Conversion disorder

Conversion disorder (functional neurological symptom disorder)

• เป็นโรคในกลุ่ม somatic symptom and related disorder โดยมีอาการผิดปกติของการทำงานหรือการรับความรู้สึกของร่างกายส่วนที่อยู่ภายใต้การควบคุมของจิตใจ (voluntary motor or sensory function) และอาการที่ปรากฏไม่เข้ากับอาการทางระบบประสาทหรือโรคทางกายอื่น

กลุ่ม somatic symptom and related disorder อื่นๆ ได้แก่ somatic symptom disorder (ครุ่นคิดตลอดเวลาเกี่ยวกับอาการทางกายของตน > 6 เดือน แม้ว่าตอนนี้อาจจะไม่มีอาการดังกล่าวแล้ว), illness anxiety disorder (หมกมุ่น กังวลว่าจะเป็นโรคร้ายแรง > 6 เดือน), conversion disorder (functional neurological symptom disorder), psychological factors affecting other medical conditions (มีปัจจัยทางจิตหรือพฤติกรรมที่ส่งผลเสียต่อโรคทางกาย เช่น ไม่กินยา), factitious disorder (แกล้งทำ), other specified somatic symptom and related disorder, unspecified somatic symptom and related disorder

อาการนำแบบต่างๆ

• Motor symptoms เช่น weakness/paralysis, abnormal movements (เช่น tremor, dystonic movements), gait abnormalities, abnormal limb posturing
• Sensory symptoms เช่น altered/reduced/absent skin sensation, vision, hearing
• Abnormal generalized limb shaking with LOC; unresponsive คล้าย syncope, coma; reduced/absent speech volume (dysphonia, aphonia), altered articulation (dysarthria), sensation of a lump in the throat (globus), diplopia

การวินิจฉัย

• ต้องมีหลักฐานอย่างชัดเจนว่าไม่ได้เกิดจากโรคทางระบบประสาท
• วิธีการหนึ่งที่ช่วยในการวินิจฉัย คือ การแสดงให้เห็นว่าอาการที่ปรากฏไม่สอดคล้องกับที่ตรวจร่างกายได้ (internal consistency)
• ลักษณะที่ช่วยสนับสนุนโรคนี้ ได้แก่ ประวัติอาการทางกายคล้ายๆเดิมซ้ำๆ, เวลาที่เริ่มเป็นสัมพันธ์กับ stress หรือ trauma (ทั้ง physiologic และ psychologic), สัมพันธ์กับ dissociative symptoms (depersonalization, derealization, dissociative amnesia) โดยเฉพาะเมื่อเป็นมาพร้อมๆกัน
• ลักษณะที่ไม่นำมาพิจารณาในการวินิจฉัย ได้แก่ ผู้ป่วยจงใจหรือไม่จงใจ (ถ้าจงใจอย่างเห็นได้ชัด เป็น factitious disorder หรือ malingering), มี secondary gain หรือไม่, la belle indifference หรือ การไม่ค่อยใส่ใจต่ออาการของตนเท่าที่ควร (พบได้ใน conversion แต่ไม่จำเพาะ)

เทคนิคการตรวจ

Acute stroke: ไม่มี cranial nerve involvement, เป็น nonanatomical distribution (เช่น midline sensory loss)

Functional gait disorder: ตรวจ motor, sensory, cerebellar functions ปกติ อาจเดินแปลกๆเช่นเดินเหมือนกำลังทรงตัวบนเชือกที่เล่นกายกรรม เดินเหมือนจะล้มแต่ไม่ล้ม

astasia-basia เดินเหมือนจะล้มแต่ไม่ล้ม; Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional signs and symptoms in neurology: assessment and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(Suppl. 1):i2-i12.

