Mental health in elderly: delirium, dementia, others

Mental health in elderly

โรคที่มีความสำคัญในผู้สูงอายุ คือ delirium, dementia และ depression ซึ่งทั้ง 3 โรคมีความเกี่ยวข้องกัน อาจพบร่วมกัน หรือเพิ่มความเสี่ยงของกันและกัน

Characteristic	Delirium	Dementia	Psychiatric Disorder
Onset	เป็นวัน	ค่อยเป็นค่อยไป	ไม่แน่นอน
การดำเนินโรคใน 24 ชั่วโมง	เปลี่ยนแปลงในรอบวัน มีอาการมากช่วงกลางคืน (sundowning)	คงที่	ไม่แน่นอน
ระดับความรู้สึกตัว (consciousness)	ลดลง หรือ วุ่นวาย (hyperalert)	ปกติ	ปกติ หรือ วอกแวก (distracted)
ความสนใจ สมาธิ (attention)	ผิดปกติ	ปกติ	อาจจะผิดปกติ
การรู้คิด (cognition)	ผิดปกติ	แย่ลง	อาจจะแย่ลงแต่พบน้อยมาก
การรับรู้วัน เวลา สถานที่ (orientation)	แย่ลง	มักจะแย่ลง	อาจจะแย่ลง
ประสาทหลอน (hallucinations)	ภาพหลอน หรือ หูแว่ว	มักจะไม่มี	อาจจะมี
ภาวะหลงผิด (delusions)	ชั่วคราว ไม่เป็นรูปแบบ (poorly organized)	มักจะไม่มี	มี
Movements	อาจมี asterixis (tremor)	มักจะไม่มี	ไม่แน่นอน

Delirium

เกณฑ์การวินิจฉัย (DSM V) ได้แก่

A.  มีความผิดปกติในการคงความสนใจหรือเปลี่ยนความสนใจ (attention) และการรับรู้ (awareness) ต่อสภาพแวดล้อม

B.  ความผิดปกติเกิดขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ (มักเป็นหลายชั่วโมงหรือไม่กี่วัน) แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงระดับความสนใจ (attention) และระดับการรับรู้ (awareness) เปลี่ยนไปจากระดับปกติ และมักจะเปลี่ยนแปลงขึ้นๆลงๆในรอบวัน

C.  มีกระบวนการเรียนรู้ (cognition) ที่แย่ลง เช่น ความจำบกพร่อง สับสนในวัน เวลา สถานที่ ภาษา ความสามารถในการเชื่อมโยงภาพที่เห็นในมิติต่างๆ (visuospatial) การรับรู้ (perception)

D.  ความผิดปกติในข้อ A และ C ไม่อธิบายได้จาก neurocognitive disorder อื่นหรือจากภาวะที่ความรู้สึกตัวลดลงอย่างมาก เช่น coma

E.  มีหลักฐานจากประวัติ ตรวจร่างกาย หรือ ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการณ์ ว่าความผิดปกติเป็นผลมาจากภาวะทางกาย ยา ยาเสพติด หรือ สารพิษ

ภาวะ delirium แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ hypoactive delirium (“quiet delirium” เฉื่อยชา ง่วงหลับ), hyperactive delirium (วุ่นวาย ไม่สงบ กระวนกระวาย อาจทะเลาะวิวาท), mixed (มีทั้ง 2 อาการเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลา)

ซักประวัติ

• ระดับสติสัมปชัญญะ ความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ ที่เปลี่ยนไปจากระดับเดิม อาการที่เปลี่ยนแปลงไปในระหว่างวัน
• หาสาเหตุกระตุ้น เช่น การเจ็บป่วย ประวัติยา (โดยเฉพาะที่มีฤทธิ์ anticholinergic) ยาเสพติด สารพิษ
• ประวัติโรคทางจิตเวชเดิม
• ความสามารถในการตัดสินใจ ผู้ป่วยสามารถให้ informed consent ได้เองหรือไม่ หรือต้องให้ผู้อื่นกระทำแทน
• วินิจฉัยแยกจาก dementia โดย delirium มีลักษณะเด่น คือ (acute change หรือ fluctuation) + inattention + ( altered LOC หรือ disorganized thinking) **confusion assessment method (CAM)

ตรวจร่างกาย

• V/S:BP, HR, O₂ saturation, temperature
• Head to Toe: Trauma? Pressure ulcer?
• Neurological exam: focal neurological deficit? Posture? Gait? Coordination? Vision?
• Mental status examination, cognitive assessment (ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment)

Precipitating cause ย่อว่า DELIRIUM Drugs Electrolyte imbalance (dehydration, Na, thyroid) Lung, liver, heart, ไต, brain Injury, pain, stress Retention (urine “cystocerebral syndrome”, stool) Infection, intoxication Unfamiliar environment, poor vision, poor hearing Medication: : ยาใหม่ เปลี่ยนขนาดยา drug interactions ยากลุ่มเสี่ยง ได้แก่ anticholinergics, anticonvulsants, antidepressants, antihistamines, barbiturates, BZDs, H2-blocker, zolpidem, opioid; alcohol

