Sexual transmitted infections

Sexual transmitted infections (STIs)

ซักประวัติ

• อาการสำคัญและอาการร่วม เช่น ปัสสาวะแสบขัด มีมูกหรือหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ตกขาวผิดปกติ สีเปลี่ยนจากเดิม ขาวปนเทา เหลืองหรือเขียวปนเทา คัน และมีกลิ่นที่ผิดปกติ
• ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์ ได้แก่ คู่นอน (partner) เพศใดบ้าง จำนวนกี่คน ครั้งสุดท้ายเมื่อใด ทางไหนบ้าง (ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก) คุมกำเนิดหรือไม่ อย่างไร มีการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ อย่างไร
• ประวัติการติดเชื้อเพศสัมพันธ์และการรักษาในอดีต

ตรวจร่างกาย

• ตรวจหาลักษณะของ syphilis (ผื่นนูนฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผมร่วงเป็นหย่อม), HIV (ตรวจผิวหนัง ผม ช่องปาก ลิ้น ต่อมทอนซิล ต่อมน้ำเหลืองหน้าหู หลังหู คอ รักแร้ ข้อศอก)
• ตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก ดูภายนอก หัวเหน่า หาแผล หูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก โลน ไข่โลน ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ
• ผู้ชาย ดูท่อปัสสาวะมีหนองหรือไม่ ถ้าไม่มีให้รีด 3-4 ครั้ง ถ้ามีให้เก็บทำ G/S ถ้าไม่มีให้ใช้ loop หรือลวดพันสำลีสอดลึก 2 ซม. (ห้ามทำถ้ามีหูดข้าวสุก) ส่ง cell count, G/S เพื่อหา gram-negative intracellular diplococci
• ผู้หญิง ใส่ speculum ดูการอักเสบ แผล หนองที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายในช่องคลอด ส่งตรวจหาเชื้อรา, พยาธิช่องคลอด, clue cells, G/S; ป้ายที่ปากมดลูกและรีดท่อปัสสาวะส่งตรวจ cell count, G/S, C/S; ทำ pap smear ปีละ 1 ครั้ง
• ถ้าร่วมเพศทางปาก ให้ป้ายที่ tonsil และ pharynx ทั้งสองข้างส่ง C/S
• ถ้าร่วมเพศทางทวารหนัก ให้ตรวจดูภายนอก ทำ anal pap smear ปีละครั้ง; ทำ PR และ anoscope ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายภายในทวารหนัก ส่ง cell count, G/S, C/S

แนะนำการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น syphilis และ HIV ถ้าไม่เคยตรวจและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงใน 3 เดือน (ทุกรายนัด F/U ที่ 3 เดือนเพื่อตรวจซ้ำเมื่อเลย window period แล้ว); hepatitis B ถ้าไม่เคยตรวจหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

Syphilis (ซิฟิลิส)

• Dx: ตรวจ Dark field microscope พบเชื้อจาก chancre (ระยะที่ 1) หรือ condyloma lata และ mucous patch (ระยะที่ 2); หรือตรวจ treponemal test ให้ผลบวก
• Tx:
• Primary/secondary syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 14 วัน หรือ azithromycin 2 gm PO single dose หรือ ceftriaxone 1-2 g IV/IM OD x 14 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
• Latent syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM weekly x 3 สัปดาห์ หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 28 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 28 วัน
• นัด F/U 1 เดือน (VDRL หรือ RPR titer รอตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือน); ติดตามและรักษาคู่นอน
• แนะนำเรื่อง Jarisch-Herxheimer reaction (fever, headache, myalgia ใน 24 ชั่วโมงแรก)

Gonorrhea (หนองใน)

• Dx: เบื้องต้นทำ G/S พบ gram-negative intracellular diplococci และยืนยันด้วย C/S พบ Neisseria gonorrhoeae หรือ nucleic acid test (NAT) ให้ผลบวก
• Tx:  
• Uncomplicated gonorrhea (อวัยวะเพศ ทวารหนัก ช่องคอ): ceftriaxone 500 mg IM หรือ gentamicin 160-240 mg IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย)
• Gonococcal conjunctivitis: ceftriaxone  1 g IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย) + ล้างตาด้วย saline ทุกชั่วโมง
• Complicated gonorrhea (bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis, paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis) รักษาเหมือน uncomplicated gonorrhea อย่างน้อย 2 วัน หรือ จนกว่าจะหาย
• Disseminated gonococcal infection (skin petechiae/pustule, septic arthritis, tenosynovitis): ceftriaxone  1-2 g IV OD จนอาการดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็น cefixime 400 mg PO BID x total 7 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; meningitis ให้ ceftriaxone  1 g IV q 12 h x 10-14 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; endocarditis ให้ ceftriaxone  1 g IV q 12 h x 4 สัปดาห์ + azithromycin 1 g PO single dose
• F/U 7 วัน ตรวจ G/S, C/S ซ้ำ (ถ้าตรวจ NAT ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์) รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์ 7 วันหลังการรักษา