Sensation
Yes–no test	ให้ผู้ป่วยหลับตา ถ้าจับให้บอกว่า “รู้สึก” หรือ “ไม่รู้สึก” ถ้าตอบว่า “ไม่รู้สึก” อาจแสดงว่าเป็น conversion disorder (ปกติถ้า “ไม่รู้สึก” ตอนจับต้องไม่รู้ว่าจับอยู่)
Bowlus and Currier test	ให้ผู้ป่วยเหยียดแขนไขว้กัน เอานิ้วโป้งชี้ลงล่าง มือทั้ง 2 ข้างกำไว้ด้วยกัน (นิ้วจะสลับกัน) แล้วบิดมือที่กำหมุนเข้าหาหน้าอก แล้วตรวจ sensation ในแต่ละนิ้ว ผู้ป่วย conversion จะสับสนและตอบสนองผิด
Strength test	ให้ผู้ป่วยหลับตา บอกว่าตรวจกำลังของนิ้ว โดยให้ขยับนิ้วที่กำลังจับอยู่ ถ้าไม่มีความรู้สึกจริงผู้ป่วยต้องไม่รู้ว่าจับอยู่
Motor
Drop test	ในคนที่เป็น conversion ถ้ายกนิ้วโป้งขึ้น แขนด้านที่มีอาการจะตกลงช้าลง หรือ ตกลงเร็วมากกว่าปกติเปรียบเทียบกับแขนอีกข้าง; หรือปล่อยแขนให้ตกตรงใบหน้า แขนจะไม่โดนหน้า
Thigh adductor test	คนตรวจเอามือ 2 ข้างดันต้นขาด้านใน 2 ข้างไว้ บอกให้ผู้ป่วยดึงขาข้างดีเข้าหาตัวต้านกับแรงผู้ตรวจ ใน pseudoparalysis ขาข้างที่ขยับไม่ได้จะดึงเข้าตรงกลาง
Hoover test	คนตรวจเอามือรองใต้สะโพกหรือส้นเท้าของขาข้างที่ขยับไม่ได้ บอกให้ผู้ป่วยยกขาข้างดีขึ้น ถ้าเป็น pseudoparalysis จะมีแรงกดลงของขาข้างที่ขยับไม่ได้ หรือทำกลับกันให้ผู้ป่วยพยายามยกขาข้างที่ขยับไม่ได้ ถ้าผู้ป่วยพยายามจริงจะมีแรงกดลงของขาข้างที่ดี
Sternocleidomastoid test	กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid เมื่อหดตัวจะหันหน้าไปด้านตรงข้าม ผู้ป่วย conversion จะไม่สามารถหันหน้าไปด้านที่อ่อนแรงได้
Tiptoe walk	ในรายที่ทำ ankle plantar flexion บนเตียงไม่ได้ แต่กลับเดินด้วยปลายเท้าได้
Tremor entrainment test	ในรายที่มี tremor ของมือข้างหนึ่ง ถ้าคนตรวจบอกให้ผู้ป่วยเลียบแบบ rhythmical movement ของคนตรวจด้วยมืออีกข้าง มือข้างที่มี tremor จะหยุดทำหรือเปลี่ยนมาทำแบบมือข้างปกติที่กำลังเลียนแบบผู้ตรวจ
Blindness
Opticokinetic drum	ตรวจ OKD โดยมองแถบสีขาวสลับดำเคลื่อนที่ไปด้านข้าง ถ้ามองเห็นปกติจะเกิด nystagmus (มี application เช่น eyeworkout101)

Pseudoseizure: มีอาการชักเกิดขึ้นตอบสนองต่ออารมณ์ที่ไม่ดีหรือเกิดขึ้นเฉพาะเวลามีคนอยู่ด้วย ชักลักษณะแปลกประหลาด เช่น สะบัดหัวไปมา แกว่งสะโพกไปมาเป็นจังหวะ กระตุกแขน 2 ข้างสลับกัน มักไม่พบการบาดเจ็บหรือปัสสาวะ/อุจจาระราด มักไม่มี postictal phase และหยุดได้ตามสั่ง ลักษณะที่อาจช่วยบอกได้ เช่น

• Closed eye with resistance
• Corneal reflex ปกติ
• ไม่มี abdominal contraction

Pain
Gray test	ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง ถ้าเป็นจาก psychological factors ผู้ป่วยจะปิดตาระหว่างคลำหน้าท้อง ในสาเหตุจาก organic ผู้ป่วยมักจะลืมตามองดูมือคนตรวจว่าจะทำให้เจ็บหรือไม่
Coma
Corneal reflex	Corneal reflexes จะปกติใน conversion
Bell phenomenon	เมื่อเปิดเปลือกตาขึ้น ใน conversion ตาดำจะเคลื่อนที่ขึ้นบน ส่วนใน coma จะอยู่  neutral position
Lid closing	ใน coma เมื่อเปิดตาแล้วปล่อย เปลือกตาจะปิดเร็วช่วงแรกแล้วค่อยๆปิดช้าลง ส่วนใน conversion จะเปิดตาค้างไว้ หรือ ปิดทันที หรือ เปลือกตาจะสั่นระริก (flutter)

Ref: Tintinalli ed8th