วันพุธที่ 13 มิถุนายน พ.ศ. 2561

Incision and Drainage

Incision and Drainage

ข้อบ่งชี้: ใช้รักษา soft tissue abscess

ข้อห้าม: ใน soft tissue infection ที่ไม่มี pus (การ I&D อาจทำให้ infectious process เป็นนานขึ้น)

อุปกรณ์: ชุดเย็บแผล (suture tray) ใบมีด (scalpel) ผ้าก๊อส (gauze packing strip)

วิธีการ
  • Skin scrub (controversy) ด้วย antiseptic solution
  • Local anaesthesia ใช้ 25-gauge needle ฉีด lidocaine with adrenaline ที่ส่วนบนสุดของ abscess โดยวางเข็มขนานกับผิวหนัง ฉีดเข้า subcutaneous layer แต่การทำ local anaesthesia มักจะตอบสนองไม่ดีเท่าที่ควร แนะนำให้ทำ regional anaesthesia หรือทำเป็น field block แทน
  • Incision ใช้ scalpel No. 11 หรือ 15 กรีดตั้งฉากกับผิวหนัง ตาม skin crease ตลอดความยาวของ abscess (ไม่ควรกรีดเป็นรูปกากบาทเพราะผิวหนังตรงมุมจะตายได้) ยกเว้นบางกรณี เช่น cosmetic area, มี skin tension มาก (extensor surface), มี scar อยู่เดิม อาจทำเป็น stab incision หรือ simple aspiration แทน
  • Wound dissection ใช้ haemostat (อาจพัน gauze) ให้แหย่ลงไปตลอดความลึกของ abscess เพื่อทำลาย loculations ภายใน abscess ในขั้นตอนนี้ ถ้ายังปวดอยู่ สามารถฉีด local anaesthetic เพิ่มที่ขอบผิวหนังที่ถูกกรีดและในเนื้อเยื่อที่อยู่ชั้นลึกกว่า
  • Wound irrigation (controversy) ฉีดล้างภายใน abscess ด้วย normal saline
  • Packing (controversy) ใช้ gauze packing strip ใส่เข้าไปภายใน abscess หลวมๆเพื่อป้องกันปากแผลปิด การ packing ไม่จำเป็นต้องทำใน abscess ขนาดเล็กที่ drain ได้ดี ซึ่งในหลายการศึกษาพบว่าใน acute superficial abscess สามารถทำ primary simple suture ได้เลยหลัง I&D โดยไม่ต้อง packing หรือให้ antibiotic
  • Dressing ปิดทับด้วย gauze แห้งหลายๆชั้น ให้ยกสูงและอาจ splint ร่วมด้วย


Antibiotic
  • โดยปกติไม่แนะนำ ยกเว้นในกรณี severe infection (multiple site), cellulitis, systemic illness, comorbid disease, immunosuppression, extremes of age, abscess ที่ drain ลำบาก (face, hand, genitalia) โดยยาที่สามารถคลุมเชื้อ CA-MRSA และ beta-hemolytic streptococci ได้คือ clindamycin, หรือ Bactrim + cephalexin
  • ใน uncomplicated cellulitis ให้นาน 3-5 วัน ส่วนใน complicated infection ให้นาน 7-14 วัน
  • ให้ endocarditis prophylaxis ในกลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น prosthetic heart valves, prior IE, unrepaired cyanotic congenital heart disease) ให้ amoxicillin 2 gm ก่อนทำหัตการ 1 ชั่วโมง

นัดติดตามอาการ ใน 1-3 วัน บางครั้งอาจให้ oral opioid กิน 30-40 นาทีก่อนจะมาพบแพทย์ หรือใช้ local anesthesia ก่อนเปลี่ยน packing
  • ระยะเวลาและความถี่ในการเปลี่ยน packing ขึ้นกับประเภทของ abscess ถ้าที่ใบหน้าส่วนใหญ่จะใส่ไว้แค่ 24 ชั่วโมงแรก แล้วให้แช่น้ำอุ่นต่อ ส่วนใน abscess ขนาดใหญ่อย่างน้อยให้เปลี่ยน packing ทุก 48-72 ชั่วโมง จนกระทั่งเห็น healthy granulation หรือ drainage tract เกิดขึ้น แล้วจึงให้แช่น้ำอุ่นต่อ
  • ระหว่างอาบน้ำอาจใช้มืออ้าปากแผลออกแล้วฉีดน้ำฝักบัวเข้าไปเพื่อล้าง (hydrostatic debridement)


Ref: Robert Clinical Procedure 2013

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น