Hip, femur injuries
ซักประวัติ
- Mechanism of injuries เพื่อหาการบาดเจ็บร่วม และหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น syncope เป็นต้น
- ประวัติเสี่ยงต่อ osteoporosis, avascular necrosis และ pathological fractures เช่น cancer, CKD, prolonged steroid use
ตรวจร่างกาย
- ดู: ตำแหน่ง hip (external/internal rotate, adduction/abduction), shortening, skin, muscle
- คลำ: ASIS, anterior hip capsule (2 cm distal ต่อ mid-inguinal point), greater tuberosity
- ขยับ-วัด: ถ้าไม่พบความผิดปกติภายนอกชัดเจน ให้ประเมิน ROM โดยเริ่มจากการทำ rotation ของ hip ในท่า leg extension ถ้าปวดก็ให้หลีกเลี่ยง hip maneuvers อื่นๆ
- ตรวจหา associated injuries อื่นๆ เช่น intra-abdominal, retroperitoneal, femoral shaft, knee, urologic injuries; ตรวจ PR ถ้าสงสัย spinal cord หรือ pelvic injuries
- ตรวจ neurovascular: คลำ distal pulse
- Sciatic nerve ได้แก่ common peroneal nerve: dorsiflexion ของ foot/toes, sensory ที่ lateral lower leg และ first web space; tibial nerve: plantar flexion ของ foot/toes, sensory ที่ posterior lower leg
- Femoral nerve ได้แก่ anterior branch: hip flexion, sensory ที่ anterior และ medial thigh; posterior branch: knee extension, sensory ที่ medial lower leg
Imaging
- Plain film: both hips AP, hip lateral; +/- femoral shaft/knee (one joint above, one joint below)
- MRI ในกรณีสงสัย occult fracture (โดยเฉพาะใน painful with weight bearing ที่ plain film ปกติ); หรืออาจทำ CT แต่ accuracy น้อยกว่า MRI
Hip fractures
- Femoral head fractures: มักพบร่วมกับ hip dislocation, ให้ consult orthopedist ทันที
- Femoral neck fractures: มักเกิดในผู้หญิงสูงอายุที่มี osteoporosis (ยังพบได้ใน athlete เกิดจาก stress fracture) อาการมีได้ตั้งแต่ปวดเล็กน้อย จนกระทั่งปวดรุนแรง อาจปวดที่ขาหนีบ ต้นขาด้านใน ใน non-displaced fracture อาจยังเดินได้ ใน displaced fracture ขาจะอยู่ในท่า external rotation, abduction และมี shortened; Ix: film hip AP ให้พยายามทำ internal rotation เท่าที่ทำได้ เพราะจะทำให้เห็น femoral neck ได้ชัดเจนมากขึ้น ให้สังเกต fracture line เริ่มจาก superior surface ของ femoral neck, ดู Shenton’s line (เส้นโค้งลากจากขอบบนของ obturator foramen มาตาม medial aspect ของ femoral metaphysis), ประเมิน neck-shaft angle (ปกติ 120-130o); Tx: consult orthopedist (โดยทั่วไปการทำ surgical fixation ดีที่สุด), ห้ามทำ skeletal traction เพราะจะทำให้ blood flow ของ femoral head แย่ลง
- Isolated trochanteric fractures ได้แก่ greater trochanteric fractures มักเป็น avulsion fracture จาก gluteus medius; lesser trochanteric fractures เป็น avulsion fracture จาก iliopsoas (gymnasts, dancers; pathological fracture ในคนสูงอายุ); Tx: crutches with weight bearing as tolerated + F/U orthopedist 3-5 วัน, surgery ในรายที่ significant displacement
- Intertrochanteric fractures: มักเกิดในผู้หญิงสูงอายุที่มี osteoporosis จะมีอาการปวดรุนแรง ตรวจพบ deformity ชัดเจน; Tx: consult orthopedist, ไม่แนะนำให้ทำ skin traction, อาจจะมี significant blood loss (เพราะเป็น extracapsular fracture)
- Subtrochanteric fractures: พบได้ในกลุ่มคนสูงอายุที่มี osteoporosis, major trauma หรือ bony metastasis อาการเหมือนกับ intertrochanteric fracture; Tx: consult orthopedist, อาจทำ traction splinting (ห้ามทำใน open fracture, suspected pelvic fracture, hip dislocation, knee injury, suspicious N/V injury)
- Occult hip fractures: สงสัยในรายที่ plain film ปกติ แต่มี pain with axial loading, restricted mobility ก่อน injury, และมีความเสี่ยงต่อ osteoporosis; Ix: MRI ทันที หรือทำภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยให้ non-weight bearing ระหว่างรอ F/U ทำ MRI
Femoral shaft fractures
- มักเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง มักพบการบาดเจ็บที่อื่นร่วมด้วย เห็น shortening, deformity, swelling ชัดเจน อาจมี sciatic nerve injury ได้
- Ix: film femur AP, lateral + film pelvic, hip, knee
- Tx: traction splint (Hare®, Sager®) [ห้ามทำใน open fracture, suspected sciatic nerve, knee, vascular injury], consult orthopedist, ใน open fracture ให้ทำ copious irrigation ร่วมกับให้ board-spectrum ATB, อาจมี significant blood loss ได้
Hip dislocation
- Posterior hip dislocation: มักเกิดจาก dashboard injury ซึ่งมักพบการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย เช่น acetabular fracture, femoral neck/shaft, knee injuries; ตรวจพบ shortening, internal rotate, adduction อาจมี sciatic nerve หรือ vascular injury ร่วมด้วย; Tx: ทำ procedural sedation และ reduction โดยเร็ว (ภายใน 6 ชั่วโมง) มีหลายวิธี เช่น Allis maneuver [ใช้มือ 2 ข้างจับที่เข่า ทำ in-line traction พร้อมกับทำ hip 90o flexion ร่วมกับทำ internal และ external rotation โดยผู้ช่วยกดที่ ASIS 2 ข้าง counter-traction], Bigelow maneuver [เอาข้อพับแขนสอดใต้เข่าผู้ป่วยและใช้มืออีกข้างจับข้อเท้าผู้ป่วย แล้วยกทำ femur traction ร่วมกับทำ external rotation], Captain Morgan technique [ใช้เข่าผู้ตรวจสอดใต้เข่าผู้ป่วยเป็นจุดหมุน ใช้มือหนึ่งจับข้อเท้ากดลงและเกร็งข้อเท้าผู้ตรวจเหยียดขึ้นเพื่อทำ femur traction]; post-reduction ให้ตรวจ N/V และทำ plain film ซ้ำ ในรายที่ reduction ยาก แนะนำให้ทำ post-reduction CT เพื่อหา associated acetabular หรือ femoral head fracture; admit และ consult orthopedist
- Anterior hip dislocation: เกิดจาก forced abduction, ขาจะอยู่ในลักษณะ abduction + external rotation แยกเป็นแบบ superior type และ inferior type, ตรวจ femoral artery และ nerve (พบการบาดเจ็บได้น้อย); Tx: ส่วนใหญ่ต้อง reduction ใน OR
- Dislocations of prosthetic hips: เกิดได้ง่าย ถ้า flex hip > 90o ในขณะที่ทำ adduction อาจมี sciatic nerve injury ร่วมด้วยได้; Tx: consult orthopedist, ทำ reduction เหมือนกับ native posterior hip dislocation
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น