Soft tissue infections

Soft tissue infections

Cellulitis, erysipelas

Microbiology: ส่วนใหญ่เป็น gram-positive bacteria ถ้าเป็น purulent cellulitis มักเกิดจาก MRSA, ถ้าเป็น nonpurulent cellulitis หรือ erysipelas มักเกิดจาก β-hemolytic streptococci

อาการและอาการแสดง

• Cellulitis จะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ขอบเขตไม่ชัดเจน การบวมรอบรูขุมขนทำให้ดูบุ๋มลงไปเป็นลักษณะผิวส้ม (peau d’orange) อาการมักจะค่อยๆเป็นใน 2-3 วัน อาจมี lymphangitis และ lymphadenopathy ร่วมด้วย แยกระหว่าง purulent และ nonpurulent cellulitis คือ purulent จะมี abscess หรือมี exudate ออกมาจากแผล; ในรายที่เป็น cellulitis ซ้ำๆจะทำให้ lymphatic impairment กลายเป็น elephantiasis nostra ได้
• Erysipelas อาการมักจะเป็นทันทีทันใด มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ใน 1-2 วัน ผิวหนังที่เป็นจะแดง ปวดแสบร้อน ต่อมาผิวหนังจะแข็งขึ้น ขอบยกเห็นแยกจากผิวหนังปกติชัดเจน เห็น peau d’orange และพบ lymphatic inflammation เช่น toxic striation, lymphadenopathy ได้บ่อย เมื่อหายมักจะเกิด desquamation; ที่ใบหน้าจะพบเป็น “butterfly” pattern; ที่หูมีลักษณะจำเพาะเรียกว่า “Milian ear sign”; ถ้ามี purpura, bullae, necrosis ต้อง R/O necrotizing fasciitis

Ix:

• Bedside US ในการหา occult abscess
• Wound culture ใน purulent cellulitis
• Others อาจทำในรายที่อาการรุนแรง หรือ DDx เช่น H/C, needle aspiration (leading edge), punch biopsy, radiography (R/O osteomyelitis), Doppler US (R/O DVT)

DDx: bursitis, contact dermatitis, cutaneous abscess, DVT, drug reaction, gouty arthritis, herpes zoster, insect stings, necrotizing infection, osteomyelitis, superficial thrombophlebitis, toxic shock syndrome

Tx:

• ยกแขนขาส่วนที่เป็นสูง, ผิวแห้งให้ใช้ topical agents, รักษา predisposing conditions (Tinea pedis, lymphedema, chronic venous insufficiency)
• Purulent cellulitis
• I&D ถ้ามี drainable abscess
• Mild-moderate infection: bactrim DS, doxycycline, clindamycin 7-10 วัน
• Moderate-severe infection: vancomycin 15 mg/kg IV q 12 h + (linezolid หรือ daptomycin หรือ telavancin หรือ clindamycin 600 mg IV q 8 h)
• Sepsis add meropenam 500-1000 mg IV q  8 h หรือ imipenem 500 mg IV q 6 h
• Fresh หรือ salt water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD
• Nonpurulent cellulitis/erysipelas
• Mild disease: cephalexin 500 mg PO q 6 h, dicloxacillin 500 mg PO q  6 h, clindamycin 150-450 mg PO q 6 h
• Moderate disease: ceftriaxone 1 gm IV OD, cefazolin 1 gm IV q 8 h, clindamycin 600 mg IV q 8 j
• Severe disease (sepsis, deeper infection) หรือ immunocompromised host: consult surgery, vancomycin 15 mg/kg IV q 12 h + (piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV q 6 h หรือ meropenam 500-1000 mg IV q  8 h หรือ imipenem 500 mg IV q 6 h)
• Specific coverage: fresh water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ciprofloxacin 500 mg IV q 12 h; salt water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD; clostridium: add clindamycin 600-900 mg IV q 8 h + penicillin 2-4 million unit IV q 4 h

Dispositions แนะนำ admit ในรายที่มี systemic toxicity หรือมี comorbidity (DM, alcoholism, immunosuppression); ในรายที่ D/C ให้ F/U ใน 2-3 วัน

Cutaneous abscess, furuncles, carbuncles

อาการและอาการแสดง

• Skin abscess เป็น fluctuant, tender, erythematous nodules มักจะไม่มี systemic symptoms
• Furuncles คล้ายกับ skin abscess
• Carbuncles ส่วนใหญ่จะมีไข้ อ่อนเพลีย มักเป็นบริเวณที่มีขน เช่น upper back, chest, buttocks, hips, axilla

Ix: bedside US, wound C/S (ในรายที่จะให้ ATB)

Tx:

