Face, Jaw emergencies

Face, Jaw emergencies

Facial lesions

• Cellulitis, erysipelas, impetigo: ดูเรื่อง soft tissue infections และ pediatric rash; Tx PO ATB ได้แก่ dicloxacillin, cephalexin, amoxicillin-clavulanate x 7-14 วัน; ในรายที่สงสัย MRSA (50% ของ bullous erysipelas) ให้ trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, doxycycline
• DDx
• Infection: viral exanthema, parotitis, NF, cutaneous anthrax (black eschar), herpes zoster, malignant otitis externa
• Trauma: soft tissue contusion, burn
• Inflammatory: insect envenomation (แดง บวมเยอะ), apical abscess with secondary buccal swelling (ดู gingiva), contact dermatitis (MP, itchy rash)
• Immunologic: SLE, angioneurotic edema, vancomycin flushing reaction

Salivary gland infections

• Viral parotitis (mumps): พบบ่อยในเด็กอายุ < 15 ปี ติดต่อทาง airborne droplet จะ incubate ใน upper respiratory tract 2-3 สัปดาห์ แล้วกระจายไป systemic อาจมีอาการไข้ ไม่สบาย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ เบื่ออาหาร 3-5 วัน (viremia); มี unilateral > bilateral swelling, painful parotid gland; Tx: รักษาตามอาการ หายใน 1-5 วัน แต่จะแพร่เชื้ออยู่ 9 วันนับจากที่เริ่มมี parotid swelling; complications ได้แก่ unilateral orchitis (มักอายุ > 8 ปี พบ 20-30%), oophorotis (5%), อื่นๆ เช่น mastitis, pancreatitis, aseptic meningitis, sensorineural hearing loss, myocarditis, polyarthritis, hemolytic anemia, thrombocytopenia
• DDx
• Infections: buccal cellulitis, suppurative parotitis (pus จาก Stensen’s duct), masseter space abscess (trismus, postero-inferior facial swelling), tuberculosis (chronic crusting plaques)
• Immunologic: Sjogren’s syndrome (ผิว ปาก ตาแห้ง), SLE, sarcoidosis
• อื่นๆ: tumor, sialolithiasis, nutrition disorders, toxic exposures, DM, phenothiazines, pregnancy, obesity

Suppurative parotitis

• มักเกิดในคนที่ salivary flow ไม่ดีหรือน้อยลง เช่น dehydration, sialolithiasis, tumors, strictures, medication (diuretics, antihistamines, TCA, phenothiazine, β-blockers, barbiturates), HIV, Sjogren’s syndrome
• มีอาการแดง ปวดอย่างรวดเร็ว มี pus ไหลออกจาก Stensen’s duct มักมีไข้ และ trismus
• Ix: pus C/S; CT/US ในรายที่สงสัย abscess
• Tx:  hydration, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว); PO ATB (amoxicillin-clavulanate, clindamycin, cephalexin + metronidazole) x 10-14 วัน; หรือ IV ATB (ampicillin-sulbactam, vancomycin + metronidazole) ในรายที่มี trismus, systemic illness, immunocompromised; ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง ทำ surgical drainage

Sialolithiasis

• มักเกิดอาการในผู้ชายอายุ 30-60 ปี ส่วนใหญ่ที่ submandibular gland
• มีอาการปวด บวม (คล้าย parotitis) ปกติจะเป็นข้างเดียว ปวดแบบ colicky และถูกกระตุ้นด้วยอาหาร อาจคลำพบ stone ภายใน duct
• Ix: intra-oral film, bedside US; thin-cut CT ในกรณีที่สงสัย abscess
• Tx: analgesics, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว), ถ้าคลำได้ stone อาจรีดออกมา, ATB ถ้ามี concurrent infection

Masticator space infection

• ประกอบด้วย 4 potential space ได้แก่ submasseteric, superficial temporal, deep temporal, pterygomandibular space โดยแต่ละอันจะเชื่อมต่อกัน เชื้ออาจเข้ามาจาก dental infections, trauma, surgery หรือ injections
• มีอาการหน้าปวด บวม แดง และ trismus; submasseteric space จะบวมที่ posterior-inferior + mild-moderate trismus; temporal space จะบวมที่ temporalis muscle + trismus; pterygomandibular space จะไม่บวม แต่มี trismus; อาการอื่นๆ เช่น ไข้ ไม่สบาย ขาดน้ำ กลืนลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน
• DDx: ดูเรื่อง salivary gland infections
• Ix: US (ดู abscess, lymphadenitis, internal jugular thrombosis); CT (ดู extension ของ abscess); MRI (ถ้าสงสัย infection ที่ skull base)
• Tx: ABC, IV ATB ทันที (clindamycin, ampicillin-sulbactam, cefoxitin, penicillin + metronidazole) x 10-14 วัน, consult ENT

