Hip, knee pain

Hip pain

ดู: ตำแหน่ง hip (external/internal rotate, adduction/abduction), shortening, skin, muscle, greater trochanter (Bryant’s line > 5 cm (เส้นที่ลากจากแนวดิ่งของ ASIS ไปยัง greater tuberosity))

คลำ: ASIS, anterior hip capsule (2 cm distal ต่อ midinguinal point), greater toberosity, deep buttock (sciatica notch), SI joint

ขยับ-วัด: leg length or SMD (spino-malleolar distance; ASIS ไปยัง medial malleolus), thigh/caif circumference

Special test

• Anvil’s test: ทุบส้นเท้าเพื่อดูว่ารับน้ำหนักได้หรือไม่
• Patric’s sign (sign of 4): flexion-abduction-external rotation ตรวจ SI joint
• Pelvic compression test: กด iliac crest สองข้างขณะนอนหงาย และกดขณะนอนตะแคง; SI strain or fx
• SLRT: นอนหงายกดเข่าและยกส้นเท้าขึ้น ปกติได้ 90° ถ้า disc herniated ได้ < 70°(pain >70° มักจะเป็น lumber/SI joint pain)
• Stress เพิ่มเช่น ลดขาลง 10-15° แล้ว dorsiflexion ข้อเท้า; internal rotate ข้อสะโพก; foreward flexion คอ; กด popliteal fossa; หรืองอเข่าแล้วปวดน้อยลง; Alternative โดย sitting root test ทำ SLRT ท่านั่ง ผู้ป่วยอาจเอนตัวไปด้านหลังเพราะปวด

Specific disease

Psoas abscess

• เป็นกล้ามเนื้อที่มีเลือดมาเลี้ยงเยอะและอยู่ใกล้กับ retroperitoneal lymphatic channels จึงเกิด hematogenous spread infection ได้ง่าย
• มาด้วยอาการปวดท้องร้าวไปสะโพก ปวดสีข้าง ไข้ เดินกะเพลก อาการมักค่อยเป็นค่อยไป อาจมีคลื่นไส้ น้ำหนักลด ไม่สบายตัว ตรวจให้ผู้ป่วยยกต้นขาขึ้นต้านกับแรงกดที่เหนือเข่า จะทำให้ปวด
• Ix: CT; Tx: ATB, surgical consultation

Regional nerve entrapment syndrome

• Lateral femoral cutaneous nerve entrapment (Meralgia paresthesia, anterolateral thigh pain): nerve นี้จะวิ่งมาใต้ต่อ inguinal ligament ใกล้ๆกับ ASIS สามารถเกิดการอักเสบจากกิจกรรมหลายอย่าง เช่น สวมเข็มขัดรัดแน่น เข็มขัดหนักๆ ตั้งครรภ์ อ้วน นั่งในท่างอสะโพกเยอะๆ เชียร์ลีดเดอร์ วิ่ง หลังผ่าตัด appendectomy หรือ hysterectomy; จะปวดบริเวณ proximal anterior lateral aspect ของขา (nerve distribution) ปวดแสบร้อน ปวดซ่า เมื่อเคาะบริเวณ ASIS จะทำให้ปวดมากขึ้น; Tx ให้หยุดกิจกรรมที่กระตุ้น, NSAIDs, local injection
• Obturator nerve entrapment (medial thigh, groin pain): มักเกิดตามหลัง pelvic fracture หรือ abdominal/pelvic surgery อาจเกิดในนักกีฬาจาก fascial band ที่ distal obturator canal มีอาการ exercise-induced medial thigh pain; Ix: needle electromyography; Tx: lidocaine local injection, surgery
• Ilioinguinal nerve entrapment (groin pain): nerve มาจาก lumbar plexus ผ่านมาตาม psoas muscle, transverse abdominal muscle, abdominal oblique เข้าสู่ inguinal canal เกิดอาการจาก abdominal wall muscle hypertrophy หรือ pregnancy ไปรัดไว้ ทำ hyperextension ของ hip จะทำให้ปวดและ hypoesthesia บริเวณ groin, scrotum, labrum
• Piriformis syndrome (buttock/posterior thigh pain): เกิดจาก piriformis muscle ไป irritate sciatic nerve ทำให้เกิดอาการปวดก้น และต้นขาด้านหลัง (hamstring) มีอาการมากขึ้นเมื่อนั่ง ปีนบันได หรือนั่งยองๆ อาจคลำได้ tender mass เหนือต่อ piriformis muscle และปวดบริเวณ SI joint หรือ gluteal muscle; ทำ hip flexion + passive internal rotation ทำให้เป็นมากขึ้น

