Ear disorders

Ear disorders

Otalgia

• Primary otalgia (auricular หรือ periauricular disease) ได้แก่ trauma (+ FB, cerumen impaction), tumors (+ cholesteatoma), infection, nerve (trigeminal neuralgia, Ramsay Hunt syndrome, great auricular neuralgia)
• Referred pain (มี sensory innervation ร่วมกัน ผ่าน CN V, VII, IX, X, cervical plexus) ได้แก่ หู (Eustachian tube dysfunction), กราม (TM joint), ฟัน (caries, abscess, malocclusion, bruxism), จมูก (sinusitis, septum deviation), ปาก (tonsillitis, abscess, tumor), คอ (FB, thyroid, tumor) 

Tinnitus

• Objective tinnitus (คนตรวจอาจได้ยินด้วย) ได้แก่ vascular (AVM, bruits), mechanical (enlarged Eustachian tube, palatal myoclonus, stapedial muscle spasm)
• Subjective tinnitus พบบ่อยกว่า ส่วนใหญ่อายุ 40-70 ปี เชื่อว่าเกิดจากการเสียหายของ cochlear hair cells และมียาที่สัมพันธ์กับภาวะนี้ (และอาจทำให้เกิด hearing loss) เช่น loop diuretic, salicylates, NSAIDs, ATB (AG, erythromycin, vancomycin), CMT, topical agents; Tx: refer ENT, antidepressants

Sudden hearing loss (เกิดภายใน 3 วัน)

ตรวจแยก conductive และ sensorineural hearing loss ออกจากกันโดยตรวจ Weber test (วาง tuning fork กลางหน้าผาก ข้างที่ได้ยินมากกว่าแสดงว่า conductive loss ด้านนั้น หรือ sensorineural loss ด้านตรงข้าม) และ Rinne test (วาง tuning fork ที่ mastoid bone เมื่อรู้สึกหยุดสั่นให้มาไว้หน้าหู ปกติจะได้ยินต่อ ถ้าไม่ได้ยินแสดงว่ามี  conductive loss)

• Conductive hearing loss (external ear, TM, ossicles) มีโอกาสเป็น reversible cause สูง เช่น otitis media, serous otitis, cerumen impaction
• Sensorineural hearing loss (cochlea, auditory nerve, central auditory processing) สาเหตุ เช่น idiopathic (70%), trauma, tumor, infection ,otologic (Meniere’s disease [+ tinnitus, vertigo], drug [ดู tinnitus]), vascular (CVA, neurovascular, ICH); ในรายที่ severe loss และมี vertigo ร่วมด้วย มักจะพยากรณ์โรคไม่ดี

Tx: ในรายที่ตรวจร่างกายไม่พบสาเหตุ ให้ consult ENT; idiopathic cause ให้ prednisolone 60 mg PO OD x 7-14 วัน + F/U ภายใน 2 สัปดาห์

Acute diffuse otitis externa

Tx:

• ล้างหู (เฉพาะ TM intact) ใช้ hydrogen peroxide (3% ผสมน้ำอุ่นเท่าตัว) หรือ saline irrigation หรือ gentle suction
• Topical agents ได้แก่ 0.3% ofloxacin, 0.3% ciprofloxacin + 0.1%dexamethasone, 2% acetic acid (เฉพาะ TM intact); หยอดทิ้งไว้ 3 นาที ถ้า ear canal บวมมาก ให้ใส่ commercial ear wick
• PO ATB เฉพาะในรายที่มีไข้ หรือมี periauricular extension (malignant otitis externa)
• แนะนำไม่ให้น้ำเข้าหู เช่น ใส่ ear plug ว่ายน้ำ ใช้เครื่องเป่าผมเป่า ear canal ให้แห้ง ไม่ใช้ไม้พันสำลีแคะหู
• ในรายที่เป็น otomycosis ใช้ 1% clotrimazole solution หรือ fluconazole 200 mg PO single dose then 100 mg OD x 3-5 วัน; ในรายที่เป็น Aspergillus ใช้ voriconazole 4 mg/kg PO BID

Malignant otitis externa

• คือ การที่ infection ลามออกไปนอก ear canal เช่น pinna, soft tissue, skull base (skull-based osteomyelitis)
• สงสัยในรายที่ได้ topical treatment แต่ยังมี persistent otitis externa 2-3 สัปดาห์ มาด้วย otalgia, external auditory canal edema with otorrhea, อาจมี granulation tissue
• ตรวจดู extension ได้แก่ pinna, parotid, TMJ, masseter muscle (trismus), cranial nerve (มักเริ่มจาก CN VII แล้วกระจายไป CN IX, X, XI), อาจมี lateral/sigmoid sinus thrombosis และ meningitis ได้

Ix: head CT, MRI

Tx:

• IV ATB ในเด็กให้ imipenem; ผู้ใหญ่ให้ aminoglycoside + antipseudomonal penicillin (Tazocin) หรือ cephalosporin (cefepime) หรือ quinolone (ciprofloxacin); ถ้าเป็น fungal infection ให้ voriconazole 6 mg/kg q 12 h
• ใน early infection อาจให้ PO quinolones