Ix: ตรวจเพื่อหาสาเหตุกระตุ้น เช่น

• แนะนำให้ตรวจ glucose POCT, CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, AST, ALT, cardiac enzyme, TFTs; UA; ECG, CXR
• ABG โดยเฉพาะใน chronic lung disease; urine/serum toxicologic studies (ถ้าสงสัย)
• LP (หลังจาก CT) ถ้าสงสัย CNS infection, new-onset seizure
• CT brain ถ้าสงสัย trauma, focal neurological deficit, impaired LOC, หรือตรวจไม่พบสาเหตุอื่นๆ

Treatment

• รักษาสาเหตุ
• ปรับสิ่งแวดล้อม เช่น แสงเพียงพอ ใส่แว่นตา ใช้หูฟัง ให้ญาติอยู่ด้วย คอย reorientation บริเวณแวดล้อมและกระบวนการดูแลรักษา ให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว ให้สามารถเข้าห้องน้ำเองได้
• เฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง เช่น cognitive impairment, sleep deprivation, immobility, visual impairment, hear impairment, dehydration
• พยายามหลีกเลี่ยงสิ่งที่อาจกระตุ้นให้เกิด delirium เช่น การผูกมัด การขาดสารอาหาร การใส่ bladder catheter การให้ยาใหม่ > 3 ชนิด
• Agitation (ดูเรื่อง acute agitation): เริ่มจากการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยก่อน เช่น ให้เข้าห้องน้ำ อนุญาตให้กินได้ ให้ญาติอยู่ด้วย หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น  ถ้ายังไม่สำเร็จอาจให้ atypical antipsychotic หรือ short-acting BZD glucuronidated agent ได้แก่ lorazepam, oxazepam, temazepam

Dementia

เกณฑ์การวินิจฉัย mild neurocognitive disorder (DSM V)

• มีหลักฐานของการเสื่อมถอยของปริชานปัญญา (cognitive) ที่ไม่รุนแรง จากระดับเดิม > 1 พิสัย (domain) เช่น การใส่ใจในงานที่ซับซ้อน (complex attention) การบริหารจัดการ (executive function) การเรียนรู้และความจำ (learning, memory) ภาษา (language) การรับรู้การเคลื่อนไหว (perceptual motor) การเรียนรู้ทางสังคม (social cognition)
• ความบกพร่องของปริชานปัญญาไม่ได้เกิดจากภาวะเพ้อ (delirium) และไม่สามารถอธิบายได้จาก mental disorder อื่นๆ

ภาวะสมองเสื่อม จะมีการเสื่อมของการทำงานของสมองในด้านต่างๆ เริ่มจากด้านความจำ (Cognitive impairment)  ด้านพฤติกรรม (behavioral change) เสียการงานที่ยากและซับซ้อนก่อนแล้วค่อยๆเสียการงานที่ง่ายกว่า แล้วค่อยๆเสียการช่วยเหลือตนเองลงเรื่อยๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• อาการและอาการแสดง (ความจำ พฤติกรรม การเดิน การกลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะ ชัก ปวดศีรษะ อาการทางระบบประสาทอื่นๆ) onset/duration/course ของโรค ประวัติยา ประวัติครอบครัว เป็นต้น
• Degenerative dementia อาการจะแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ early (ความจำเสีย ลืมสิ่งของ), middle (เป็นมากขึ้น + อ่านหนังสือไม่ได้ การเข้าสังคมลดลง หลงทาง), late (เสียการรับรู้วัน เวลา สถานที่ เสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน บุคลิกภาพเปลี่ยน)
• R/O Pseudodementia ได้แก่ delirium, depression, anxiety, insomnia, drugs
• ประเมินด้าน cognition (orientation, attention, memory, praxis, language, executive function) โดยการตรวจ MMSE และประเมิน ADL
• หา reversible/secondary dementia เช่น vitamin B12 deficiency (กินมังสวิรัติ > 3mo), hypothyroidism, chronic liver disease, ESRD, hemodialysis, brain tumor, stroke, NPH, CNS infection (TB, syphilis, cysticercosis, CJD) เป็นต้น
• อาจมีโรคที่กระตุ้นให้ cognitive function แย่ลงเฉียบพลัน หาสาเหตุเช่นเดียวกับ delirium

Diagnosis เมื่อให้การวินิจฉัยว่า neurodegenerative disease แล้ว ก็ดูว่าเข้ากับ syndrome ใด (AD, VaD, FTD, PDD, DLB, CBD) ได้แก่