Specific bursal syndrome

• Trochanteric bursitis (posterolateral hip syndrome): อยู่ระหว่าง gluteus maximus และ posterolateral greater trochanter จะมี superficial และ deep bursa; การอักเสบพบได้ในนักวิ่งผู้หญิงที่มี board pelvis และในผู้หญิงสูงอายุที่เป็น rheumatoid arthritis จะมีอาการปวดเมื่อนอนทับด้านที่มีอาการ หรือ กิจกรรมที่ทำ hip abduction (deep bursa) หรือ hip adduction (superficial bursa) แม้แต่การเดินธรรมดาหรือขึ้นบันไดก็อาจทำให้เจ็บได้ ตรวจพบกดเจ็บบริเวณ greater trochanter และเจ็บเมื่อต้านแรงทำ hip adduction หรือ abduction; Ix film อาจพบ calcification
• Ischial หรือ ischiogluteal bursitis (posterior/gluteal pain): เจ็บที่ ischial prominence เกิดจากการนั่งบนที่แข็งนานๆ (“Weaver’s bottom” ได้ชื่อนี้เพราะนั่งนาน) อาจเกิดจาก direct trauma ก็ได้ ตำแหน่งของ bursa นี้ อยู่ใกล้ sciatic nerve และ posterior femoral cutaneous nerve อาจทำอักเสบไปด้วยและเกิด radicular pain ได้
• Iliopectineal bursitis (anterior hip, pelvis/groin pain): จะปวดบริเวณ anterior pelvis และ groin ผู้ป่วยจะอยู่ในท่า hip flexion + external rotation เมื่อทำ hip extension หรือกดที่ joint capsule จะเจ็บ
• Iliopsoas bursitis (anterior hip, pelvis/groin pain): จะปวดที่ middle third ของ inguinal ligament ตรงตำแหน่ง femoral pulse อาจทำให้สับสนกับ iliopsoas tendinitis, hernias, femoral aneurysm, adenopathy, psoas abscess

Tx: NSAIDs, rest, heat; steroid injection ถ้าแน่ใจว่าไม่มี infection; ถ้าไม่แน่ใจเรื่อง infection ให้รักษาทั้ง 2 อย่างโดยให้ NSAIDs + ATB ระหว่างรอผล C/S; ใน chronic case ที่กลายเป็น painful nodule อาจต้องทำ surgical excision

Hip myofascial syndromes/overuse syndromes

• External snapping hip syndrome (coxa saltans): พบในผู้หญิงอายุน้อย กิจกรรม เช่น เต้นรำ ปีนบันได เกิดจากการอักเสบของ iliotibial band จะเกิดเสียง snap และ popping sensation เมื่อทำ hip flexion/extension (iliotibial band ไถลไปบน greater trochanter); Ix: MRI จะช่วยแยกโรคอื่นๆ (intra-articular loose body, bursitis, gluteus muscle), dynamic US
• Fascia lata syndrome (lateral thigh pain): ปวดที่ lateral thigh คลำพบ trigger point; ในนักกีฬาจะปวดที่ anterior groin และมีจุดกดเจ็บที่ anterior iliac crest; Ix: US

Knee pain 

ดู: swelling นอก joint (prepatellar bursa, tibial tubercle, Pes anserinus (ด้าน medial ต่ำกว่า joint line)/semitendinous (ด้าน posteriomedial ต่ำ joint line เล็กน้อย)/iliotibial tract (lateral condyle ของ femur) bursa) swelling ใน joint (ballotment, fluid wave; meniscal cyst, baker’s cyst) muscle atropy/tightness

