Elbow injury

Elbow

• ดู: carrying angle (ปกติ 5-15°; supracondylar fx), deformity, soft tissue swelling
• คลำ: bony landmark (medial/lateral epicondyle, radial head, lateral supracondylar ridge), Hueter’s triangle, joint space (ระหว่าง radial head, Latⁿ epicondyle, olecranon process), radial nerve (ต่ำกว่า radial neck 2 นิ้วมือ), cubital tunnel, antecubital fossa (structure เรียงจาก medial ไป lateral คือ MAT = median n, brachial a, biceps tendon, musculocutaneous n.)
• ขยับ-วัด: ROM (flexion, extension, pronation, supination), strength test
• Neurovascular test
• Radial nerve: ตรวจ strength ของ wrist และ finger extension; ตรวจ 2 point discrimination (ปกติ < 6 mm) ของ thumb-index web space
• Median nerve: ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้ทำ “OK” sign (anterior interosseous nerve), ตรวจ strength ของ thumb abduction (recurrent branch), ตรวจ 2 point discrimination ที่ tip ของ index finger
• Ulnar nerve: ตรวจ strength ของ finger abduction (กางนิ้ว); ตรวจ 2 point discrimination ที่ little finger

Imaging

• AP, lateral views ของ elbow; AP, lateral, oblique views ของ humerus และ forearm
• ถ้าพบ distal forearm injury ให้ทำ AP, lateral, oblique views ของ wrist แทน humerus

Lateral films True lateral: ต้องให้ capitellum ซ้อนทับกับ trochlea Radiocapitellar line: ลากเส้นจากกึ่งกลางของ radius shaft ควรตัดกับ radial head และ capitellum (ผิดปกติพบใน occult radial head fx/dislocation) Anterior humeral line: ลากเส้นจากขอบหน้าของ humerus ควรตัดกับ posterior 2/3 ของ capitellum (ผิดปกติ ถ้าตัดที่ anterior 1/3 สงสัย distal humerus หรือ supracondylar fx) Fat pad sign: ปกติพบ small anterior fat pad ได้ แต่ถ้าพบ large anterior fat pad หรือ any posterior fat pad แสดงว่ามี joint effusion

• CT โดยเฉพาะใน coronoid, comminuted intraarticular fx; MRI ดู ligament/tendon ruptures

Capitellum Radial head Internal(medial) epicondyle Trochlea Olecranon External(lateral) epicondyle

Ossified ประมาณ 1 ปี Ossified ประมาณ 3 ปี Ossified ประมาณ 5 ปี Ossified ประมาณ 7 ปี Ossified ประมาณ 9 ปี Ossified ประมาณ 11 ปี

Specific disease (clue & Tx)

Biceps tendon rupture

• Proximal biceps rupture: วัยกลางคน มีประวัติ chronic bicipital tenosynovitis ขณะที่ sudden/prolonged contraction มีเสียง “snap, pop” ตรวจพบ anterior shoulder tenderness/crepitus บน bicipital groove, เมื่อทำ elbow flexion จะปวด, พบ midarm “ball” (retracted biceps muscle);Ix: film shoulder (exclude avulsion fx); Tx: RICE, sling, refer orthopedist
• Distal biceps rupture: วันกลางคน เกร็งงอข้อศอก แล้วมีแรงมา extension ทันที (eccentric load) จะปวดที่ anterior cubital fossa คลำพบ defect, มี midarm “ball”, ตรวจ supination strength ลดลง, biceps squeeze test (งอศอก 60-80^o แล้วบีบที่ muscle belly ของ biceps brachii และ myotendinous junction ปกติจะทำให้ forearm supination); hook test (งอศอก 90^o + active supination ปกติจะสามารถเอานิ้วไปเกี่ยวกับ biceps tendon ที่ antecubital fossa ได้ ); Ix: film elbow (exclude avulsion fx), US, MRI (ใน partial rupture); Tx: RICE, sling, refer orthopedist

Triceps tendon rupture: ปวดบวมตำแหน่ง proximal ต่อ olecranon, มี sulcus + proximal mass (retracted triceps muscle), ถ้า complete rupture จะทำ elbow extension ไม่ได้, ตรวจ modified Thomson test (support arm ให้ forearm ห้อยลง 90^o แล้วบีบ triceps ปกติจะมี forearm extension); Ix: film elbow (exclude avulsion), US, MRI (partial tears); Tx: RICE, sling, refer orthopedist