Otitis media ดูเรื่อง Pediatric: ear emergencies

• Acute OM จะสัมพันธ์กับ infection; ส่วน OM with effusion ในผู้ใหญ่จะสัมพันธ์กับ acute/chronic sinusitis, smoking-induced nasopharyngeal lymphoid hyperplasia, adult-onset adenoidal hypertrophy, head-neck tumor (nasopharyngeal carcinomas), GRED
• Acute OM มาด้วยอาการ URI นำมาก่อน แล้วตามด้วย otalgia, +/- fever, otorrhea, hearing loss; ตรวจพบ TM retracted หรือ bulging, TM inflammation หรือเห็นเป็น middle-ear fluid สีขาว เหลือง; pneumatic otoscopy เห็น TM impaired mobility; ตรวจ CN VII เสมอ เพราะอยู่ใกล้กับ middle ear
• OM with effusion อาจมาด้วย ear discomfort, fullness หรือ decrease hearing; ตรวจพบ middle-ear effusion โดยไม่ค่อยมี inflammation; อาจตรวจพบโรคร่วม เช่น sinusitis, enlarged adenoid (หลัง uvula), อาการของ reflux

Tx:

• Amoxicillin (> 40 kg) 875-1000 mg PO q 12 h x 7-10 วัน (หรือ augmentin, cefdinir, cefpodoxime); ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลัง 72 ชั่วโมง พิจารณาเปลี่ยนเป็น augmentin, levofloxacin, moxifloxacin
• Pain control: paracetamol, NSAIDs, nacrotics; อาจให้ antipyrine/benzocaine otic ear drop
• OM with effusion ให้ PO ATB x 3 สัปดาห์ +/- prednisolone และรักษา GERD ถ้ามีอาการร่วมด้วย; F/U ติดตามอาการ เพราะในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจมี occult tumor
• Consult ENT ในรายที่มี complication หรือ sepsis

Complications

• Intratemporal complication เช่น TM perforation มักหายใน 1 สัปดาห์; acute serous labyrinthitis, CN VII palsy
• Acute mastoiditis เชื้อกระจายผ่านไปทาง aditus ad antrum มีอาการ postauricular erythema, swelling, tender, pinna protrusion; Ix: head CT with contrast; Tx: IV ATB (ceftriaxone, levofloxacin; ถ้า recurrent ให้ tazocin, vancomycin), tympanocentesis, myringotomy
• Cholesteatoma: มักจะ infected อาจมี intracranial extension; Tx: consult ENT
• Intracranial complications มักพบใน chronic OM ได้แก่ meningitis, brain abscess
• Lateral sinus thrombosis กระจายต่อจาก mastoid เกิดจาก reactive thrombophlebitis มีอาการ headache,  papilledema, CN VI palsy, vertigo; Ix: angiography with venous phase, MRI; Tx: IV ceftriaxone + metronidazle

Bullous myringitis

• มี bulla formation ที่ TM และ deep external auditory canal เป็น severe manifestation ของ typical organisms ของ OM
• มีอาการ severe otalgia, อาจมี otorrhea ชั่วครู่ (ruptured bullae); Tx: เหมือน acute OM

Ear hematoma

Tx:

• ทำ local anesthesia
• Semicircular incision เพื่อ drain hematoma ในแนวของ inner curvature ของ helix หรือ anthelix (มีผลการ cosmetic น้อย); suction หรือ curettage hematoma แล้ว suture
• Compressive dressing อาจวาง dental roll ที่ทา ATB ointment ตรงตำแหน่ง resutured site แล้วเย็บ through-and-through suture ไว้กับ dental roll อีกด้านหนึ่ง นัด F/U 24 ชั่วโมง

Ear foreign bodies

Tx:

• ถ้าเป็นสิ่งมีชีวิต ใช้ 2% lidocaine solution หรือ viscous lidocaine (ได้ทั้ง paralyzed และ topical anesthesia)
• Remove FB อาจใช้ cerumen loops/scoops, right-angle hook, alligator forceps
• Small particle เช่น sand, cerumen อาจ irrigation ด้วย room-temperature water; ห้ามทำกับ organic matter
• Topical ATB ในรายที่มี serious cutaneous damage หรือเป็น organic material หรือมี local inflammation

Cerumen impaction

Tx:

• อาจใช้ cerumen loop/scoops หรือหยอดด้วย half-strength hydrogen peroxide, sodium bicarbonate, mineral oil หรือผลิตภัณฑ์อื่นๆ ทิ้งไว้ 30 นาที เพื่อให้ cerumen นิ่มลง
• Irrigation ใช้ body-temperature irrigant และ 18-gauge IV catheter (หรือ butterfly infusion catheter) + syringe (20 mL) ใส่เข้าไปใน external third ฉีดไปทาง superior portion ของ ear canal (ฉีดไปที่ wall ไม่ฉีดไปที่ TM)

Complication เช่น perforation จะมีอาการ sudden hearing loss, severe otalgia หรือ vertigo ให้ analgesia และ F/U ENT ใน 1-2 สัปดาห์ ไม่ต้องให้ ATB prophylaxis; ในรายที่สงสัย ossicular injury ให้ emergency consult ENT

Tympanic membrane perforation

• เกิดได้จาก middle ear infection หรือ trauma (barotrauma, blunt/penetrating/acoustic trauma); มีอาการ otalgia, hearing loss, อาจมี transient vertigo/tinnitus

Tx:

• ส่วนใหญ่หายเอง; นัด F/U ENT ตรวจ audiogram; ป้องกันไม่ให้น้ำเข้าหู ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
• Perforations ที่ posterosuperior quadrant หรือ penetrating trauma มีโอกาสเกิด ossicular chain damage ให้ F/U ENT ภายใน 24 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th