วันอังคารที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Pelvis injury

Pelvis injury

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • Mechanism of injury (blunt trauma), ตำแหน่งที่ปวด เวลาที่ปัสสาวะ-อุจจาระครั้งสุดท้าย ปวดปัสสาวะหรือไม่ ประวัติประจำเดือนหรือการตั้งครรภ์ ประวัติ AMPLE  
  • High-energy mechanism:
    • ดูคลำ abdomen tenderness, perineal/pelvic ecchymosis (scrotal hematoma [Destot’s sign] บ่งถึง pelvic fx), leg (length discrepancy, rotational deformity สงสัย pelvic fx)
    • FAST (fluid ใน pelvis สงสัย pelvic fx)
    • Pelvic compression test ควรทำเพียงครั้งเดียวในช่วง trauma survey; ห้ามตรวจในผู้ป่วยที่ shock หรือ obvious pelvic fx
    • PR ตรวจ sphincter tone, prostate position, rectal injury, bony prominence, hematoma; bimanual pelvic examination ตรวจ mucosa เพื่อ Dx open fracture
    • Neurovascular ตรวจ distal pulse และ sensation
  • Low mechanism: คลำ ตรวจ abdomen, spine, iliac crests, pubic rami, sacrum, coccyx, pelvic compression test (lateral to medial ที่ iliac crest และที่ greater trochanters; anterior to posterior ที่ pubic symphysis และที่ iliac crests); Neurovascular


Imaging
  • FAST
  • Film pelvis ในรายที่ hemodynamically unstable blunt trauma, pelvic tenderness, hip fracture หรือ pelvic fracture จากตรวจร่างกาย; ไม่จำเป็นต้องทำในรายที่ stable ที่ต้องไปทำ CT abdomen + pelvis อยู่แล้ว; ดู film แยกเป็น 3 ส่วนจาก inner zone, middle zone, outer zone
    • Inner zone: arcuate line smooth & symmetry ต่อเนื่องกับ sacral foramina line
    • Middle zone: ด้านหน้า superior/inferior rami, obturator ring, pubic symphysis < 5 mm; ด้านข้าง iliopubic/ilioischial line, radiographic ”U”(inferior lip of acetabulum), articular surface ของ femur และ acetabulum (ด้านหน้า/หลัง), ilium; ด้านหลัง sacrum, SI joint
    • Outer zone: ด้านหน้า ischial tuberosity, proximal femur; ด้านข้าง iliac wing, ASIS, AIIS; ด้านหลัง lumbar vertebra, L5 transverse process
  • CT ในรายที่สงสัย pelvic fracture + negative pelvic film หรือมี pelvic fracture จาก plain film แต่ต้องการประเมิน instability และ pelvic fracture อื่นๆ (เช่น สงสัย sacral fracture โดยเฉพาะในคนสูงอายุที่กดเจ็บที่ sacrum)
  • Film pelvis อื่นๆ ได้แก่ lateral views, AP view ในแต่ละ hemipelvis, internal/external oblique view (เป็น true AP ของ acetabulum), inlet view (ดู anterior-posterior displacement), outlet view (ดู superior-inferior displacement)


Pelvic fracture patterns (Young-Burgess Pelvic Fracture Classification System)
  • Lateral compression fracture: พบบ่อยที่สุด เริ่มจาก transverse fracture ของ pubic ramus ตามด้วย sacroiliac joint (rupture ของ posterior ligament [sacroiliac, sacrospinous, sacrotuberous], sacrum fracture, contralateral hemipelvic rotation)
  • Anterior-posterior compression (open-book fracture): เริ่มจาก pubic symphysis diastasis หรือ longitudinal rami facture ตามด้วย widening ของ SI joint
  • Vertical shear fracture: มี separation ของ symphysis หรือ SI joint with vertical displacement; บางครั้งอาจผ่าน iliac wing หรือ sacrum

