Approach to Shoulder pain

Approach to Shoulder pain

acute trauma ดูเรื่อง shoulder injury

Anatomy Bone ประกอบด้วย humerus, clavicle, scapula (body, glenoid, coracoid, acromion) Joint ประกอบด้วย glenohumeral (ball-and-socket), acromioclavicular, sternoclavicular, scapulothoracic Stability เกิดจาก glenoid labrum (fibrous ring ล้อมรอบ glenoid cavity เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวสัมผัสให้กับ humeral head), glenohumeral ligament (x3), rotator cuff Rotator cuff ประกอบด้วย Supraspinatus เกาะจาก posterior-superior ของ scapula ไปยัง greater tuberosity ทำหน้าที่ abduction, elevation และช่วยให้ humeral head อยู่ใน glenoid ระหว่างที่ deltoid contraction Infraspinatus เกาะจาก posterior-inferior ของ scapula ไปยัง posterior aspect ของ greater tuberosity ทำหน้าที่ external rotation Teres minor เกาะจาก lateral border ของ scapula ใต้ต่อ infraspinatus ไปยัง posterior aspect ของ humerus ทำหน้าที่ external rotation Subscapularis เกาะจาก anterior aspect ของ scapula ไปยัง lesser tuberosity ทำหน้าที่ internal rotation Long-head ของ biceps tendon วิ่งไปเหนือต่อ bicipital groove (ระหว่าง greater และ lesser tuberosity) ผ่านไประหว่าง subscapularis และ supraspinatus tendons ทะลุเข้า glenohumeral joint ไปเกาะที่ labrum ทำงานหน้าที่ร่วมกับ rotator cuff ระหว่างที่ elevation จะช่วยกดให้ humeral head อยู่ใน glenoid Bursae ช่วยลดแรงเสียดทาน มี 8 bursae ที่มีความสำคัญ คือ subacromion bursae อยู่ระหว่าง deltoid และ rotator cuff Coracoacromion arch ส่วนหลังคาประกอบด้วย coracoid, coracoacromial ligament, acromion และส่วนพื้นคือ humeral head ภายใน arch จะมี rotator cuff tendons, long-head ของ biceps tendon, subacromial bursa

Shoulder

• ดู: ดูทั้ง 4 ทิศ deltoid mass, clavicle, AC joint, scapular position, muscle atrophy
• คลำ: bony landmark (clavicle, AC joint, acromion, coracoids, spine of scapular, lesser/greater tuberosity, bicipital groove), tone, contraction, trigger point
• ขยับ-วัด: active/passive ROM
• Special test: ดูตามแต่ละโรค

Specific disease

Impingment syndrome (subacromial bursitis, rotator cuff tendinitis, supraspinatus tendinitis, painful arc syndrome)