คลำ: skin, tone, suprapatellar pouch, landmark ต่างๆได้แก่ patellar tenderness & mobility (กดและดัน patellar ไป medial/lateral ท่าเหยียดเข่า), medial/lateral retinaculum/condyle, MCL/LCL, joint line, popliteus tendon, bicep femoris, tibia & fibular ตลอดความยาว

ขยับ-วัด

Special test

• Meniscal tear: McMurray งอเข่าสุด ทำ internal/external rotate แล้วเหยียดเข่า 90°; Steinmann’s test งอเข่า 90° ทำ internal/external rotate แล้วปวด; Apley’s test นอนคว่ำ กดส้นเท้า (grind test)และดึงส้นเท้า เข่ายันต้นขา (distraction test) ร่วมด้วย ถ้าเจ็บตอนดึงแสดงว่าฉีกขาดของเอ็น เยื่อหุ้มข้อ
• Ligament testing: ถ้ามี gross effusion ต้องเจาะออกก่อน; Grade I: swelling, Grade II: stress test พบ laxity < 1 cm, Grade III: laxity ไม่มี end point หรือ > 1 cm
• Abduction (valgus)/ Adduction (Varus) stress test: งอเข่า 30° test MCL, POL; LCL, arcuate complex ถ้าเหยียดเข่าแล้ว laxity แสดงว่า ACL, PCL, capsule, muscle ขาดด้วย
• Anterior/posterior drawer test: นอนหงาย งอเข่า 90°(30° ใน Lachmann test) งอสะโพก 45° ดูว่ามี drop back (tibial plateau อยู่หลัง femoral condyle) หรือไม่ (PCL tear) ถ้าดึงมาข้างหน้า > 3 mm (ACL tear) หรือดันไปข้างหลังแล้ว soft end point (PCL tear)

Specific bursal syndrome

• Pes anserine bursitis (anterior medial knee pain): พบในผู้หญิงอ้วนที่มี OA knee, นักวิ่ง, หรือ overuse syndrome อื่นๆ จะปวดที่ anterior medial ต่ำกว่า joint line และมี focal swelling ที่ตำแหน่ง bursa กดเจ็บ
• Prepatellar bursitis (housemaid’s knee, nun’s knee, carpet-layer’s knee) เกิดการอักเสบจากการคุกเข่าบนพื้นแข็ง มักปวดไม่มาก มี effusion ที่ lower pole ของ patella มักจะคลำได้ขอบเขตของ bursa เป็นตำแหน่งที่พบ septic bursitis ได้บ่อยโดยเฉพาะในเด็ก
• Superficial infrapatellar bursa (อยู่หน้าต่อ tibial tubercle), deep infrapatellar bursa (อยู่ระหว่าง patellar tendon และ tibia): ให้สงสัย infection ถ้าบวมและเหยียดขาได้ไม่เต็มที่
• Tibial collateral ligament bursa: สงสัยในรายที่มี medial joint line pain โดนเฉพาะถ้าไม่มีประวัติ knee instability
• Pellegrini-Stieda disease: เกิดจากการบาดเจ็บ แล้วมี ossification ของ proximal portion ของ medial collateral ligament จะคลำได้ tender mass
• Fibular collateral ligament: มีอาการ lateral knee pain ปวดมากขึ้นเมื่อทำ varus strain

Tx: NSAIDs, rest, heat; steroid injection ถ้าแน่ใจว่าไม่มี infection; ถ้าไม่แน่ใจเรื่อง infection ให้รักษาทั้ง 2 อย่างโดยให้ NSAIDs + ATB ระหว่างรอผล C/S; ใน chronic case ที่กลายเป็น painful nodule อาจต้องทำ surgical excision

