Nose, sinuses emergencies

Nose, sinuses emergencies

Epistaxis (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

• Hx: NSAIDs, warfarin, heparin, aspirin, alcohol, cocaine abuse, trauma, prior procedure, Hx coagulopathy
• ER ควรมี epistaxis kit ประกอบด้วย nasal speculum, bayonet forceps, headlamps, suction catheter, cotton pledgets, 0.05% oxymetazoline, 4% lidocaine solutions, silver nitrate swabs, materials สำหรับ anterior และ posterior nasal packing
• ตรวจในท่าผู้ป่วยนั่ง อยู่ใน “sniffing” position ใช้นิ้วชี้แตะที่ปลายจมูก ใส่ nasal speculum ในแนว cephalad-to-caudal ดู bleeding site; จะสงสัย posterior bleeding ในรายที่ไม่เห็นตำแหน่ง bleeding มักพบในคนสูงอายุที่มี coagulopathy จะเห็นเลือดปริมาณมากไหลลงที่ posterior nasopharynx, bilateral nares bleeding, หรือหลังทำ anterior nasal packing แล้วแต่ยังหยุดเลือดไม่ได้

Ix: ในรายที่มีโรคประจำตัวหรือหยุดเลือดไม่ได้ ตรวจ CBC, G/M, coagulation studies

Tx:

• ABC, แก้ coagulopathy, ไม่แนะนำให้ลด BP ยกเว้น uncontrolled epistaxis ที่ต้องทำ packing และมี persistent HT อาจค่อยๆลด BP ลง
• Direct nasal pressure: สั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออกก่อน แล้วพ่น topical vasoconstrictor (เช่น oxymetazoline) ให้ผู้ป่วยเอนตัวมาด้านหน้า ในท่า “sniffing” position แล้วบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 10-15 นาที หายใจทางปาก (อาจใช้ไม้กดลิ้นที่พันให้ติดกันตรงกลางบีบจมูกไว้); ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีกครั้ง
• Chemical cauterization: ถ้าทำ direct pressure ไม่สำเร็จ ให้ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก หลังจากนั้นถ้าเห็น bleeding vessel ให้ใช้ silver nitrate sticks จี้ตำแหน่งที่ proximal ต่อ bleeding (เพราะต้องจี้ตรงที่ไม่มีเลือด) เมื่อเลือดเริ่มหยุด จึงค่อยจี้ตรง bleeding site 2-3 วินาที (ไม่ทำพร้อมกัน 2 ข้าง และไม่ทำซ้ำใน 4-6 สัปดาห์)
• Thrombogenic foams/gels: อาจใช้หลังจากที่ทำ chemical cautery ไม่สำเร็จ ได้แก่ Gelfoam^®, Surgicel^® หรือใช้ Floseal^® (hemostatic gelatin matrix ใน syringe) หรือใช้ 5 mL (500 mg) ของ tranexamic acid ใส่ใน nasal mucosa
• Anterior nasal packing หลังจากที่ทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล
• Anterior epistaxis balloons ได้แก่ Rapid Rhino^® ให้จุ่มน้ำ แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วค่อยๆ inflate อากาศเข้าไปจนเลือดหยุด
• Nasal tampons/sponges ได้แก่ Merocel^® ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity ถ้าไม่พองใน 30 วินาที ให้ใส่ saline 5 mL เข้าไป หรือจะตัด Merocel เป็น 2 ส่วน แล้วใส่เข้าไปในรูจมูกทั้งสองข้าง แล้วใส่ saline 2 mL ตาม
• Ribbon gauze packing ใช้ gauze ¼-inch เคลือบด้วย petrolatum ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ
• Posterior nasal packing: ในรายที่ทำวิธีต่างๆข้างต้น รวมถึงอาจทำ bilateral anterior packing แต่ไม่สำเร็จ ให้ consult ENT; complication พบได้บ่อย ได้แก่ pressure necrosis, infection, hypoxia, cardiac dysrhythmias
• Rapid Rhino^® สามารถทำ posterior packing ได้ต่อ
• 14-French Foley catheter ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที ตัดปลาย Foley ที่เลย balloon ทิ้งไป (อาจไปกระตุ้น gag reflex), หล่อลื่นปลาย Foley ด้วย lidocaine gel แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity จนเห็นปลายที่ posterior pharynx แล้วใส่ air เข้าไปใน balloon 7 mL (ห้ามใส่ saline เพราะถ้าแตกอาจสำลักได้) ดึงกลับมาจนติดกับ choanal arch ถ้า balloon ถอยกลับเข้ามาใน nasal cavity ได้ ให้ดูดลมออกแล้วเริ่มทำใหม่ แต่ใส่ลมเพิ่มเป็น 10 mL