• เกิดจากการยกแขนทำงาน (สูงกว่าแนวราบ) ซ้ำๆ ทำให้ humeral head ไปเบียด subarcomial space แบ่งเป็น 3 ระยะคือ stage 1 (reversible edema/hemorrhage ของ rotator cuff) มักพบในนักกีฬาอายุ < 25 ปี จะปวดตื้อๆบริเวณ anterolateral shoulder ปวดเมื่อออกกำลัง ดีขึ้นเมื่อพัก, stage 2 (rotator cuff เกิด fibrosis/thickening) มักพบคนอายุ 25-40 ปี ปวดซ้ำๆหรือเรื้อรัง (หลายสัปดาห์-หลายเดือน) ปวดขณะทำกิจวัตรประจำวัน ปวดตอนกลางคืน (เพราะ muscle ที่ support มี relaxation), stage 3 (rotator cuff tears, long-head ของ biceps tendon rupture, subacromial spurs) มีอาการมากขึ้น มี disability
• Hx: ค่อยๆปวดในระยะเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน ปวดบริเวณ anterior/lateral ของไหล่ อาจร้าวไป lateral mid-humerus (ไม่เลย elbow) มักปวดตื้อๆลึกๆตอนกลางคืน โดยเฉพาะเมื่อนอนทับไหล่หรือเอาแขนไว้เหนือหัว ปวดมากขึ้นเมื่อใช้งานเหนือศีรษะ (หวีผม เอื้อมมือหยิบของ)
• ดู อาจเห็น muscle atrophy
• คลำ เจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
• ขยับ อาจพบ crepitus (จาก fibrosis) ตรวจ ROM จะ full ทั้ง active และ passive movement จะปวดเมื่อทำ active abduction โดยเฉพาะระดับ 60^o-100^o
• Special test ตรวจ rotator cuff test (SITS) ได้แก่ supraspinatus ให้ abduction arm 90 ^o + forward flexion แล้วเอานิ้วโป้งชี้ลงพื้น (“empty can” position) เกร็งต้านแรงกดลง ถ้ามีการบาดเจ็บจะเกิดอาการปวด; infraspinatus และ teres minor ให้ elbow flexion 90 ^o + forearm neutral position เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหน้าและให้ทำ external rotate สู้กับแรงต้าน; subscapularis ให้ทำเหมือน infraspinatus แต่เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหลังและให้ทำ internal rotate (ดันมือออก; lift-off test); maneuver of Neer ตรวจ impingement ให้คนตรวจเอามือจับ scapula ไม่ให้ rotation และให้จับแขนผู้ป่วยทำ forward flexion ขึ้นเรื่อยๆจะเกิดอาการปวดที่ระดับ 70 ^o-120 ^o; Hawkins impingement test ให้จับแขนทำ abduction 90 ^o + elbow flexion 90 ^o แล้วทำ internal rotate + inward ให้มือผ่านหน้าผู้ป่วย
• Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ sclerosis, subchondral cyst ที่ greater tuberosity หรือ sclerosis/spur ที่ anterior edge ของ acromion
• Tx: หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการ (ยกแขนเหนือหัว); ประคบเย็น 10-15 นาที x 3-4 ครั้งต่อวัน; อาจใช้ที่คล้องแขนช่วงสั้นๆ ทำ ROM exercise โดยให้ทำ pendulum swing ตามเข็มและทวนเข็ม 5-10 นาที  x 3-4 ครั้งต่อวัน (ขยายความกว้างขึ้นเรื่อยๆตามอาการที่ทนได้) หรือยืนข้างกำแพงแล้วค่อยๆเอานิ้วไต่กำแพงขึ้นไป x 3-4 ครั้งต่อวัน; ให้ NSAIDs with paracetamol +/- opioid x 7-21 วัน; นัด F/U orthopedist หรือ rehabilitation ภายใน 7-14 วัน

Rotator cuff tears

• Chronic tear ในคนอายุ > 40 ปีมักเกิดจาก chronic impingement (stage 3) ส่วนในคนอายุน้อยเกิดในคนที่ใช้แรงงานหรือนักกีฬาที่ต้องยกแขนเหนือศีรษะ (เทนนิส ว่ายน้ำ เบสบอล); Acute tears มักเกิดจาก shoulder dislocation หรือ เกิดจากการ hyperabduction หรือ hyperextension (ตกจากที่สูงและเหยียดแขนลง ยกของหนัก จับของหนักที่หล่น)
• Hx: ใน chronic tear จะมีอาการปวดที่ค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มักปวดบริเวณ lateral aspect ของ upper arm ระยะแรกจะปวดมากตอนกลางคืน ต่อมาจะปวดตลอด และมี weakness การยกแขน การทำ external rotation หรือยกของเบาๆทำให้อาการแย่ลง
• Hx: ใน acute tear เกิดขึ้นเฉียบพลัน อาจมี “tearing” sensation แล้วตามด้วยอาการปวดรุนแรง ไม่สามารถยกแขนได้
• ดู อาจเห็น muscle atrophy (chronic tear)
• คลำ เจ็บบริเวณ lateral aspect ของ humerus หรือ subacromial region
• ขยับ พบ crepitus; มี weakness และ pain เมื่อทำ abduction, elevation และ external rotation
• Special test ตรวจ drop arm test ให้เหยียดแขนทำ abduction 90 ^o จะไม่สามารถค้างอยู่ได้
• Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ acromiohumeral space narrowing < 7 mm
• Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome; ใน acute tear หรือมี significant disability ให้นัดพบ orthopedist ภายใน 1 สัปดาห์; ถ้ามี neurovascular compromise ให้ปรึกษา orthopedist ทันที