Lateral epicondylitis (tennis elbow): กดเจ็บที่ lateral epicondyle, ปวดเมื่อเกร็งต้านแรงทำ wrist + finger extension และ forearm supination, Tx: RICE, sling, forearm stretching + strengthening exercise, Sx (refractory case)

Medial epicondylitis (golfer’s elbow): กดเจ็บที่ medial epicondyle, ปวดเมื่อต้านแรงทำ wrist + finger flexion และ forearm pronation, อาจมี ulnar neuropathy; Tx: เหมือน lateral epicondylitis

Elbow dislocation: จะอยู่ในท่า elbow flexion 45^o, ด้านหลังจะมี olecranon prominent (คล้าย supracondylar fx); ต้องตรวจ N/V ก่อน (brachial artery, ulnar/radial/median nerve);

Ix: AP, lateral elbow (ดูว่ามีลักษณะของ unstable joint หรือ “terrible triad” (dislocation + coronoid & radial head fx) หรือไม่), angiography (ถ้าไม่มี radial pulse, open dislocation, หรือ systemic injuries)

Tx: ทำ procedural sedation หรือ intra-articular lidocaine

Posterior dislocation Traction-flexion: ใช้มือหนึ่งทำ longitudinal traction ที่ wrist และ forearm, ผู้ช่วยจับที่ upper arm ทำ countertraction, ใช้อีกมือหนึ่งแก้ไข medial หรือ lateral displacement ก่อน หลังจากนั้นดึงที่ proximal forearm ให้ coronoid process หลุดออกจาก olecranon fossa แล้วทำ traction + flex elbow Olecanon manipulation: นอนคว่ำ arm abducted, elbow slightly flexed (หรือให้นอนหงายแล้วให้ arm adducted ข้าม torso แทน) ให้ผู้ช่วยทำ longitudinal traction ที่ wrist/forearm, แพทย์เอาทั้ง 2 มือจับที่ distal humerus เอานิ้วโป้งสองข้างดันให้ olecranon กลับเข้าตำแหน่งเดิม Hanging arm: นอนคว่ำ ให้ elbow งอห้อยลงขอบเตียง เอาผ้ามาหนุน humerus แล้วถ่วงน้ำหนัก 5-ib ที่ข้อมือ ทิ้งไว้หลายนาที **หลัง reduction ต้อง full smooth passive ROM ได้ แล้วตรวจ medial และ lateral stability (valgus, varus stress test ในท่า elbow full extension) ถ้ามี medial instability แต่สามารถ stabilized ในท่า elbow flexion 90o + maximum forearm pronation ได้ ให้ splint ในท่านี้ Anterior dislocation: partial extension + distal traction ของ wrist + backward pressure on forearm

• ใส่ long arm posterior splint ในท่า elbow slightly < 90^o flexion, forearm mild pronation; early ROM 1 wks.
• Consult orthopedist ถ้า irreducible dislocations, N/V compromise, postreduction instability, associated fx, open dislocations

Suprecondylar fx: ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ 5-10 ปี ล้มเอามือยันพื้น ขณะที่เหยียดข้อศอก แบ่งออกเป็น

• Extension-type (posterior displacement): อาจดูภายนอกคล้าย posterior elbow dislocation; จะ fx จาก posterior proximal to anterior distal, ใน non-displaced fx อาจเห็นแค่ posterior fat pad sign หรือ anterior “sail sign”; Tx: long arm posterior splint (elbow flexion 90^o + forearm in neutral rotation); consult orthopdist ถ้า angulation > 20°, displaced fx, vascular insufficiency; ถ้า soft tissue swelling มากให้ admit สังเกตอาการ N/V
• Flexion-type (anterior displacement): มักเป็น open fx (เกิดจาก direct force), จะ fx จาก anterior proximal to posterior distal; Tx: consult orthopedist

Complications ได้แก่ radial nerve (posteromedial displacement), median nerve (posterolateral displacement), anterior interosseous nerve (เกิดจาก traction หรือ contusion มักกลับมาปกติใน 4-17 สัปดาห์), brachial artery (no radial pulse), compartment syndrome (Volkmann’s ischemic contracture จะปวดเมื่อทำ passive extension ของ fingers [เด็กจะไม่ยอมแบบมือ], forearm tenderness)