• Small furuncles: ให้ทำ warm compression หรือ sitz bath (buttock, perineal area) และนัด F/U 2-3 วัน
• Large furuncles, carbuncles, skin abscess ทำ I&D (ทำ aspiration อย่างเดียวไม่เพียงพอ), ให้ endocarditis prophylaxis ในรายที่มีข้อบ่งชี้ (clindamycin 600 mg IV 30-60 นาทีก่อนทำ procedure)
• ใน extremely large abscess หรือ deep abscess ให้ drain ใน OR; abscess ที่ palms, soles หรือ nasolabial folds ให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

I&D Informed consent (complication ที่พบได้ เช่น local numbness, nerve/blood vessel injury, poor wound healing โดยเฉพาะใน DM, PVD), universal precaution ทา povidone-iodine, ฉีด lidocaine โดย approach จากด้านข้างของ abscess ค่อยๆฉีดที่ skin เหนือต่อ abscess แล้วฉีดเข้าไปใน abscess ให้โป่ง (ผนังของ abscess จะ absorb lidocaine ทำให้ปวดลดลง) ใช้ blade #11, #15 กรีดบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด ตาม skin tension line (ความยาวให้ดูจาก US) ค่อยๆบีบ pus ออกมากให้มากที่สุด แล้วใช้ hemostat เข้าไปทำลาย loculation ภายใน abscess Irrigation ด้วย saline, +/- pack gauze (ไม่ชัดเจนว่าได้ประโยชน์) หรือใส่ catheter แนะนำให้ประคบหรือแช่น้ำอุ่นวันละ 3 ครั้ง นัด F/U อีก 2-3 วัน **นอกจากการ drain โดยทำ incision ยังมีวิธี loop technique โดยใช้ ribbon drain ดูในเรื่อง wound management

• ATB ในรายที่มี multiple lesions, extensive cellulitis, immunosuppression หรือมี systemic symptoms ดูเรื่อง purulent cellulitis

Dispositions: ดูเรื่อง cellulitis

Necrotizing fasciitis

Microbiology:

• Type I (polymicrobial) infections เกิดจาก gram-positive cocci, gram-negative rods, anaerobes; ปัจจุบัน clostridium พบได้ไม่บ่อย
• Type II (monomicrobial) infections พบน้อยกว่า (20-30%) มักเกิดที่แขนขาของคนที่สุขภาพแข็งแรงที่มีประวัติอุบัติเหตุ หรือมีประวัติผ่าตัดมาไม่นาน เกิดจากเชื้อ MRSA
• Type III infection เกิดจากเชื้อ vibrio vulnificus มักพบในคนเอเชียที่ผิวหนังถลอกใน seawater
• Type IV infection สัมพันธ์กับ fungal infection ใน immunocompromised host

Pathophysiology: bacteria จะเพิ่มจำนวนและเข้าสู่ชั้น subcutaneous tissue, deep fascia และหลั่ง exotoxin ทำให้ tissue ischemia (thrombosis ของ perforating blood vessels), liquefaction necrosis, systemic toxicity; การที่เกิด  tissue ischemia ทำให้ infection ขยายตัวได้เร็ว (อาจเร็วถึง 1 นิ้วต่อชั่วโมง); ใน polymicrobial infection พบว่า bacteria จะมีความสัมพันธ์กันแบบ symbiotic โดย facultative gram-negative จะทำให้ O₂ ลดลง ทำให้ anaerobic organism เพิ่มขึ้น ส่วน anaerobic organism ก็จะไปขัดขวาง phagocyte function ทำให้ aerobic bacteria เพิ่มขึ้น; Clostridium spp. จะหลั่ง α-toxin ทำให้ tissue necrosis และ cardiovascular collapsed; S. aureus และ strep. จะสร้าง exotoxins ทำให้เกิด systemic inflammatory response

อาการและอาการแสดง

• อาจมีประวัติอุบัติเหตุหรือแผลที่ผิวหนังนำมาก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง
• มีอาการปวดรุนแรง กระสับกระส่าย เหงื่อแตก อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏ และบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ
• บริเวณที่เจ็บมีลักษณะบวมแข็ง (brawny edema) อาจมี crepitus บริเวณที่บวมมักจะกว้างกว่าผิวหนังที่แดง ในระยะท้ายจะเป็นสี bronze หรือ brownish discoloration และอาจมี bullae หรือ malodorous serosanguinous discharge
• Systemic symptoms จะมี low-grade fever, tachycardia (out of proportion กับ fever), confusion, irritable, cardiovascular collapsed (จาก exotoxin)

Ix: (ในรายที่สงสัยให้ consult Sx ก่อน)