Ix: Thoracic-abdomino-pelvic CT scan ใน pelvic fracture ที่ unstable hemodynamic หรือมี significant mechanism of injury แม้ว่า FAST จะ negative [FAST มี false positive ได้ถึง 30% เช่นจาก anatomy distortion, retroperitoneal bleeding, bladder ruptured, pelvic hematoma]
Tx:
  • Immobilization pelvis ด้วย bed sheet หรือ pelvic binder พัน pelvis ให้แน่นที่ระดับ greater trochanter (เฉพาะ AP compression หรือ vertical shear fracture; ยกเว้น lateral compression fracture จะมี internal rotate ของ hemipelvis อยู่แล้ว อาจจะมีอันตรายมากขึ้นเมื่อทำ lateral compression)
  • Resuscitation สามารถ bleed ภายใน pelvis ได้ถึง 4 ลิตร ก่อนที่จะมี tamponade; admit ICU ถ้าอาจจะต้องให้ blood transfusion หรือทำ intervention ได้แก่ Hct < 30%, pelvic hematoma จาก CT, SBP < 90 mmHg, base deficit < 6 mmol/L, worsening base deficit > 2 mmmol/L
  • Angiography with embolization +/- external fixation ใน unstable hemodynamic ที่ไม่มี source of bleeding ที่อื่น; extraperitoneal packing ในที่ที่ทำ angiography ไม่ได้ หรือ ต้องไปทำ laparotomy ก่อน


Avulsion, single-bone pelvic fractures
  • Iliac wing fracture (Dunervey fracture): เกิดจาก direct trauma จะปวดบวมที่ iliac wing, abdomen, ileus; Tx: analgesic, NWBS จนกระทั่งทำ hip abduction ไม่เจ็บ, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • Superior pubic rami: falling, direct trauma ในคนสูงอายุ หรือ exercise-induced stress fx ในหญิงตั้งครรภ์/อายุน้อย; Tx: analgesic, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • Ischium body: ล้มในท่านั่ง พบน้อยที่สุด มี local pain, ปวดเมื่อขยับ hamstring movement; Tx: analgesic, bedrest, donut-ring cushion, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • Transverse sacral fracture: direct trauma; PR แล้วปวด, sacral root injury; Tx: analgesic, bedrest, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์; อาจต้อง surgery ถ้ามี displacement หรือมี neurological injury ให้ consult orhotpedist
  • Coccyx fracture: ล้มในท่านั่ง; กดเจ็บที่ sacral region, PR กดแล้วปวด; Tx: analgesic, bedrest, stool softeners, sitz bath, donut-ring cushion, F/U orthopedist 2-3 สัปดาห์; excision ถ้ามี chronic pain
  • ASIS avulsion: จาก forceful sartorius muscle contraction [adolescent sprinters]; ปวดเมื่อทำ hip flexion และ abduction; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า hip flexion + abduction, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • AIIS avulsion: จาก forceful rectus femoris muscle contraction [adolescent soccer]; ปวดที่ groin และเมื่อทำ hip flexion; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า hip flexion, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • Ischial tuberosity avulsion: จาก forceful contraction ของ hamstring; ปวดเมื่อนั่ง และ หรือเมื่อทำ hip flexion; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า extension + external rotation, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
  • ในคนสูงอายุ ถ้าประวัติหรือตรวจร่างกายสงสัย (pain on sacral palpation) ให้ทำ CT เพื่อหา occult posterior pelvic ring disruption


Acetabular fractures
  • เกิดจากแรงกระทำด้านข้างผ่านทาง hip หรือแรงไปทางด้านหลังผ่าน femur มักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น pelvic, femur, hip fracture/dislocation, knee injuries
  • ถ้าสงสัยแต่ไม่เห็นจาก plain film AP ให้ส่ง 45o iliac oblique, 45o obturator oblique view (Judet view) หรือทำ CT scan
  • Tx: admit, consult orthopedist, หา associated injury และ complication (พบบ่อย คือ sciatic nerve injury)


Complication
  • Urogenital injury: ถ้าสงสัย urethral injury ให้ทำ retrograde urethrography ก่อนใส่ Foley catheter; ตรวจ bimanual PV ในผู้หญิงที่มี pelvic fracture ถ้ามี blood ให้ทำ speculum examination หา vaginal hematoma, laceration หรือ urethral bleeding
  • Rectal injury พบได้น้อย มักสัมพันธ์กับ urinary injury และ ischial fracture; ตรวจ PR หรือ proctoscope พบ gross blood; Tx: early diverting colostomy, IV ATB
  • Nerve root injury: อาจไม่มีอาการในทันที; lumbar nerve root injuries สัมพันธ์กับ SI joint dislocation/ fracture (longitudinal displacement); sacral root injuries สัมพันธ์กับ transverse fracture ของ S1, S2 (พบใน suicidal jump)



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น