Intercondylar fx: เกิดจากแรงกระแทกที่ posterior elbow ทำให้ olecranon ไปชนกับ humerus; Ix: CT; Tx: consult orthopedist, admit ถ้ามี severe edema หรือ displaced fx; ใน non displaced fx ใส่ long arm posterior splint (elbow flexion 90^o + forearm in neutral rotation)

Epicondyle fx:

• Lateral epicondyle fx: เกิดจาก avulsion fx; Tx: long arm posterior mold (elbow flexion 90^o + forearm supination), refer orthopedist
• Medial condylar fx: เกิดจาก posterior elbow dislocation, repected valgus stress (Little League elbow), direct blow; ถ้ามี medial collateral ligament tear ร่วมด้วย อาจทำให้ epicondyle ติดอยู่ใน joint space จะมีอาการปวดที่ medial elbow เมื่อทำ forearm supination + forearm/wrist/digits flexion จะปวดมากขึ้น ตรวจ ulnar nerve function; Ix: film elbow มองหา intra-articular fragment; Tx: long arm posterior splint (elbow flexion 90^o + forearm pronation), consult orthopedist ถ้า open fx, unstable joint, fragment displace > 5 mm, intra-articular fragment, **ปัจจุบันมีแนวโน้มผ่าตัด เพราะพบ nonunion บ่อย  

Condyle fx: ส่วนใหญ่เป็น lateral condyle fx; medial condyle fx พบเฉพาะในเด็ก มักสับสนกับ medial epicondyle fx เพราะ trochlea ossification center จะยังไม่เห็นจนถึงอายุ 9-10 ปี; Tx: non-displaced lateral หรือ medial condyle ใส่ long arm posterior splint, RICE; consult orthopedist ถ้า displaced fx หรือ N/V compromise

Articular surface fx:

• Trochlea fx: สัมพันธ์กับ posterior elbow dislocation; Ix: CT, MRI; Tx: consult orthopedist, long arm posterior splint
• Capitellum fx: สัมพันธ์กับ radial head fx; Ix: standard film + radial head-capitellum view, CT; Tx: consult orthopedist

Proximal ulnar fx

• Coronoid fx: สัมพันธ์กับ posterior elbow dislocation, อาจเกิดจาก elbow hyperextension; Ix: CT; Tx: long arm posterior splint (elbow flexion, forearm supination), consult orthopedist, F/U ภายใน 24 ชั่วโมง
• Olecranon fx: เกิดจาก direct trauma หรือ elbow hyperextension; ตรวจ triceps function (ต้านแรงทำ forearm extension), ตรวจ ulnar nerve; Ix: lateral elbow; Tx: consult orthopedist, posterior long arm splint (elbow flexion 90° + forearm neutral); non-displaced + intact extensor function อาจรักษาแบบ conservative ได้

Radial head fx: พบบ่อยที่สุดของ elbow fx; Ix: standard view + oblique, radial head-capitellum view; Tx: non displaced fx + no limited mobility ใส่ sling + F/U ortho ภายใน 1 สัปดาห์; displaced fx หรือ limited mobility ให้ F/U ortho ภายใน 24 ชั่วโมง

**Essex Lopresti fx: comminuted radial head fx with distal radioulnar joint dislocation (interosseous membrane tear)

Fx both bones (radius + ulna): consult orthopedist, torus หรือ green stick fx ถ้า angulation > 15^o ต้องทำ closed reduction, non-displaced fx ใส่ long arm splint + F/U; สังเกตอาการ compartment syndrome (Volkmann’s contracture) จะปวดเมื่อทำ passive movement ของ fingers ต้องทำ fasciotomy ภายใน 8 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ

Ulna fx

• Isolated ulna fx (nightstick fx): consult orthopedist ถ้า displacement > 50%, angulation > 10%, proximal third fx; non-displaced fx ใส่ short arm cast
• Monteggia’s fx-dislocation (proximal third ของ ulnar fx [ulnar fracture จะชี้ไปทาง radial head] + radial head dislocation)

Radius fx

• Proximal 2/3 fx: consult orthopedist; non-displaced fx ใส่ cast
• Galeazzi’s fx-dislocation (distal third ของ radial shaft fx + distal radioulnar joint dislocation [increase joint space, ulnar dorsally displace]): consult orthopedist

Ref: Tintinalli ed8th