Hyperthyroidism, thyroid storm

Hyperthyroidism

ความรู้พื้นฐาน Thyrotoxicosis หมายถึง การที่มี thyroid hormone มากเกินไป ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด ซึ่งมีความหมายกว้างกว่า hyperthyroidism ที่จำเพาะว่าต้องเกิดจาก thyroid gland hyperfunction เท่านั้น สาเหตุของ hyperthyroidism แบ่งเป็น Primary hyperthyroidism เช่น Graves’s disease, toxic multinodular goiter, toxic nodular goiter, thyroiditis, Hashimoto’s thyroiditis, de Quervain’s thyroiditis, radiation thyroiditis Secondary hyperthyroidism เช่น thyrotropin-secreting pituitary adenoma Nonthyroidal disease เช่น struma ovarii, teratoma, HCG (secreting hydatidiform mole) Drug induced เช่น iodine-induced thyrotoxicosis (Jod-Basedow disease), thyroid hormone ingestion) Thyroid storm เป็น acute, severe, life-threatening hypermetabolic state ของ thyrotoxicosis เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ thyroid hormone หรือ receptor sensitivity ตามหลัง precipitants ผู้ป่วยจะมี free thyroid hormone มากขึ้น โดยที่ total thyroid hormone อาจจะไม่เพิ่มขึ้นก็ได้ Precipitants ของ thyroid storm เช่น infection, trauma, surgery, MI, stroke, PE, DKA, HHS, parturition, eclampsia, drug related (ขาดยา anti-thyroid, ได้ iodine/thyroid hormone), thyroid gland palpation, radioactive iodine therapy

Thyrotoxicosis

อาการและอาการแสดง

• อ่อนเพลีย ขี้ร้อน หิวบ่อย น้ำหนักลด กระสับกระส่าย อารมณ์แปรปรวน เหนื่อย ใจสั่น ท้องเสีย ประจำเดือนมาน้อย ความต้องการทางเพศลดลง ขนร่วง ซีด ตาเหลือง
• ตรวจร่างกาย มีลักษณะ agitation, มี fine tremor, muscle wasting, hyperreflexia, lid lag, exophthalmos, opthalmoplegia, thyroid enlargement, widened PP, systolic HT, tachycardia, hyperactive bowel sound, gynecomastia, telangiectasia, anemia, pretibial myxedema, palmar erythema, onycholysis เป็นต้น

Thyroid storm

วินิจฉัยประกอบด้วย ประวัติ hyperthyroidism ร่วมกับมีความผิดปกติ ดังนี้

• Thermoregulatory: Temp เพิ่มขึ้น (> 37.7^oC) อาจมีไข้สูงได้
• CVS: มีได้ตั้งแต่ tachycardia จนถึงเป็น atrial fibrillation, CHF
• CNS: มีได้ตั้งแต่ กระสับกระส่าย สับสน จนถึง seizure
• GI-hepatic: มีได้ตั้งแต่ คลื่นไส้ จนถึง อาเจียน jaundice

สามารถใช้ Burch and Wartofsky diagnostic criteria ในการวินิจฉัย thyroid storm

Ix: FT₃, FT₄, TSH, thyroid antibody (Graves’ disease), CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, LFTs, glucose, cortisol level, H/C, CXR, ECG, thyroid US with Doppler flow (ดูขนาด, มี nodules?, vascularity), CT brain

Treatment

1. Supportive care: ABC (O₂, IVF, ECG monitoring)
• Fever: external cooling, acetaminophen (ห้ามให้ ASA)
• Dehydration: IVF + 5%Dextose ถ้ามี glucose ค่อนต่ำ
• Nutrition: glucose, MTV, thiamine, folate
• Cardiac decompensation (AF, CHF): rate control, inotropic agent, diuretics, sympatholytic
• Cholestyramine: ช่วยลด reabsorption ของ thyroid hormone จาก enterohepatic circulation
2. ยับยั้งการสร้าง thyroid hormone (เลือกให้ methimazole ยกเว้นใน 1^st trimester ให้ PTU)
• Methimazole load 40-100 mg PO then 20 mg PO q 4 h (total 120 mg/d); ถ้าให้ทาง rectal ให้ 40 mgบดผสมน้ำ; เป็น teratogenicity ใน 1^st trimester; หรือ
• PTU load 600-1,000 mg PO/PR then 200-250 mg PO q 4 h (total 1,200-1,500 mg/d); เพิ่มความเสี่ยงต่อ serious liver injury; หรือ
• Potassium perchlorate 0.5 gm/d ถ้าให้ยา 2 ตัวแรกไม่ได้; SE คือ aplastic anemia, nephrotic syndrome
3. ยับยั้งการหลั่ง thyroid hormone (ต้องรออย่างน้อย 1 ชั่วโมง หลังจากให้ methimazole หรือ PTU): "Wolff-Chaikoff" effect
• Lugol solution 8–10 drops PO q 6–8 h หรือ
• Potassium iodide (SSKI) 5 drops PO q  6 h หรือ
• Iopanoic acid (Telepaque^®) 1 gm IV q 8 h x  24 h then 500 mg BID หรือ
• Ipodate (Oragrafin^®) 0.5–3 gm/d PO (โดยเฉพาะใน thyroiditis/thyroid hormone overdose) หรือ
• Lithium carbonate 300 mg PO q 8 h (1200 mg/d) maintain serum lithium at 0.6-1 mEq/L (ตรวจ  serum lithium ทุกวัน) หรือ potassium perchlorate ถ้า allergy ต่อ iodine, agranulocytosis จาก thionamides, iodine overload–induced hyperthyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis
4. β-adrenergic receptor blockade (avoid amiodarone)
• Propranolol 1-2 mg IV then q 10-15 min หรือ 20-120 mg PO (160-320 mg/d); ระวังในรายที่มีทั้ง  tachydysrhythmia และ CHF ต้องทำทั้ง rate control และให้ inotropic agents (เช่น ให้ dobutamine); หรือ
• Esmolol 500 mcg/kg IV then 50-200 mcg/kg/min MT หรือ
• Reserpine 2.5 mg IM q 4 h, guanethidine 30-40 mg PO q 6 h ในกรณีเป็น severe asthma (ห้ามให้ β-blocker) แต่หลีกเลี่ยงใน CHF, hypotension, cardiac shock
5. ป้องกัน peripheral conversion จาก T₄ เป็น T₃
• Hydrocortisone 100 mg IV q 8 h until stable หรือ dexamethasone 2 mg IV q 6 h
6. Treat precipitating event: (infection, AMI, DKA, etc.)
7. Thyroid hormone removal ในรายที่ให้ PTU และ methimazole ไม่ได้ อาจกำจัด thyroid hormone ไปโดยตรงโดยการทำ plasmapheresis, charcoal hemoperfusion, resin hemoperfusion, plasma exchange

แนวทางการเตรียมผู้ป่วย thyrotoxicosis ก่อนการผ่าตัดฉุกเฉิน Propanolol 40-80 mg PO TID/QID หรือ esmolol 50-100 mcg/kg/min PTU 200 mg PO q 4 h หรือ methimazole 20 mg PO q 4 h (หยุดหลังผ่าตัด near-total thyroidectomy) Iopanoic acid 500 mg PO BID (หยุดหลังผ่าตัด) Hydrocortisone 100 mg PO/IV q 8 h หรือ dexamethasone 2 mg PO/IV q 6 h หรือ betamethasone 0.5 mg PO/IM/IV q 6 h (ค่อยลดยาลงใน 72 ชั่วโมง)

Ref: Tintinalli ed8th