Lymphogranuloma venereum (LGV) (กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง)

• Dx: จากอาการ (แผลเจ็บที่อวัยวะเพศ + ต่อมน้ำเหลืองโต [groove sign]); ยืนยันตรวจ Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L3
• Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 21 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 21 วัน; ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
• F/U 3 สัปดาห์ รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ

Nongonococcal urethritis (หนองในเทียม)

• มีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสที่ท่อปัสสาวะ ในผู้หญิงมักมีปากมดลูกอักเสบ
• Dx: urethral G/S มี PMN > 5 cells/oil field หรือมี mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญิง + ไม่พบ Gram negative intracellular diplococci หรือ Chlamydial test positive
• Tx:  azithromycin 1 gm PO single dose (ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง) หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ roxithromycin 150 mg PO BID x 14 วัน (ก่อนอาหาร 15 นาที) หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
• F/U 2 สัปดาห์ ตรวจ urethral G/S รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์จนรักษาครบ (หรือ 7 วันถ้าใช้ azithromycin)
• ในรายที่ไม่หายให้คิดถึงเชื้ออื่นๆ ได้แก่ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma urealyticum ให้ moxifloxacin 400 mg OD x 7 วัน; Trichomonas vaginalis ให้ metronidazole 2 gm PO single dose hs

Chancoid (แผลริมอ่อน)

• มีตุ่มนูนแดงเจ็บ ต่อมาแตกเป็นแผล ก้นแผลมีหนอง ขอบแผลนูนไม่แข็ง รอบๆแผลอักเสบแดง เจ็บมาก แผลเล็กๆจะรวมกันเป็นแผลใหญ่ มักเป็นที่หนังหุ้มปลายองคชาติ ช่องคลอด แคมเล็ก มีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต กดเจ็บ อาจแตกเป็นหนอง
• Dx: หนองทำ G/S หรือ Unna-pappenheim พบ gram-negative short rod bacilli เรียงตัวเป็นลักษณะ school of fish
• Tx: ceftriaxone 250 mg IM single dose หรือ ciprofloxacin 500 mg PO BID x 3 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 7-14 วัน หรือ azithromycin 1 gm PO single dose IM
• ถ้าต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอักเสบ ให้ยา single dose แล้วต่อด้วย erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
• F/U 7 วัน รักษาคู่นอนแม้ไม่มีอาการ

Trichomonas (พยาธิช่องคลอด)

• ผู้หญิงมีตกขาวผิดปกติ สีเหลืองออกเขียว มีกลิ่น อาจมีอาการแสบบริเวณอวัยวะเพศ ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด
• Dx:  wet smear หรือ C/S พบ Trichomonas vaginalis
• Tx: metronidazole 2 gm PO single dose หรือ tinidazole 2 gm PO single dose หรือ metronidazole 500 mg PO BID x 7 วัน; **งดแอลกอฮอล์จนหลังกิน metronidazole 24 ชั่วโมง และ 72 ชั่วโมงหลังกิน tinidazole เพราะจะเกิด disulfiram-like reaction
• F/U 7 วันทำ wet smear ซ้ำ รักษาคู่นอน งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างรักษา

Anogenital herpes (เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก)