• Alzheimer’s disease อาการค่อยๆเป็นในเวลาหลายเดือน-หลายปี มีการสูญเสียความจำ หรืออาการเด่นที่เสีย cognition บางอย่าง ได้แก่ language, visuospatial หรือ executive function แต่ต้องเสีย cognition อย่างอื่นร่วมด้วย
• Frontotemporal dementia อายุน้อย 40-65 ปี อาการค่อยเป็นค่อยไป มีปัญหาทางด้านบุคลิกภาพ พฤติกรรม ไม่สนใจในความผิดปกติที่เกิดขึ้น ขาดความเห็นอกเห็นใจ ขาดความยับยั้งชั่งใจ มีความผิดปกติด้านภาษา
• Dementia with Lewy bodies มี fluctuating ของ attention และ concentration เห็นภาพหลอน (visual hallucination) และมีการเคลื่อนไหวแบบ parkinsonism ร่วมกับมีปัญหาด้านความจำภายใน 1 ปี
• Vascular dementia มีภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังเป็น stroke และมี cognition แย่ลงทันทีหรือมีอาการขึ้นๆลงๆหรือมีอาการแย่ลงแบบเป็นขั้นบันได ตรวจพบ focal neurological deficit,
• อื่นๆ เช่น Parkinson's disease (Increased motor tone, rigidity, movement disorder), Huntington’s disease (family Hx), NPH (urinary incontinence, gait disturbance)

Investigations

• CBC with peripheral blood smear
• BUN, Cr, electrolytes, Ca, glucose, LFTs, FT4/TSH, vitamin B12, folate, lipid profile; ในรายที่สงสัยอาจตรวจ VDRL/RPR, HIV
• การตรวจเฉพาะเพื่อแยกประเภทของ dementia และวินิจฉัยแยกโรคโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่ MRI brain (dementia protocol), PET/SPECT, CSF, EEG

Tx: รักษาโรคที่กระตุ้นให้อาการแย่ลง การรักษาต่อเนื่องอยู่นอกขอบเขตเวลาที่แพทย์ห้องฉุกเฉินจะกระทำได้ ได้แก่ การทำ cognitive training และการให้ยาในกลุ่ม acetylcholinesterase inhibitor (Aricept, Exelon, Reminyl Ebixa) เป็นต้น

Mental health disorders ในผู้สูงอายุ

• Depression, suicide (ดูเรื่อง depression, suicide): อาการที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ คือ เบื่ออาหาร ไม่มีความต้องการทางเพศ มักจะมีพฤติกรรมขี้โมโห หรือ แยกตัว มากกว่าจะดูเศร้า อาจมาด้วยอาการทาง somatic หรือ cognitive และพบภาวะ anxiety ร่วมด้วยได้บ่อย เมื่อพบภาวะ depression ต้องค้นหาความเสี่ยงต่อ suicide ด้วยเสมอ
• Substance abuse (ดูเรื่อง substance abuse): พบได้บ่อย (ยุค baby-boomer) ส่วนใหญ่คือ alcoholic abuse และ prescription medications ซึ่ง alcoholic abuse ทำให้เกิดปัญหาตามมาหลายอย่าง เช่น falls, confusion, malnutrition
• Bipolar disorder (ดูเรื่อง bipolar disorder): พบได้น้อย เพราะฉะนั้น ถ้าผู้สูงอายุมีอาการของ bipolar ต้องหาสาเหตุอื่นๆก่อน ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง; การรักษา bipolar ด้วย lithium พบว่าในผู้สูงอายุต้องการ serum level ที่ต่ำกว่า และสามารถเกิด neurotoxicity ได้แม้ว่าจะอยู่ในระดับ therapeutic level โดย SE ที่พบบ่อย เช่น tremor, muscle twitches, GI symptoms, sedation และมียาหลายชนิดที่มี drug-drug interaction กับ lithium ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ toxicity เช่น thiazide, NSAIDs, ACEI
• Psychosis (ดูเรื่อง psychoses): อาจเป็นอาการของ schizophrenia, dementia หรือ delirium ได้ พบ late-onset (> 40 ปี) หรือ very late-onset (> 60 ปี) schizophrenia ได้น้อยมาก มักจะไม่มี negative symptoms แต่เสี่ยงต่อ tardive dyskinesia และมีหลักฐานของ neurodegenerative disease; schizophrenia ในผู้สูงอายุจะมาด้วยอาการที่ซับซ้อนกว่า (psychiatric, medical, social realm) ที่พบบ่อยคือ การไม่มาติดตามการรักษา พบความเสี่ยงต่อ CAD สูงขึ้น เพราะมีความเสี่ยงคือ smoking, DM, HT, obesity (sedentary lifestyle, poor diet); การให้ยา atypical antipsychotic จะทำให้น้ำหนักเพิ่ม เสี่ยงต่อ metabolic syndrome; ส่วน typical antipsychotic จะเสี่ยงต่อ tardive dyskinesia เพิ่มขึ้น
• Eating disorders (ดูเรื่อง eating disorder): พบผู้หญิงอายุ > 50 ปี ที่มีปัญหา eating disorders ได้บ่อย มักจะมีอาการ binge eating หรือ purging without binge eating (?anorexia nervosa) มักพบว่าสัมพันธ์กับการมี major depression อาจมี stressful events นำมาก่อนที่จะมี eating disorder

Ref: Tintinalli ed8th