Tetanus

Tetanus

เกิดจากเชื้อ Clostridium tetani เป็น nonencepsulated anaerobic gram-positive rod ในรูปของ spore พบอยู่ในดินและในอุจจาระสัตว์ เมื่อเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ tissue O₂ tension ลดลง จะเจริญเป็น toxin-producing form สร้าง toxin 2 ชนิดคือ tetanolysin ช่วยให้ bacteria population เพิ่มขึ้น และ tetanospasmin จะไปยับยั้ง neurotransmitters (glycine, GABA) ที่ presynaptic nerve terminal ทำให้สูญเสีย inhibitory control (ของ muscle) และส่งผลต่อ preganglionic sympathetic neurons ทำให้เกิด sympathetic overactivity

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประวัติ contaminated wound (10% ไม่มีแผลมาก่อน), หรืออาจเกิดหลัง surgical procedures, otitis media, abortion, IVDU; มี incubation period ตั้งแต่ < 24 ชั่วโมง ถึง > 1 เดือน
• Generalized tetanus เริ่มจาก pain, stiffness ของ masseter muscles (lockjaw) เมื่อเป็นมากขึ้นจะมีอาการลามลงล่างมาที่ neck, trunk, extremities และจาก muscle stiffness จะกลายเป็น muscle rigidity ทำให้เกิดลักษณะอาการต่างๆ ได้แก่ trismus, risus sardonicus (sarcodic smile), reflex convulsive spasms + tonic muscle contracture (dysphagia, opisthotonos, arm flexion, clench fists, lower limb extension) อาการ spasm จะเป็นอยู่ 3-4 สัปดาห์ แล้วค่อยๆดีขึ้น อาจใช้เวลาหลายเดือน; ความแตกต่างระหว่าง tetanus กับโรคอื่นๆที่อาการคล้ายกัน คือ tetanus จะมี mental status ปกติ
• Hypersympathetic state จะเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ 2 ได้แก่ tachycardia, labile HT, profuse sweating, hyperpyrexia, มี urinary excretion ของ catecholamine เพิ่มขึ้น
• Neonatal tetanus พบในทารกที่ไม่ได้ตัดสายสะดือแบบปราศจากเชื้อ จะมีอาการในสัปดาห์ที่ 2 มีอาการอ่อนแรง กระสับกระส่าย ดูดนมไม่ได้
• Cephalic tetanus พบหลังการบาดเจ็บศีรษะ หรือ otitis media มาด้วย CN dysfunctions (CN VII พบบ่อยที่สุด)
• Local tetanus มีอาการ rigidity เฉพาะในกล้ามเนื้อที่อยู่ proximal ต่อที่บาดเจ็บ เป็นได้นานหลายสัปดาห์-หลายเดือน อาจกลายเป็น generalized tetanus ได้

DDX: strychnine poisoning (คล้ายที่สุด), dystonic reaction, hypocalcemia tetanus, malignant neuroleptic syndrome, serotonin syndrome, stiff man syndrome, peritonsillar abscess, meningeal irritation (meningitis, SAH), rabies, TMJ disease

Tx:

• Admit ICU, ลด environment stimuli (ป้องกัน reflex convulsive spasms)
• Airway control: intubation + NMB (succinylcholine, vecuronium)
• Tetanus immunoglobulin 3,000-6,000 units IM (ต่างจาก post-exposure prophylaxis dose 250 units [4 untis/kg] IM) แบ่งฉีดรอบแผล และควรให้ก่อนทำ wound debridement; tetanus toxoid (ให้คนละด้านกับ TIG) full course
• Wound debridement
• Metronidazole 500 mg IV q 6 h (ห้ามให้ penicillin เพราะเพิ่มฤทธิ์ของ tetanospasmin)
• Midazolam IV ในการรักษา muscle spasm (การให้ diazepam หรือ lorazepam ใน dose สูงๆจะทำให้เกิด metabolic acidosis จาก propylene glycol)
• Autonomic dysfunction: magnesium sulfate 40 mg/kg IV loading then 2 gm/h (1.5 gm/h ถ้า < 45 kg) (keep serum Mg 2-4 mmol/L) หรือ labetalol IV 0.25-1 mg/min; morphine IV 0.5-1 mg/kg/h; clonidine 300 mcg q 8 h NG

Immunization: ดูเรื่อง wound management

Ref: Tintinalli ed8th