Alteration of consciousness

ดูเรื่อง delirium, dementia ในเรื่อง mental health in elderly; ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment

COMA

การประเมิน clinical score สามารถใช้ GCS หรือ FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score ซึ่งสามารถให้คะแนนได้แม้ว่าในผู้ป่วยที่ intubation

ภาพจาก medscape

Cause แบ่งสาเหตุออกเป็น

• Toxic-metabolic coma: ทำให้เกิด diffuse CNS dysfunction จะตรวจไม่พบ focal neurological deficit คือ มี symmetry spontaneous movement หรือ reflex posturing, symmetry muscle stretch reflexes, pupil reactive, symmetry EOM; **การไม่มี EOM จะใช้แยกไม่ได้ว่าเป็น toxic-metabolic หรือ structural coma
• Lung: hypoxia, hypercapnia
• Liver: hepatic encephalopathy
• Heart: hypertensive encephalopathy
• ไต: uremia, renal failure
• Toxic/metabolic: toxin, drug (neuroleptic malignant syndrome), hypo-/hyperglycemia, hypo-/hypernatremia, hypercalcemia, Wernicke’s  encephalopathy
• Environment: hypo-/hyperthermia
• Sepsis
• Structural coma: stroke, seizure, infection; แยกตามตำแหน่งของ brain lesions ได้ดังนี้

Supretentorium	Infratentorium	Diffuse cerebral
Rostrocaudal progression Lateralization (movement, tone, reflex) +/- dilated, nonreactive pupil	Abrupt coma, abnormal extensor posturing loss of pupillary reflexes (pinpoint-pons; normal size-midbrain), loss of EOM	Underlying disease Fever, dyspnea, tremor No lateralization, normal pupil, +/- normal EOM

• Pseudocoma หรือ psychogenic coma: สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย ดู pupil response, EOM, muscle tone, reflex; อาจมี avoidance gaze, หรือตรวจ caloric vestibular testing; ดูเรื่อง conversion disorder

Diagnosis: ดูจาก

• Vital signs: temperature, BP, O₂ saturation, POCT glucose
• Signs ของ trauma, toxidrome
• Neurological examination: asymmetry finding ของ CN เช่น pupil, corneal reflexes, oculovestibular reflexes; asymmetric muscle tone หรือ reflexes
• Metabolic profiles
• CT brain ในรายที่มี focal neurological deficit หรือ GCS < 8
• LP ในรายที่ CT ปกติ แต่สงสัย SAH หรือ CNS infection
• MRI หรือ cerebral angiography หา basilar artery thrombosis จะสงสัยใน comatose patient ที่ head CT ปกติ (อาจเห็นแค่ hyperdense basilar artery)
• EEG ในรายที่มี seizure แต่ผู้ป่วยไม่ตื่นภายใน 30 นาที ให้ consult neurologist

Treatment

• Antidote (coma cocktail): POCT glucose (IV glucose), thiamine (ก่อนให้ glucose ใน alcoholic abuse หรือ malnutrition), naloxone
• IICP: head elevated 30^o at midline, mannitol 0.5-1.0 gm/kg IV, dexamethasone 10 mg IV (ถ้า edema จาก brain tumor), hyperventilation (แต่หลีกเลี่ยงให้ PaCO₂ < 35 mmHg) ใน 24 ชั่วโมงแรก, ในรายที่ต้าน ventilator ให้ sedative และ paralytic agents

Ref: Tintinalli ed8th