Hypothermia procedures

Hypothermia procedures

ดูเรื่อง cold injuries, hypothermia

www.welchallyn.com

การวัด core temperature

• ตำแหน่งที่สามารถวัด core temperature ได้แก่ rectal probe (อุณหภูมิเปลี่ยนช้ากว่า core temp), esophageal probe, nasopharyngeal tract, urinary bladder, fresh urine temperature, “Deep forehead” temperature (Terumo)
• มักนิยมวัดโดยใช้ rectal probe ควรสอดลึกอย่างน้อย 15 ซม. (เลย anal sphincter)

Passive external rewarming

• ใช้สำหรับในรายที่เป็น mild accidental hypothermia ที่สามารถสั่นเพื่อสร้างความร้อนเองได้

วิธีการ

• ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายโดยการนำ (เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียก) การพา (อย่าให้ลมพัดผู้ป่วย) การแผ่ (เพิ่มอุณหภูมิห้อง) หรือการระเหยความร้อน (เช็ดตัวให้แห้ง หรือห่อด้วยวัสดุที่ป้องกันการระเหยน้ำ)

Active external rewarming

• ได้ผลดีใน mild hypothermia และเป็นการรักษาเสริมใน moderate hypothermia ซึ่งการทำ active external rewarming จะได้ประโยชน์ก็ต่อเมื่อความร้อนจาก external source จะต้องมากกว่า ความร้อนจากการ shivering ที่ลดลง
• ในที่ห่างไกลการใช้ body-to-body contact ก็สามารถทำได้

วิธีการ

• 5%DNSS 40^oC IV load 500 mL then titrate ให้ได้ urine output 0.5-1 mL/kg/h
• Heat exchange blanket ตั้งอุณหภูมิที่ 40-42^oC
• Heated air forced (Bair Hugger^®) สามารถสร้างความร้อนได้เท่ากับการสั่นของผู้ป่วย
• ในอดีตมีการใช้ immersion therapy (40-42^oC) แช่เฉพาะส่วนลำตัวผู้ป่วย แต่ไม่นิยมเพราะไม่สามารถ monitoring ได้ดี
• Arteriovenous anastomoses rewarming (AVR) ให้แช่มือ แขนและขาส่วนปลายในน้ำ 45^oC

ภาวะแทรกซ้อน

• Core temperature afterdrop คือ colder peripheral blood วิ่งไปที่ warmer core organs ทำให้ core temperature ลดลง และ rewarming acidosis คือ lactic acid วิ่งไปที่ core organs ทำให้ acidosis มากขึ้น จึงแนะนำให้ทำ active internal technique ก่อน active external warming ใน moderate hypothermia

Active core rewarming

• Emergency warming saline ในกรณีที่ต้องใช้ warm saline ปริมาณมาก สามารถนำ saline 1 L ใส่ microwave 650-W นาน 120 วินาที สามารถทำให้ saline เปลี่ยนจาก 21.2^oC เป็น 38.3^oC โดยใส่ไป 60 วินาที แล้วเอาออกมาเขย่า แล้วเขย่าอีกครั้งก่อน infusion
• Heated humidified oxygen air ปรับ aerosol temperature 45^oC สามารถเพิ่มอุณหภูมิได้ 1^oC/h ใน mask และ 2^oC/h ใน ETT; ใน prehospital setting มีการใช้ mouth-to-tube ventilation โดยผู้ช่วยเหลือหายใจเอา oxygen เข้าไปแล้วเป่าเข้าไปใน ETT ของผู้ป่วย
• Peritoneal dialysis (lavage) ทำใน severe hypothermia ที่ทำวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล สามารถเพิ่มอุณหภูมิ 2-3^oC/h ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ใส่ Foley catheter + NG tube ใช้ No.11 blade ทำ infraumbilical stab incision แล้วใส่ 18-gauge needle ทำมุม 45^oC ชี้ไปทาง pelvis ใช้ Seldinger technique ใส่ 8-Fr dialysis catheter แล้วทำ lavage ด้วย warm NSS หรือ 1.5% dextrose dialysis solution (+ K 4 mmol/L ถ้า hypoK) 40-45^oC อัตราเร็ว 6-10 L/h
• GI and bladder rewarming ใช้เป็นการรักษาเสริมใน moderate-severe hypothermia (ปกติไม่แนะนำ GI [stomach, colonic] เพราะทำให้เกิด fluid & electrolytes fluctuation และเสี่ยง aspiration; และ bladder มีพื้นที่ผิวน้อยมักไม่ค่อยได้ประโยชน์) ใช้ 32- ถึง 40-Fr lavage tube ใส่ NSS 40-45^oC ทีละ 200-300 mL ใน stomach แล้วปล่อยออกตาม gravity ส่วนใน bladder จะใส่ทีละ 100-200 mL เวลาที่ทิ้ง NSS ไว้ในร่างกาย 1-2 นาที
• Thoracic cavity lavage ใช้ในกรณีเร่งด่วน เช่น cardiac arrest หรือ shock โดยไม่สามารถทำ cardiac bypass ได้ ใส่ large-bore ICD (เช่น 36-38 Fr) 2 อันใน Rt hemithorax ใส่ NSS 40-41^oC หรืออาจใช้ single ICD ต่อ Y-connector ใส่ NSS ทีละ 200-300 mL ทิ้งไว้ 2 นาทีก่อน suction ออก (20 cmH₂O) ทำจนกระทั้งอุณหภูมิถึง 35^oC
• Open thoracic lavage ในรายที่ทำ thoracotomy เท NSS 40-41^oC เข้าไปใน thoracic cavity อย่างต่อเนื่องให้หัวใจแช่อยู่ในน้ำ
• Cardiac bypass ใช้ใน cardiac arrest หรือ hemodynamic instability ที่ T < 32^oC, ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น, completely frozen extremities, หรือมี rhabdomyolysis with severe hyperkalemia