• มีตุ่มน้ำใส ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน มักพบที่บริเวณองคชาต ปลายองคชาต ปากช่องคลอด ก้น และช่องคลอด
• Dx: ทำ Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ polykaryotic cell
• Tx:
• First episode: acyclovir 200 mg PO 5 times/d x 7-10 วัน หรือ acyclovir 400 mg PO TID x 7-10 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO BID x 7-10 วัน หรือ famciclovir 250 mg PO TID x 7-10 วัน; อาการ severe ให้ acyclovir 5-10 mg/kg IV q 8 h x 7 วัน
• Recurrence: acyclovir 400 mg PO TID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO BID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO TID x 2 วัน หรือ valacyclovir 500 mg PO BID x 3-5 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO OD x 5 วัน หรือ famciclovir 125 mg PO BID x 5 วัน หรือ famciclovir 1 gm PO BID x 1 วัน หรือ famciclovir 500 mg PO OD then 250 mg PO BID x 2 วัน
• Suppressive treatment (> 6 ครั้ง/ปี): acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD หรือ valcyclovir 1 gm PO OD หรือ famciclovir 250 mg PO BID; กินยา 1 ปีมาประเมินซ้ำ
• F/U 7 วัน รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ

Condylomata acuminate (anogenital warts, หูดหงอนไก่)

• Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือตัดชื้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา
• Tx:
• 25% podophyllin [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก และห้ามทาเอง] หรือ 10% trichloroacetic acid (TCA) [ห้ามใช้ที่ท่อปัสสาวะ] ทา 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 1-2 วัน/สัปดาห์ หรือ 5% imiquimod [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ] ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์
• ที่ปากท่อปัสสาวะใช้ podophyllin หรือ cryotherapy; ช่องคลอดและทวารหนักให้ทำ cryotherapy หรือ TCA หรือ ผ่าตัด
• F/U ทำทุก 1 สัปดาห์ รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ เพศหญิงและฝ่ายรับทางทวารหนักแนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก/ทวารหนัก

Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก)

• ตุ่มสีขาว ผิวเรียบ ตรงกลางตุ่มมีรอยบุ๋มขนาด 3-5 มม. ที่ต้นขา ขาหนีบ อวัยวะเพศ และท้องน้อย
• Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือยืนยันโดยย้อม Giemsa
• Tx:
• 10-25% podophyllin ทา 4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 2-3 วัน/สัปดาห์ หรือ imiquimod cream ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์ หรือ 0.1% tretinoin 0.1% cream ทาวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
• ใช้เข็มฉีดยาสะกิดแล้วบีบเนื้อหูดสีขาวออก หรือ จี้ด้วยไฟฟ้า หรือ cryotherapy/liquid nitrogen หรือ Pulse Dye Laser
• F/U 7 วัน ไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน

Pediculosis pubis (โลน)

• อาจพบไข่โลน ตัวโลนที่ขนบริเวณอวัยวะเพศ พบรอยโรคน้ำเงินเทาที่ไม่คัน (maculae ceruleae) ที่บริเวณหน้าท้องด้านล่างและต้นขา
• Tx:
• ที่อวัยวะเพศ: 1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆหลังอาบน้ำทันที ทิ้งไว้ 12 ชั่วโมงแล้วล้างออก หรือ 5% permethrin cream ทาบางๆ ทิ้งไว้ข้ามคืน แล้วล้างออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์
• ที่ขนตา (Phthiriasis palprabrarum): ให้ตัดขนตาออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์; ควรหาโลนที่ขนหน้าอก รักแร้ คิ้ว เคราด้วย
• F/U 7 วัน ทายาซ้ำอีกครั้ง ตรวจและรักษาคู่นอน 30 วันก่อนที่มีอาการ

Scabies (หิด)

• คันมากทั่วตัว เว้นหน้าและศีรษะ มีรอยเกา รอยไช (burrows) ผิวหนังอักเสบ ตุ่มแดง (scabietic nodules) ที่อวัยวะเพศ
• Dx: ตรวจพบตัวเชื้อ ไข่ แต่ถ้าประวัติและอาการเข้าได้ แม้ไม่พบหลักฐานอาจให้การรักษาไปก่อน
• Tx: 5% permethrin cream ทาบางๆตั้งแต่คอถึงเท้า ทิ้งไว้ 8-14 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทำซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือ 25% benzyl benzoate emulsion หรือ ivermectin 200 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์; อาจให้ antihistamine และ topical steroid บริเวณตุ่มคัน
• รักษาผู้สัมผัสโรคแม้ไม่มีอาการ เก็บเครื่องนุ่งห่มไว้ในถุงพลาสติก 72 ชั่วโมง

Pelvic inflammatory disease

• ดูเรื่อง PID

Bacterial vaginosis

• ดูเรื่อง vulvovaginitis

Vulvovaginal candidiasis

• ดูเรื่อง vulvovaginitis

Ref: แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 (กรมควบคุมโรค), แนวทางการดูแลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562 (กรมควบคุมโรค)