Knee myofascial syndromes/overuse syndromes

• Patellofemoral syndrome/Runner’s knee (anterior knee pain) พบบ่อยในผู้หญิง เพราะมี Q angle > 20^o (board pelvis) เกิดจาก overuse หรือ abnormal patellar tracking (glide + rotate ใน patellar groove เพราะมี quadriceps weakness ร่วมด้วย) จะมีอาการ anterior knee pain ปกติเป็นข้างเดียว อาการค่อยเป็นค่อยไป ปวดเมื่อต้องงอเข่านานๆ (moviegoer syndrome) มักปวดในกิจวัตรประจำวัน เช่น เดิน ขึ้นบันได; อาจตรวจพบ crepitus ที่ patella-femoral joint, ทำ patellar grind test เมื่อกด patellar จาก femoral condyle ขณะที่ทำ quadriceps contraction จะมี patellar pain และมี muscle relaxation, The opposite test ให้ยก patella ขึ้นจาก knee joint ขณะที่ทำ passive knee flexion และ extension จะทำให้ปวดลดลง; Tx: PT, exercise, knee support; อาจปวดได้หลายเดือนถึง 2-3 ปี ตามหลัง trauma หรือ surgery (arthrofibrosis); การทำ arthroscopy อาจกระตุ้นให้หลั่ง calcium pyrophosphate ทำให้เกิด severe synovitis
• Chondromalacia patellae (anterior knee pain): มักเกิดร่วมกับ patellofemoral syndrome คลำที่ undersurface ของ patella จะเจ็บ ปกติ Dx จากการทำ arthroscope
• Medial plica syndrome (anterior medial knee pain): พบได้น้อย เกิดจาก embryologic septa ไม่หายไปในช่วง development จะคลำได้ band-like structure ขนานกับ medial border ของ patella มีอาการปวดบริเวณ medial femoral condyle ร้าวไปด้านหน้า อาจรู้สึก snapping sensation เมื่อทำ flexion/extension (plica เลื่อนไปบน femoral condyle)
• Iliotibial band syndrome (lateral knee pain): พบในนักวิ่งระยะไกล หรือ ปั่นจักรยาน จะเจ็บเมื่อวิ่งถึงระยะทางหนึ่งๆ กดเจ็บที่ lateral epicondyles; Tx rest, ลดระยะทางการวิ่ง, stretching exercise, เปลี่ยนรองเท้า, steroid injection
• Popliteus tendinitis (posterior lateral knee pain): พบในนักกีฬาเป็น overuse syndrome จากการใช้ quadriceps muscle เจ็บบริเวณ posterior-lateral aspect ของ knee โดยเฉพาะเมื่อวิ่ง downhill กดเจ็บตรง proximal posterior tibia หรือ lateral joint line; Webb test ทำ internal rotate leg ในท่า supine + knee flex 90^o ให้ผู้ป่วยพยายามทำ external rotation จะเจ็บ; Tx: rest, quadriceps rehabilitation, ice, NSAIDs
• Patellar tendinitis/Jumper’s knee (anterior superior knee pain): เจ็บที่ inferior pole ของ patella หรือ proximal portion ของ tendon เมื่อกระโดด, วิ่ง uphill, squatting, cutting maneuvers, ลุกจากท่านั่ง; Tx rest, NSAIDs, cryotherapy  
• Infrapatellar fat pad syndrome (anterior inferior knee pain): เป็นร่วมกับ patellar tendinitis
• Quadriceps tendinitis (anterior superior knee pain): พบในนักกีฬา เล่นบนพื้นแข็งและเพิ่มความถี่ในการซ้อม อักเสบตรง insertion ตำแหน่ง proximal pole ของ patella
• Semimembranosus tendinitis (posteromedial knee pain): ปวดตำแหน่ง distal ต่อ joint line ในคนอายุน้อยเกิดจาก overuse ในคนอายุมากเกิดจาก degenerative change ของ knee
• Snapping knee syndrome (knee pain): เกิดจาก iliotibial band ผ่านบน lateral femoral condyle หรือเกิดจาก semitendinous muscle ผ่านบน medial condyle ในช่วงเริ่ม knee flexion และช่วงสิ้นสุดของ knee extension จะมี snapping sensation/sound อาจมีอาการปวดร่วมด้วย; สาเหตุอื่นๆ เช่น popliteal tendon ขัดกับ incisura poplitea extensoria บน lateral femoral condyle; intra-articular ganglion cyst, intra-articular loose bodies, degenerative joint disease