TMJ disorders

• TMJ dysfunction มักมาด้วยอาการ ปวดที่ TMJ เวลาเคี้ยว ปวดที่ muscles of mastication (อาจปวดที่ temporalis, sternocleidomastoid, splenius capitis, trapezius); ตรวจคลำดู tender area, ดู ROM
• DDx: mandible fracture/dislocation, odontogenic pain (abscess, caries, trauma), otogenic pain (otitis media, otitis externa, FB), temporal arteritis
• Tx: NSAIDs, soft food diet, consult dentist/maxillofacial surgeon

Trigeminal neuralgia (tic douleureux)

• มาด้วยอาการปวดตาม CN V distribution เป็นแบบ severe unilateral pain ทันทีทันใด ไม่กี่วินาที ระหว่างนั้นจะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
• แบ่งออกเป็น classic trigeminal neuralgia (idiopathic หรือ microvascular compression) และ secondary/symptomatic trigeminal neuralgia (tumor, multiple sclerosis, structural abnormality)
• Tx: CBZ 100 mg PO BID titrate, นัด F/U neurologist

Bell’s palsy

• มาด้วย unilateral upper และ lower facial paralysis, posterior auricular pain, decrease tearing, hyperacusis (ไวต่อเสียงมากกว่าปกติ), otalgia มีอาการทันทีทันใด เป็นมากสุดที่ 48 ชั่วโมง
• DDx: stroke, Ramsay Hunt syndrome (cranial herpes zoster), Guillain-Barre syndrome (finger dysesthesia, proximal muscle weakness (leg), facial droop, diplopia, dysarthria, dysphagia, ophthalmoplegia, pupillary disturbance)
• Tx: prednisolone 1 mg/kg (up to 60 mg/d) x 6 วัน + taper 10 วัน; antiviral (controversy), ocular lubricant, อาจต้องใช้เทปปิดตาเวลานอน เพื่อป้องกัน corneal abrasion

Mandibular dislocation

• มาด้วยอาการปวดรุนแรง พูด กลืนลำบาก หรือสบฟันผิดปกติ ตรวจฟัน (หัก โยก) และ sensory บริเวณคาง ปาก แบ่งประเภทของ dislocation ออกเป็น
• Anterior dislocation พบบ่อยที่สุด เกิดขณะที่อ้าปากกว้างๆ จะปวดหน้าต่อ tragus กรามจะยื่นมาด้านหน้า คลำได้ preauricular depression; ถ้าเป็น unilateral dislocation กรามจะเบี้ยวออกจากด้านที่มี dislocation
• Posterior dislocation (rare) เกิดจากการกระแทกโดยตรง ให้ตรวจ external auditory canal (condylar head ยื่นเข้าไป) และตรวจการได้ยินเป็น baseline
• Lateral dislocation สัมพันธ์กับ mandibular fracture จะคลำ condylar head ได้ที่ temporal space
• Superior dislocations เกิดการกระแทกในขณะที่ partially open mouth ทำให้ condyle head เคลื่อนขึ้นบน
• DDx: mandibular fracture, traumatic hemarthrosis, acute closed locking of TMJ meniscus, TMJ dysfunction
• Ix: Panoramic view ใน traumatic dislocation; CT เพื่อ R/O intracranial injury โดยเฉพาะใน superior dislocation

Tx: Anterior TMJ dislocation

• Common method
• ฉีด 2% lidocaine 2 mL ด้วย 21-guage needle หน้าต่อ tragus (preauricular depression) หรือทำ procedural sedation
• ให้ผู้ป่วยนั่งและศีรษะพิงกับเก้าอี้/กำแพง (หรือให้นอนก็ได้)
• ยืนหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย ใช้นิ้วโป้งกดบริเวณ mandibular molars ทั้งสองข้าง กด downward + backward (เข้าหาผู้ป่วย)
• เสริม: อาจใช้นิ้วโป้งช่วยดัน condylar head ด้านที่ dislocation ลงจากด้านนอกร่วมด้วย
• Wrist pivot method: ใช้นิ้วโป้งดันใต้คางขึ้น ใช้นิ้วที่เหลือจับ body of mandible กดลง
• Gag reflex approach: ใช้ไม้กดลิ้นกระตุ้น soft palate จะทำให้เกิด muscle relaxation และ mandible เคลื่อนลงล่าง ทำให้ condyle relocation ได้
• หลัง relocation, ให้ NSAIDs, กิน soft diet, ระวังไม่อ้าปากกว้างเกิน 2 cm x 2 สัปดาห์, ถ้าหาวให้เอามือประคองใต้กราม; F/U maxillofacial surgeon ในบางรายอาจต้องทำ intermaxillary fixation

Ref: Tintinalli ed8th