Calcified tendinitis

• เกิดจากการที่มี calcium crystal deposition ใน rotator cuff tendons มักเป็นในวัยกลางคน ผู้หญิง > ผู้ชาย มักเป็น 2 ข้าง เกิดจาก chronic repetitive microtrauma, age หรือ tissue hypoxia; calcium จะมี painful spontaneous resorption ได้เอง (ปวดจาก vascular proliferation, granulation tissue formation, calcium crystal extravasation)
• Hx: มักไม่มีอาการ อาจปวดเล็กน้อยเมื่อพัก หรือ ปวดตอนกลางคืน อาจมี “catching” sensation เมื่อขยับ แต่ในช่วง resorptive phase อาจปวดขึ้นเฉียบพลันขณะพัก ขยับแล้วปวดมาก เป็นมากขึ้นตอนกลางคืน แต่จะหายได้เองใน 1-2 สัปดาห์ หลังจากนั้น (postcalcific period) อาจยังมีอาการปวดได้หลายเดือน ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ adhesive capsulitis
• ดู  ผู้ป่วยจะประคองแขนแนบด้านหน้าลำตัว ไม่ยอมขยับ อาจเห็น muscle atrophy
• คลำ เจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
• Ix: film ในช่วง formative phase จะเห็น dense calcium แต่ในช่วง resorptive phase จะเห็น hazy poor defined calcium
• Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome (RICE) เวลานั่งให้เอาแขนพาดพนักพิงด้านหลัง (abduction) เวลานอนให้เอาหมอนองไว้ใต้รักแร้ หลังจากที่อาการทุเลาอาจให้ประคบร้อน; การรักษาอื่นๆ เช่น extracorporeal shock wave, US guided needle lavage with corticosteroid injection

Adhesive capsulitis (frozen shoulder syndrome)

• แบ่งออกเป็น primary หรือ idiopathic (อาจสัมพันธ์กับ DM, thyroid, postmenopausal, pulmonary neoplasm, autoimmune) และ secondary adhesive capsulitis เกิดจาก prolonged immobilization หรือหลัง shoulder inflammation (เช่น impingement syndrome, bicipital tendinitis)
• แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ stage 1 (2-3 เดือนแรก มี acute synovial inflammation ขยับแล้วปวด), stage 2 (freezing stage ประมาณเดือนที่ 3-9 เกิด capsular thickening, scar จะขยับข้อไหล่ได้น้อย มีอาการปวดเรื้อรัง), stage 3 (frozen stage ประมาณเดือนที่ 9-15 จะปวดลดลง แต่ขยับข้อไหล่ได้น้อยลง), stage 4 (thawing stage ประมาณหลัง 15 เดือน จะปวดเล็กน้อย ค่อยๆขยับข้อไหล่ได้ดีขึ้นเรื่อยๆ)
• Hx: จะปวดทั่วๆตื้อๆ มักปวดร้าวมาที่แขนส่วนบน ปวดมากขึ้นตอนกลางคืนหรือขณะพัก
• ดู คลำ ขยับ อาจมี disuse atrophy; limited active และ passive ROM (hallmark)
• Ix: Plain film (R/O posterior shoulder dislocation), US, MRI
• Tx: หลีกเลี่ยงการ immobilization (ใน stage 1 อาจใช้ในช่วงสั้นๆได้), ให้พยายามทำ physical therapy ร่วมกับการให้ยาแก้ปวด