• Finger test ฉีดยาชาแล้วกรีด 2 cm ลึกจนถึง fascia ถือว่า positive ถ้าไม่มี normal bleeding และ friable tissue เมื่อสอดนิ้วเข้าไป
• Bedside US พบ fluid collection ใน facial plane, fascia irregularity, subcutaneous air; ระวังการที่มี superficial hyperechogenicity ทำให้มองไม่เห็น deeper finding ได้
• CT with contrast พบ fascial thickening, nonenhancing deep fascia หรือ gas แต่เสี่ยงต่อ contrast induce nephropathy
• MRI มี sensitivity ดีที่สุด แต่มี false positive ได้ถึง 39% และทำให้ delayed treatment
• LRINEC score (CRP > 150 mg/L [4], WBC > 15,000 [1], > 25,000 [2], Hb < 13.5 [1], < 11 [2], Na < 135 [2], Cr > 1.6 [2], glucose > 180 [1], K > 5.0 [extremities infection], band > 7% [vibrio], albumin < 2 [vibrio], platelet < 80,000 [vibrio]) ช่วยประกอบการตัดสินใจ

Tx:

• Fluid resuscitation, PRC ในกรณีที่มี anemia จาก hemolysis; พยายามหลีกเลี่ยง vasoconstrictor เพราะจะทำให้ ischemia แย่ลง
• Consult surgery
• IV ATB เหมือนใน severe nonpurulent cellulitis; tetanus prophylaxis
• อื่นๆเช่น IVIG, hyperbaric O₂ therapy

Folliculitis

• มักเป็นบริเวณที่มีขน (upper back, chest, buttocks, hips, axilla) โดยเฉพาะบริเวณที่โกนขนบ่อยๆ มีลักษณะเป็นกลุ่มจุดแดง คัน < 5 mm อาจมี pustule ตรงกลาง; pseudomonas folliculitis (Hot tub folliculitis หรือ whirlpool-associated folliculitis) มักจะมีขนาดใหญ่กว่า (ถึง 3 cm); แยกจาก pseudofolliculitis พบในคนผิวสีที่โกนเครา แล้ว hair follicle ม้วนแทงเข้าไปใน follicular wall ไม่ออกมาจาก follicle เรียกว่า “sycosis” หรือ “folliculitis barbae”
• Tx: ล้างด้วยสบู่อ่อนเช้าเย็น, warm compression, ทา bacitracin หรือ polymyxin B, ในรายที่เป็นมากให้ PO ATB (cephalexin, dicloxacillin, azithromycin), หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณที่เป็น

Hidradenitis suppurativa

• ดูเรื่อง skin disorder: groin, skinfolds

Pilonidal abscess

• มี abscess ที่ superior gluteal fold มักพบในวัยรุ่น
• Tx: I&D, remove hair และ debris ออก; refer พบ surgeon เพื่อทำ definitive Tx (wide excision)

Infected epidermoid, pilar cysts

• เดิมเข้าใจผิดเรียกว่า sebaceous cyst (sebaceous gland block กลายเป็น cyst พบได้น้อยมาก จะกลายเป็น glandular cyst และไม่ infected); epidermoid cysts มาจาก epidermis, pilar cysts มาจาก hair follicles
• Tx: I&D และบางครั้งอาจจะดึง capsule ออกไปได้พร้อมกัน แต่ส่วนใหญ่จะนัดมาทำ capsule excision ภายหลังเมื่อ inflammation ลดลง

Bartholin gland abscess

• มักพบในผู้หญิงวันเจริญพันธ์ ถ้าพบใน perimenopause ให้ F/U GYN R/O carcinoma
• พบ fluctuant mass 2-4 cm ที่ labia minora ที่ 4, 8 o’clock
• Tx: marsupialization, ดูเรื่อง vulvovaginitis

Paronychia, felons

• ดูเรื่อง hand disorders

Perirectal abscess

• ดูเรื่อง anorectal disorders

Sporotrichosis

• เกิดจาก fungus Sporothrix schenckii พบในดิน มอสในหนองน้ำ พืชที่เปื่อยเน่า มักเกิดในคนสวนโดนหนามของต้นไม้ตำ เช่น หนามของลูกสน
• มีระยะฟักตัวประมาณ 3 สัปดาห์ มีอาการได้ 3 แบบ ได้แก่ 1) fixed cutaneous type เป็น clustered ulcer หรือ verrucous plaque; 2) local cutaneous type เป็น subcutaneous nodule หรือ pustule โดยที่ skin รอบๆจะแดง อาจเป็น ulcerate, chancre และพบ local lymphangitis ได้บ่อย; 3) lymphocutaneous type มาด้วย painless nodule/papule แล้วต่อมามี subcutaneous nodule ขึ้นตาม lymphatic channel
• Extracutaneous symptoms ที่พบบ่อยคือ indolent monoarticular arthritis; อื่นๆพบได้น้อย เช่น osteomyelitis, tenosynovitis, carpal tunnel syndrome, multiarticular arthritis, pulmonary involvement (elderly alcoholic male คล้าย TB), chronic lymphocytic meningitis
• Dx: fungal C/S, tissue biopsy; pus, synovial fluid, blood, tissue fragment C/S
• Tx: itraconazole 100-200 mg daily x 3-6 เดือน; low-cost tx อาจให้ potassium-iodide

Ref: Tintinalli ed8th