Disposition: ใน anterior epistaxis ที่เลือดหยุดแล้วให้สังเกตอาการ 1 ชั่วโมง F/U ENT ใน 48 ชั่วโมง (ถ้าใส่ไว้ > 48 ชั่วโมง ให้ amoxicillin-clavulanic acid ร่วมด้วย), แนะนำวิธีหยุดเลือด, ให้ oxymetazoline; หยุด NSAIDs 3-4 วัน; ถ้าใช้ warfarin และ INR อยู่ในระดับที่ต้องการ ไม่ต้องหยุดยา 

Nasal fractures (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

• ประเมินตาม ATLS ดูเรื่อง maxillofacial injuries
• อาจตรวจพบ periorbital ecchymosis, profuse epistaxis, nasal bone mobility (นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับสันจมูก โยก nasal pyramid เข้า-ออก); ตรวจ anterior rhinoscopy (หลังจาก remove clot และทำให้เลือดหยุดแล้ว) เพื่อดู septal deviation/hematoma/fracture, mucosal laceration
• Ix: ไม่จำเป็น เพราะสามารถตรวจพบจากการตรวจร่างกาย; อาจทำ US หรือ plain film
• Tx: นัด F/U ENT 6-10 วัน หรือในเด็กนัด 2-4 วัน; ถ้ามี laceration ให้รักษาเหมือน open fracture; ถ้ามี CSF rhinorrhea ให้ทำ CT และ consult ENT หรือ neurosurgeon

Nasal septal hematoma (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

• ต้องรีบทำ I&D เพื่อป้องกัน ischemic necrosis ทำให้เกิด saddle deformity และ nasal obstruction; infected hematoma ทำให้เป็น abscess, sepsis, osteomyelitis, cavernous sinus thrombosis, meningitis, intracranial abscess

Tx: 

• ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที
• Small horizontal incision แค่ชั้น mucosa และ remove clot ออกไป
• ทำ bilateral anterior nasal packing ด้วย nasal tampons ที่เคลือบด้วย ATB ointment
• F/U ENT 24 ชั่วโมง อาจให้ PO ATB ถ้าต้องใส่ packing > 24 ชั่วโมง

Nasal foreign bodies (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

• ในรายที่ไม่ได้ประวัติ FB ให้สงสัยถ้ามาด้วย purulent unilateral nasal discharge หรือ recurrent unilateral epistaxis; ดูเรื่อง Pediatric: nose, sinuses emergencies

Sinusitis, Rhinosinusitis

• แบ่งตามระยะเวลาที่เป็นออกเป็น acute (< 12 สัปดาห์) และ chronic (> 12 สัปดาห์)
• Recurrent acute คือ เป็น > 4 ครั้ง (> 6 ครั้ง ในเด็ก) ต่อปี ต้องหา predisposing factor
• Acute exacerbation on chronic คือ มีอาการตลอดไม่หายสนิท แต่มีกำเริบเป็นพักๆ
• Acute rhinosinusitis กำหนดเกณฑ์วินิจฉัย คือ
• มีอาการ 2/4 อาการ โดยต้องมี nasal obstruction หรือ discolored discharge อย่างน้อย 1 อย่าง ร่วมกับ อาการรอง ได้แก่ frontal pain/headache หรือ smell disturbance (หรือ cough ในเด็ก)
• เป็นมานาน > 10 วัน หรือ อาการแย่ลงหลัง 5 วัน
• ตรวจ anterior rhinoscopy; ไม่แนะนำให้ทำ plain film หรือ CT scan
• ทำ saline irrigation, ให้ topical intranasal corticosteroid, second gen antihistamine (ในรายที่มี AR ร่วมด้วย), nasal decongestant (ไม่เกิน 5 วัน/เดือน เฉพาะในรายที่มี nasal obstruction)
• พิจารณาให้ PO ATB ในรายที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ น้ำมูกเป็นหนอง ปวดใบหน้าบริเวณแก้มและฟันบน มีไข้ > 38^oC ตรวจพบหนองในโพรงจมูก หนองไหลลงคอหรือที่ middle meatus
• First line ให้ high dose amoxicillin หรือ standard dose amoxicillin-clavulanate [(500/125) BID หรือ (875/125) BID] x 7-14 วัน; แพ้ penicillin ให้ doxycycline, 3^rd-gen cephalosporin
• Second line สำหรับ severe infection, เคยได้ ATB มาใน 3 เดือน, frontal/sphenoid sinusitis, โรคเรื้อรัง, หรือ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ high dose amoxicillin-clavulanate [(2000/125) extended release BID], ceftriaxone
• Third line: fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin); ห้ามให้ levofloxacin ในเด็ก < 16 ปี
• ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 48 ชั่วโมง (severe symptoms) หรือ 14 วัน (moderate symptoms) ให้ F/U ENT เพื่อทำ nasal endoscopy หรือ imaging
• Complications ได้แก่ meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscess, orbital cellulitis; frontal sinusitis ทำให้เกิด osteomyelitis ของ frontal bone (Pott’s puffy tumor), extradural/subdural empyema

Ref: Tintinalli ed8th, Thai evidenced-base ARS 2018