Hyperthermia procedure

Rapid Cooling

ข้อบ่งชี้

• ทำทันทีเมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็น heat stroke ให้อุณหภูมิลดลงต่ำกว่า 40^oC ภายใน 30 นาที
• ใช้รักษา malignant hyperthermia (MT), neuroleptic malignant syndrome (NMS) ร่วมกับการหยุด triggering agents และการให้ dantrolene

ข้อห้าม

• ไม่ควรทำ immersion cooling ในรายที่ unstable ที่ต้องการ cardiac monitoring หรือไม่มีคนเพียงพอที่จะคอยดูผู้ป่วยตลอด
• ไม่ควรทำ iced gastric lavage ใน depressed airway reflexes (ยกเว้นใส่ ETT แล้ว)
• ไม่ควรทำ cold peritoneal lavage ในรายที่มีประวัติ multiple abdominal surgeries

วิธีการ

• ผู้ป่วย heatstroke จะมี volume-depletion เดิมจึงแนะนำให้ cooled IVF 1200 mL/h x 4 h (หรือ bolus 2 L then 1 L/h x 3 h) แต่การศึกษาในภายหลังพบว่าให้ 1 L ก็เพียงพอแล้ว
• พิจารณาให้ IV BZD เพื่อให้ผู้ป่วยสงบ และใส่ rectal probe
• Evaporative cooling ให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ให้พัดลมอยู่ตรงปลายเตียงใกล้ผู้ป่วยที่สุด (warm forced air) ใช้ฟองน้ำหรือสเปรย์น้ำ 15^oC ฉีดใส่บนผิวหนังทุกส่วน สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.046-0.34^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC

• Immersion cooling ให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด แช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (< 14°C) ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศีรษะ สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.15-0.23^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC

• Whole-body ice packs ให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ใช้น้ำแข็งบดเทคลุมลำตัวและแขนขา อาจใช้พัดลมเป่าเพิ่ม สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.34^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC
• Strategic ice packing ใช้ถุงพลาสติกที่มีน้ำแข็งบดผสมน้ำวางที่ axillae, femoral triangle, และด้านข้างของ neck  ทั้งสองข้าง สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.028-0.087^oC/min มักใช้วิธีนี้ร่วมกับ evaporative therapy หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC
• Cold gastric lavage ใช้ใน severe hyperthermia ที่ทำ external cooling แล้วตอบสนองช้า ทำในรายที่ใส่ ETT แล้ว ให้ใส่ large-bore gastric tube และใส่น้ำเย็น 10 mL/kg อย่างรวดเร็ว (ใน 30-60 วินาที) ทิ้งไว้ 30-60 วินาทีแล้ว suction หรือปล่อยออกตาม gravity
• Cold peritoneal lavage ใช้ใน refractory hyperthermia ที่ไม่ตอบสนองต่อ external cooling ให้แช่ saline 2-8 L ในน้ำแข็ง ใส่ peritoneal lavage catheter (ดูด้านบน) ใส่ saline 500-1000 mL แล้วเอาออกทุก 10 นาที หยุดเมื่อ core temp 39^oC (ใช้ tympanic membrane หรือ esophagus แทน rectal temp) สามารถลดอุณหภูมิได้ 5-10^oC/h

Ref: Robert Clinical Procedure