Knee injuries

Knee injuries

ซักประวัติ

• Mechanism of injury

ตรวจร่างกาย

• ดู: gait (ถ้าทำได้), functional ROM, ลองให้ทำ straight leg raising, ecchymosis, erythema, swelling นอก joint (prepatellar bursa, tibial tubercle, Pes anserinus [ด้าน medial ต่ำกว่า joint line], semitendinous [ด้าน posteromedial ต่ำ joint line เล็กน้อย], iliotibial tract [lateral condyle ของ femur] bursa), swelling ใน joint  (ballottement, fluid wave; meniscal cyst, baker’s cyst), patella location/size, muscle mass, leg length
• คลำ: patellar (size, shape, location ในท่า flexion; mobility กดและดัน patellar ไป medial/lateral ในท่า extension), patella facets, proximal fibula, femoral/tibial condyle, popliteal space (mass, pulse), medial/lateral joint line และ MCL/LCL ในท่า knee flexion
• ขยับ-วัด: ให้ทำ active ROM
• Neurovascular exam

Popliteal artery injury พบได้ใน knee fractures (โดยเฉพาะ femoral condyle fractures, displaced tibial plateau fracture) หรือ ligamentous injuries (isolated posterior cruciate ligament injuries, multiple ligamentous injuries, knee dislocation) ต้องตรวจ distal pulse ที่ ER และหลังทำ manipulation ต่างๆ (vascular injury ยังพบได้แม้ว่าจะคลำ pulse ได้ปกติ); ตรวจเพิ่มเติม เช่น ankle-brachial index (< 0.9 ใน vascular injury หรือ PVD), Duplex US Tx: consult vascular surgeon, ต้องรักษาภายใน 8 ชั่วโมง เพราะ collateral circulation ไม่เพียงพอ Peroneal nerve injuries พบได้ใน severe ligamentous knee injuries, knee dislocation; พบ 50% ของ fibular head fractures/avulsion ทำให้ foot drop และ gait difficulty Deep peroneal nerve: foot dorsiflexion และ toe extension, sensation ที่ 1st dorsal web space

Imaging

Ottawa knee rules (ใช้ได้ในคนอายุ > 2 ปี) อายุ > 55 ปี กดเจ็บที่ head ของ fibula กดเจ็บที่ patella ไม่สามารถงอเข่าได้ 90o ไม่สามารถเดินได้ 4 ก้าวทันทีหลังการบาดเจ็บและที่ ER

• Film knee AP, lateral, skyline/axial/tangential view (patella subluxation, fracture), oblique view (subtle tibial plateau fracture; internal oblique จะเห็น lateral plateau, external oblique จะเห็น medial plateau), tunnel/intercondylar view (tibial spine  fracture)
• AP ดู bony cortex, trabecular (medial > lateral plateau), patella อยู่ใน patellofemoral groove เอียงมาด้าน medial ส่วนล่างอยู่เหนือ femoral condyle < 2 cm; fibular head อยู่ล่างต่อ tibial plateau 1-1.5 cm
• Lateral ดู bony cortex; fabella (sesamoid หลัง femur), suprapatellar bursa < 5 mm (อยู่ระหว่าง suprapatellar fat pad กับ prefemoral fat pad), patella position (ขอบบนอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากจาก anterior surface ของ femoral; patella/patella tendon ratio = 1)
• CT ช่วยดูขอบเขตของ tibial plateau; MRI ช่วยดู ligamentous และ meniscal injury

Specific injuries

Patella fractures

• Patella tenderness, swelling, effusion; ให้ทำ straight-leg raising (ตรวจ extensor mechanism)
• Tx: Nondisplaced fx (step-off < 2 mm, fx displacement < 3 mm) with intact extensor mechanism: knee immobilizer, RICE, F/U

Femoral condyle fractures

• ตรวจ popliteal artery, deep peroneal nerve (sensation ที่ 1^st web space)
• Tx: Incomplete fx, nondisplaced fx หรือ stable impacted fx ในคนสูงอายุ: long leg splinting, F/U

Tibial spine

• มี hemarthrosis, ไม่สามารถ full extension ได้, Lachman test positive
• Tx: Incomplete/non-displaced fx: knee immobilizer (full extension), F/U 2-7 วัน

Tibial tuberosity

• เป็น avulsion fracture จะกดเจ็บที่ tibial tubercle, pain on passive/active extension
• Tx: Incomplete, small avulsion: immobilization

Tibial plateau

• พบ lateral > medial fracture; บางครั้ง film อาจเห็นแค่ lipohemarthrosis ใน lateral view; film AP with 10-15^o caudal view (plane ของ plateau) หรือ oblique view จะช่วยในการดู displacement หรืออาจทำ CT
• Lateral plateau fracture สัมพันธ์กับ ACL, MCL injuries; Medial plateau fracture สัมพันธ์กับ PCL, LCL injuries
• Sogond’s fracture เป็น pathognomonic ของ ACL injury
• ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เช่น popliteal artery injury, DVT, OA
• Tx: Non-displaced, lateral fx: knee immobilizer with non-weight bearing, F/U 2-7 วัน