Bicep tendon disorders (tendinopathy, subluxation, dislocation, partial หรือ complete tears)

• 50% ของ long-head ของ bicep tendon เกาะจาก superior labrum เพราะฉะนั้นจึงมักพบการบาดเจ็บของ superior labrum ร่วมด้วย เรียกว่า SLAP (superior labrum anterior to posterior)
• Bicipital tendinopathy เกิดจาก tendinitis หรือ tendinosis (collagen tear) เกิดจากการใช้งานแขนเหนือศีรษะซ้ำๆ  มีอาการปวดบริเวณ anterior aspect ของ shoulder ปวดขณะพัก ปวดตอนกลางคืน ปวดเมื่อมี rotation
• ดู คลำ ขยับ: กดบริเวณ bicipital groove จะทำให้เจ็บมาก พยายามทำ forearm supination ต้านแรงจะทำให้เจ็บมากขึ้น
• Special test: speed test ให้เหยียดแขนในท่า supination และ flex shoulder 90 ^o คนตรวจกดลงสู้แรง จะเจ็บที่ bicipital groove; active compression test ตรวจหา SLAP lesion ให้เหยียดแขน flex shoulder 90 ^o + adduction 10-15 ^o + internal rotate ให้เกร็งสู้แรงกดลงจะเจ็บ แล้วทำซ้ำแต่เป็น external rotate แทน เมื่อเกร็งสู้แรงกดลงจะไม่เจ็บ
• Dislocation/subluxation: อาจคลำได้ subluxation หรือ painful popping sensation ถ้ามี instability
• Partial หรือ complete tear: เห็นเป็น “Popeye” deformity จาก distal contraction, ตรวจมี weakness ในท่า supination แต่ในท่า elbow flexion จะปกติ (ใช้ short-head ของ bicep tendon และ brachialis)
• Ix: MR arthrography ตรวจหา SLAP lesion, US, arthroscopy
• Tx: ใน tendinitis และ subluxation ให้ RICE + sling และให้ early mobilization + stretching exercise นัด F/U ภายใน 7-14 วัน; orthopedic consultation ในรายที่มี tendinopathy with instability, partial rupture, high-grade SLAP lesion หรือในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา; bicipital rupture ให้ consult orthopedist ภายใน 24-48 ชั่วโมง

Osteoarthritis

• มักเป็น secondary OA จาก previous fracture, recurrent dislocations, rheumatologic disease, metabolic, endocrine disorder
• Tx: ให้ pain control และ exercise เพื่อรักษา ROM

Others (Refer pain)

• Cervical spine disorders (cervical spondylosis, disk herniation (C5-C6))
• Brachial plexus injuries ทำให้เกิด weakness และ atrophy; brachial plexus neuritis พบได้น้อย แต่ทำให้ปวดมากได้ อาจเกิดจาก inflammation, postimmunization, viral origin
• Axillary artery thrombosis เกิดจากการบาดเจ็บซ้ำๆ หรือ ยกของหนักแล้วไปกด axillary artery เกิด intimal contusion
• Suprascapular nerve injury (มาจาก C5-6 nerve root; โดน transverse ligament กดที่ตรง supraclavicular notch หรือ traction injury) จะตรวจพบ infraspinatus atrophy
• Thoracic outlet syndrome เกิดจาก brachial plexus (medial trunk) และ blood vessel ก่อนถึง shoulder โดนกด จะมีอาการปวดไหล่ร้าวไป medial ของ forearm อาจมีอาการชาที่นิ้ว และแรงกำมือลดลง
• Pancoast’s tumor กด brachial plexus กับ chest wall ทำให้เกิด local หรือ radicular shoulder pain หรืออาจรู้สึกตึงๆบริเวณ supraclavicular fossa
• Thoraco-abdominal disorders เช่น AMI, pneumonia, PE; diaphragm irritation เช่น  biliary tract disease, splenic injury/inflammation, perforated viscus, ruptured ectopic pregnancy

Ref: Tintinalli ed8th