Ankle injury

Ankle injury

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• Mechanism of injury
• ดู: skin, soft tissue, deformity, joint swelling
• คลำ: เริ่มจาก posterior aspect ของ lateral และ medial malleolus จาก proximal ไป distal, posterior tibialis tendon (หลัง medial malleolus ไปที่ medial navicular), ระหว่าง tibialis anterior และ extensor hallucis longas (navicular stress fracture), joint line, base of 5^th metatarsal toes, cuboid (หลัง navicular), sinus tarsi (หลุมเหนือต่อ cuboid), anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament, posterior talofibular ligament, peroneus tendon (หลัง lateral malleolus ไปที่ base of 5^th MT), anterior tibiofibular ligament, Achilles tendon
• ขยับ-วัด: active/passive plantar flexion/dorsiflexion/inversion/eversion
• Neurovascular: dorsalis pedis, posterior tibial pulse, digital capillary refill, toe dorsiflexion (tibial nerve), great toe plantarflexion (peroneal nerve)

Special test

• Ankle stability: anterior drawer test (anterior talofibular ligament), inversion stress test (หรือ talar tilt ตรวจ calcaneofibular ligament)
• Syndesmosis: crossed-leg test (fibula กดกับ tibia ที่ส่วนบนของ calf ถ้าใช้มือกดด้านในของเข่าจะปวดมากขึ้น), squeeze test (กด calf เหนือต่อ ankle joint)
• Thompson’s test: นอนคว่ำห้อยข้อเท้า เมื่อบีบ gastrocnemius ถ้าไม่มี plantar flexion แสดงว่า Achilles tendon rupture

Imaging

Ottawa Ankle Rules เจ็บที่ malleolar หรือ midfoot zone ร่วมกับ กดเจ็บที่ posterior edge ของ medial หรือ lateral malleolus (distal 6 cm, tip) กดเจ็บที่ base of 5th metatarsal bone กดเจ็บที่ navicular bone ไม่สามารถเดินลงน้ำหนักได้ 4 ก้าวทันทีหรือที่ ER

• Film ankle:  AP, mortise (15^o internal oblique), lateral; weight bearing ankle film ถ้าสงสัยเรื่อง stability
• AP: มีการซ้อนกันของ lateral malleolus กับ talus, tibiofibular overlap กัน > 6 mm
• Mortise: medial clear space (ช่องว่าง medial malleolus กับ talus) 3-4 mm, lateral clear space (ช่องว่าง lateral malleolus กับ talus และ tibiofibular joint) 5-5.5 mm (หรือต่างจากอีกข้าง < 2 mm), tibiofibular overlap 1 mm
• Lateral: talar dome, posterior malleolus (posterior lip of tibia), posterior tubercle of talus, sustentaculum tali, anterior process of calcaneus, talar neck, navicular, cuboid, 5^th metatarsal
• ด้านหน้า joint สามารถเห็น soft tissue density หรือ tear drop ถ้ามี efflusion; ด้านหลังเห็นสามเหลี่ยมของ fat density หน้าต่อ achilies tendon (Achilies fat triangle)
• US ดู Achilles tendon injuries; CT with axial + direct coronal + sagittal reformation; MRI มักใช้ใน subacute และ chronic pain presentations

Tendon injuries

• Peroneal tendon subluxation/dislocation: เกิดจาก sudden hyperdorsiflexion ในขณะที่ foot eversion สงสัยเมื่อมี ecchymosis/tenderness ที่ posterior edge ของ lateral malleolus แต่ไม่มี tenderness ที่ talofibular ligament; Tx: consult orthopedist
• Achilles tendon ruptures: เกิดจาก sudden plantarflexion ของ foot ถ้า complete rupture จะคลำพบ defect, ตรวจ Thomson test positive, หรือทำ US จะสามารถบอกได้; Tx: consult orthopedist