Popliteal (baker) cyst (posteroinferior knee pain)

• ในผู้ใหญ่ cyst มักติดต่อกับ joint และมักจะมี intra-articular pathology; giant synovial cyst พบในผู้ป่วย RA
• Ix: US วินิจฉัยแยกจาก popliteal venous thrombosis, aneurysm, tumors, fibrosacroma, lipoma

Pigmented villonodular synovitis (giant cell tumor of the tendon sheath)

• เจาะ synovial fluid จะมีสีแดงหรือน้ำตาล
• Ix: พบ cyst และ erosions ใน articular surface ทั้ง 2 ข้าง โดยที่ joint space และ bone density ปกติ

Generalized arthropathy หรือ tendinopathy related to medications

• ได้แก่ fluoroquinolone, corticosteroids, OCP, recreational drugs (marijuana, cocaine)

Bone/articular derangement (diffuse/varies joint pain) **ดูเรื่อง arthritis

• Osteonecrosis (avascular necrosis, aseptic necrosis, ischemic necrosis): อาจไม่ทราบสาเหตุ หรือ สัมพันธ์กับ systemic conditions หรือ trauma (major, repetitive injury) ใน femoral head อาจมีอาการปวดบริเวณใดก็ได้ใน joint region (hip, buttock, thigh, knee); Ix: plain film (mottled densities, lucencies), CT/MRI; Tx: joint replacement
• Osteomyelitis: มีอาการปวด บวม แดง ร้อน; Ix plain film ระยะแรกจะปกติ ต่อมาจะเห็น bone demineralization, periosteal elevation, lytic lesions; MRI, H/C; Tx: piperacillin-tazobactam + vancomycin
• Osteochondritis dissecens (knee pain): มักพบในวัยรุ่น มีส่วนของ cartilage ของ joint surface แยกออกมาจาก bone มักเป็นที่ lateral portion ของ medial femoral condyle; Ix plain film, MRI
• Synovial osteochondromatosis (Hip, knee pain): มี nodular synovial membrane proliferation + calcified ในที่สุดจะหลุดออกมาใน joint space, bursa, tendon sheath ทำให้เกิด secondary OA มักพบในผู้ชายอายุ 20-50 ปี ปวดข้อ ข้อบวมเรื้อรัง ขยับข้อได้ไม่สุด ข้อติด มักพบในข้อใหญ่ๆ; Ix plain film; Tx surgical excision
• Transient osteoporosis of the hip (hip pain): พบในผู้ชายวัยกลางคน หญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่สาม มีอาการปวดข้อสะโพกเฉียบพลัน plain film พบ osteoporosis ตัวโรคจะหายเองภายใน 6-12 เดือน
• Peget’s disease (osteitis deformans): เป็น familial มี deformed bone overactive breakdown และ reformation; Ix: ALP เพิ่ม, plain film มี joint space narrowing; Tx bisphosphonate
• Osteitis pubis (midline pelvis, groin pain with radiation to hip): สงสัยในนักกีฬาที่ปวด pubis (overuse adductors, gracilis muscle) อาจเกิดตามหลัง pregnancy, bladder/prostate surgery จะมีอาการค่อยๆปวดจนกระทั่งปวดรุนแรงเมื่อขยับขา จะเดินแบบ “duck waddling gait” อาการจะหายสนิทใช้เวลาหลายเดือน; Ix: plain film พบ symmetric bone reabsorption medially, widening ของ pubic symphysis + sclerosis ตาม pubic rami; Tx rest, NSAIDs
• Myositis ossificans หรือ heterotrophic calcification คือการที่มี calcium deposit ภายใน hematoma ตามหลัง muscle injury จะเกิด palpable painful mass ภายใน 2 สัปดาห์ อาจอยู่ได้นานถึง 1 ปี

Ref: Tintinalli ed8th