Approach to Neck pain
Neck pain โดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็น
2 กลุ่ม คือ
- Uncomplicated neck pain เกิดจาก joint, ligament, muscle
- Neck pain with radiculopathy (nerve root) หรือ myelopathy (spinal cord involvement)
ซักประวัติ
- Onset, location, duration (> 6 สัปดาห์ R/O tumor, infection), characteristic, aggravating factors, relieving factor, previous diagnosis & treatment
- Radiculopathy มีอาการ sharp, burning pain; radiated to trapezius, periscapular, arm
- Myelopathy มี neck pain แบบค่อยเป็นค่อยไป อาจมี clumsy hand, gait disturbance, sexual หรือ bladder dysfunction
- ซักประวัติหาสาเหตุและอาการร่วม: congenital (< 18 ปี), trauma, tumor/infection (Hx cancer, IVDU, immunocompromised; ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดตอนกลางคืน ปวดตลอดไม่สัมพันธ์กับท่าทาง), inflammatory arthritis (ฝืดตึงตอนเช้า), neurological deficit (dermatome pattern)
ตรวจร่างกาย (ดู คลำ ขยับ วัด neurological exam)
- ดู: GA (weight loss, pallor, adenopathy), posture, movement, facial expression
- ขยับ: ตรวจ active/passive movement (rotation คางแตะไหล่, lateral flexion หูแตะไหล่, flexion-extension ก้ม เงย; **ใน mechanical cause ส่วนมากจะเป็น asymmetrical lesion จะตรวจพบ asymmetrically limited/painful movement; ส่วน inflammatory/neoplastic มักจะเป็น symmetrically limited movement
- คลำ:
- ถ้ากดเจ็บคอด้านเดียวกับด้านที่ศีรษะหัน ให้สงสัย facet (zygapophyseal) joint ให้ตรวจ Spurling’s sign (กดศีรษะลงขณะที่เงยคอ เอนศีรษะไปด้านที่มีอาการจะทำให้ปวดร้าวลงแขน)
- Abduction relief sign: เอามือด้านที่มีอาการวางบนศีรษะ (shoulder abduction) ถ้าดีขึ้นสงสัย soft disk protusion (radicular pain); **ถ้าปวดมากขึ้นอาจเป็น rotator cuff-related pain
- คลำ posterior cervical triangle (C5-6 nerve root lesion จะกดเจ็บที่ erb’s point หรือ 2-3 cm เหนือ clavicle ขอบหลังของ sternocleidomastoid), supraclavicular fossa (LN?), Carotid sheaths (bruit?), anterior neck, temporal artery (pain? R/O temporal arteritis)
- Neurological exam:
- ตรวจตำแหน่งที่ปวด sensory/motor/reflex ตาม dermatome
- Lhermitte’s sign (possible cord compression) ก้มคอให้คางชิดอก เกิด electric shock sensation ร้าวลงหลังไปแขน 2 ข้าง
- Hoffman’s sign (ตรวจ UMN) ดีดน้ำกลางลง ขณะที่มือผ่อนคลายอยู่ใน neutral position ผิดปกติถ้านิ้วโป้งและนิ้วชี้มี flexion response
Ix:
- Cervical spine film (3 views) ในรายที่เป็น chronic pain (> หลายสัปดาห์), มีประวัติ cancer/surgery, ในรายที่มี spinal disorders (RA, AS, psoriatic spondyloarthropathy)
- MRI (หรือ CT myelography) เมื่อ plain film พบ bone/disk margin destruction, cervical instability, suspected epidural/malignancy
DDx
- Mechanical neck disorders: เกิดจากอุบัติเหตุ นอนในท่าทีไม่สบาย การทำงานอยู่ในท่าที่ไม่ปกติเป็นเวลานาน
- Cervical disk herniations: เป็นมากที่ C5-6 (C6 root) และ C6-7 (C7 root) มีอาการปวดศีรษะ ปวดไหล่และสะบักด้านใน ปวดตาม dermatome, มี motor/sensory sign ตาม dermatome; Spurling’s sign, Valsava maneuver สามารถทำให้เป็นมากขึ้น; manual cervical distraction in flexion ทำให้อาการดีขึ้น
- Cervical spondylosis/stenosis: มีอาการ neck pain, cervical flexibility ลดลง, occipital neuralgia, radicular pain; film ที่สงสัยคือมี 1/3 ได้แก่ osteophytes, disk space narrowing, facet disease ส่วนใหญ่เป็นที่ C5-6, C6-7; osteophyte อาจไปกดเบียดให้เกิดอาการต่างๆ เช่น myelopathy, radiculopathy, esophagus compression, Horner’s syndrome, vertebrobasilar syndrome, chest pain ได้
- Cancer of cervical spine: สงสัยในรายที่เป็น chronic unremitting pain โดยเฉพาะ night pain เกิดจาก lung, breast, prostate cancer; ทำ MRI ในรายที่มีอาการของ cord compression (myelopathy) และผู้ป่วย cancer ที่พบความผิดปกติจาก plain film (bone, disk margin destruction)
- Cervical myofascial pain syndrome: อาจมี psychological distress หรือ personality trait ร่วมด้วย มีอาการปวดคอ สะบัก ไหล่ อาจมีอาการปวดร้าวที่ไม่เป็นไปตาม dermatome ตรวจร่างกายพบจุดกดเจ็บ (trigger point)
- อื่นๆ เช่น epidural abscess, osteomyelitis, transverse myelitis, epidural hematoma (on anticoagulant); refer pain จาก ischemic heart disease; peripheral nerve disease (เช่น carpal tunnel syndrome), MS, ALS, subacute combined degeneration, syrinx
การรักษา
- Uncomplicated neck pain: ให้ใช้ชีวิตประจำวันตามปกติ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการ ให้ NSAIDs, muscle relaxant, +/- opioid สำหรับ significant pain; ถ้าให้ soft collar ให้ใช้ไม่เกิน 10 วัน; physical therapist มีประสิทธิภาพดีกว่าการรักษาด้วยยา
- Cervical radiculopathy: ปรับกิจกรรมเพื่อป้องกันอาการกำเริบ ให้ยารักษาตามอาการ, oral steroid 7-10 วัน (ได้ประโยชน์ไม่มาก), refer พบ orthopedist หรือ neurosurgeon; admit ในรายที่มี progressive upper extremities weakness (โดยเฉพาะ C7 distribution), myelopathy, intractable radicular pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
- Cervical myelopathy: refer พบ neurosurgeon หรือ orthopedic spine surgeon เพื่อป้องกัน disability, spastic paraparesis
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น