Ligament injuries

• แบ่ง Sprains เป็น grade I (ลงน้ำหนักพอได้), grade II หรือ partial tear (ลงน้ำหนักได้เล็กน้อย), grade III หรือ complete tear (ปวดมาก ลงน้ำหนักไม่ได้เลย)
• Lateral ankle sprain พบมากที่สุด เกิดจาก inversion injury ในขณะที่ ankle plantar flexion; Tx: ถ้า stable joint + weight bearing ได้ ให้ PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) ใน 24 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นทำ motion และ strength exercise ภายใน 48-72 ชั่วโมง นัด F/U ใน 1 สัปดาห์; อาจใช้ elastic bandage, Lace-up brace, Aircast; ในรายที่ลงน้ำหนักไมได้ แต่ stable joint ให้ใส่ ankle brace + crutches
• Medial deltoid ligament tear มักสัมพันธ์กับ fibula fracture หรือ tibial-fibular syndesmosis injury และในรายที่ปวดมากต้องสงสัย Maisonneuve fracture; Tx: PRICE + early F/U orthopedist (อาจมี undetected fracture)
• Tibiofibular syndesmotic complex injury เกิดจาก hyperdorsiflexion injuries ดัน talus ขึ้นบนไปแยก tibia และ fibula ออกจากกัน จะปวดตำแหน่งเหนือต่อ talus; Ix: film พบ widened mortise with weight bearing; Tx: early F/U orthopedist
• Unstable joint ให้ใส่ posterior splint, F/U หรือ consult orthopedist

Dislocations

• มักจะมี fracture ร่วมด้วย ให้ตรวจ neurovascular ถ้า intact pulses ให้ reduction โดย orthopedist; ถ้า absent pulse, dusky foot หรือ tenting ของ skin ให้ทำ immediate reduction โดยไม่ต้องรอ film โดยให้ยา sedation + analgesia จับที่ส้นเท้าและเท้าด้วย 2 มือ ทำ traction + rotation ในทิศทางตรงข้ามกับ mechanism of injury แล้วตรวจ pulse + distal perfusion ซ้ำ ใส่ splint + elevation

Muscular injuries

• มักไม่ได้เกิดจาก injury แต่เกิดจาก repetitive stress และ overuse ที่พบบ่อยได้แก่ extensor digitorum longus, extensor halluces longus, peroneus brevis/longus, anterior tibial tendon
• Tx: NSAIDs, rest, targeted exercise

Fractures

• Malleolar fracture สามารถแบ่งออกเป็น unimalleolar, bimalleolar, trimalleolar (bi + posterior malleolus); Tx: immediate consult orthopedist ใน bi-, trimalleolar fracture, unstable unimalleolar (unimalleolar fx + asymmetric ankle mortise [> 2 mm; ligamentous injury], talus displacement, lateral malleolar fx + medial joint widening [deltoid ligament rupture]); stable unimalleolar fx ให้ consult orthopedist
• Maisonneuve fracture: medial malleolar fx/deltoid ligament tear + oblique fx of proximal fibula + disruption of tibiofibular ligament; Tx: consult orthopedist ทันที
• Osteochondral injuries: มาด้วย diffuse ankle swelling, passive plantarflexion
• Anterior calcaneus process fracture: กดเจ็บในตำแหน่ง inferoanterior มากกว่า ankle sprain ปกติ
• Lateral talar process fracture: กดเจ็บที่ distal ต่อ tip ของ fibula
• Os trigonum: กดเจ็บที่ anterior ต่อ Achilles tendon
• Pilon (tibial plafond fracture), triplane fracture ดูเรื่อง leg injuries

Open fractures: ดูเรื่อง approach to orthopedist; copious irrigation ด้วย NSS แล้วคลุมด้วย saline soaked grauze, ไม่ใช้ iodine, ให้ IV ATB (cefazolin 1 gm +/- aminoglycoside ใน contaminated wound), tetanus immunization, consult orthopedist