Ligamentous, meniscal injuries

• Medial collateral ligament, lateral collateral ligament: ตรวจ valgus และ varus stress test ในท่างอเข่า 30^o, ถ้าปวดแต่ไม่มี laxity คือ ligament strain, ถ้ามี laxity + no firm end point (> 1 cm โดยเปรียบเทียบกับอีกข้าง) ให้สงสัย complete tear ให้ตรวจซ้ำในท่า knee full extension ถ้ายังมี laxity แสดงว่า cruciate ligament, capsule, muscle tear ร่วมด้วย 
• Anterior cruciate ligament injuries: มักจะได้ยินเสียง “pop” แล้วบวมภายในไม่กี่ชั่วโมง และรู้สึกเข่าไม่มั่นคง ตรวจ Lachman test (sent, spec ดีกว่า anterior drawer test, pivot shift test) ให้งอเข่า 30^o ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับ femur ไว้ให้มั่นคง และใช้มือข้างถนัดจับขาระดับ tibial tubercle ใช้แรงดึงขามาด้านหน้า ถ้ามี displacement หรือมี soft end point แสดงว่ามี ACL injury
• Posterior cruciate ligament injuries: ตรวจ posterior drawer test ให้ flex hip 45^o + flex knee 90^o ดูว่าที sag sign (tibial tubercle ถอยไปอยู่หลัง femoral condyle) หลังจากนั้นใช้แรงดัน tibial tubercle ไปด้านหลัง ถ้ามี soft end point แสดงว่ามี PCL injury
• Posterolateral injury: เกิดจาก popliteus-arcuate complex tear อาจเกิดร่วมกับ lateral ligament, ACL, PCL injury; ตรวจ isolated posterolateral instability ให้ flex knee 90^o ทำ external rotation ของ tibia จะเห็น posterolateral translation

Hemarthrosis, effusion: เกิดจาก ligamentous injury (ส่วนใหญ่เป็น ACL injury) ที่ intact capsule, อาจเกิดจาก osteochondral fracture, peripheral meniscus tear; traumatic hemathroses มักเกิดตามหลังการบาดเจ็บไม่นาน ส่วน chronic effusion จาก synovial inflammation จะเกิดตามหลังการใช้งานอย่างหนัก 1-2 วัน; Ix: plain film (avulsion fracture ที่ lateral tibial condyle [Segond’s fracture] แสดงว่ามี ACL rupture), MRI 

Treatment

Ligamentous injuries:

• Minor strain ให้ใส่ knee immobilizer, ice pack, elevation, NSAIDs, ให้ ambulate ได้, ทำ daily ROM exercise (งอเหยียดเข่า 10-20 ครั้ง ไม่ต้องถ่วงน้ำหนัก 3-4 ครั้งต่อวัน), F/U ภายใน 1 สัปดาห์
• Complete rupture: ใน isolated ligament อาจรักษาเหมือน minor strain; ในนักกีฬาหรือ > 1 ligament tear ให้ urgent consultation
• Large, tense effusion อาจทำ arthrocentesis แต่มีโอกาส recurrence สูง 

Meniscal injuries: อาจเกิดขึ้นเดี่ยวๆหรือเกิดร่วมกับ ACL injury มีอาการ painful locked knee, อาจมี effusions หลังมี activity, ความรู้สึก popping/clicking/snapping, เจ็บที่ anterior joint space หลังมี excessive activity, joint-line tenderness; Tx: partial weight bearing, F/U orthopedist เพื่อทำ MRI หรือ arthroscopy

Locked knee: ส่วนใหญ่เกิดจาก torn meniscus; Tx: conscious sedation, ให้ห้อยขาลงข้างเตียง ทำ longitudinal traction + internal/external rotation, ถ้า unlock สำเร็จให้นัด F/U orthopedist เพื่อทำ MRI หรือ arthroscopy

Knee dislocation: เนื่องจากมี severe ligamentous damage  ร่วมด้วย พบว่า 50% จะมี spontaneous reduction เพราะฉะนั้นในรายที่ severe knee injury ที่มี laxity > 2 direction ต้องสงสัย spontaneously reduced knee dislocation; Tx: conscious sedation, ตรวจ N/V ก่อนและหลัง reduction, reduction โดยทำ longitudinal traction หลังจากนั้นให้ splint ในท่า knee flexion 20^o, แนะนำให้ทำ angiography ทุกราย (เพราะพบ popliteal artery injury ได้ถึง 1/3) หรือ ในรายที่คลำ distal pulse ได้อาจตรวจ ankle-brachial index ถ้า ABI > 0.9 ให้ serial N/V exam ต่อ; ในรายที่สงสัย vascular injury ให้ consult vascular surgeon +/- angiography ใน OR

Patellar dislocation: patella จะเคลื่อนไปทาง lateral อยู่บน lateral condyle และมักจะมี tearing ของ medial knee joint capsule ร่วมด้วย; Tx: conscious sedation, flex hip + slowly extend knee (hyperextension) + ดัน patella กลับมาด้าน medial จะหายปวดทันที (อาจยังมีอาการปวดเหลือจาก medial patellofemoral retinacular tissue injury),  repeat film (R/O Fx), knee immobilizer + crutches, ทำ partial weight bearing และ straight leg raising exercise, F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Quadriceps, patellar tendon rupture: มีอาการ severe pain, diffuse swelling และไม่สามารถทำ extensor mechanism ได้ ใน quadriceps tendon rupture จะคลำพบ defect เหนือต่อ patella; ส่วน patella tendon rupture อาจเห็น high-riding patella (patella alta) จาก film lateral knee; Tx: consult orthopedist; ใน incomplete tear with intact extensor mechanism ให้ทำ immobilization + F/U

Patella tendinitis (jumper’s knee): ปวดที่ patella tendon มีอาการมากขึ้นเมื่อเปลี่ยนจากท่านั่งยืน กระโดด หรือวิ่งขึ้นเนิน ให้ตรวจ extensor mechanism (R/O tendon rupture); Tx: NSAIDs, eccentric quadriceps-strengthening exercise, ไม่ควรฉีด steroid

Postarthroscopy problems: หลังทำ arthroscope อาจมีอาการปวดบวมจาก joint effusion ได้ ถ้าสงสัย joint infection ให้ทำ arthrocentesis และฉีด bupivacaine เพื่อบรรเทาอาการ

Ref: Tintinalli ed8th