Surgical airways

Surgical airways

ได้แก่ surgical cricothyrotomy และ percutaneous transtracheal jet ventilation

ข้อบ่งชี้

• ภาวะ impending หรือ ongoing hypoxia ที่ไม่สามารถ maintained airway ได้ด้วยเทคนิคอื่นๆ
• ภาวะ failed airway คือ O₂ sat < 90% หรือ inadequate ventilation หลังการทำ BVM หรือ failed intubation x 3 ครั้งหรือ 10 นาทีในคนที่มีประสบการณ์  

ข้อห้าม

• ถ้ามี tracheal transection หรือ obstruction ต่ำกว่า cricothyroid membrane
• ห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็ก < 8 ปี

Surgical cricothyrotomy

อุปกรณ์

• Suture set
• Scalpel with blade no. 11
• Trousseau dilator
• Tracheal hook หรือ bend needle no.18
• Shiley tracheostomy tube no.4 หรือ ETT no. 6.0

วิธีการ 1 (Traditional technique)

• จัดท่า hyperextend (ถ้าทำได้)
• ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้; antiseptic และ local anesthesia (subcutaneous + translaryngeal)
• ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางของมือซ้ายจับ thyroid และ cricoid cartilage ให้อยู่นิ่ง ใช้นิ้วชี้คลำ cricothyroid membrane จะเป็นร่องตรงกลางต่ำกว่าลูกกระเดือก (laryngeal prominence) 1 finger breadth ถ้าคลำไม่ได้อาจใช้ U/S ช่วยในการหา
• กรีด midline 2-3 ซม. ระหว่าง thyroid และ cricoid cartilage กรีดตื้นๆแค่ชั้น skin และ subcutaneous tissues
• ใช้นิ้วชี้มือซ้ายคลำ cricothyroid membrane แล้วใช้นิ้วเป็นตัวนำ กรีดในแนว horizontal < 1 ซม.ผ่าน membrane  แล้วแหย่นิ้วชี้เข้าไปแทน scalpel มือขวาเอา tracheal hook มาเกี่ยวที่ขอบล่างของ thyroid cartilage ดึงไปทางศีรษะแล้วให้ผู้ช่วยจับแทน
• ใช้ Trousseau dilator (หรือ Mayo scissor, hemostat, blunt end ของ scalpel handle) มาขยายรอยผ่าให้กว้างขึ้น ขยายด้าน vertical ก่อน แล้วหมุน 90^o มาขยายได้ horizontal ให้จับ dilator คาไว้ก่อน
• ใส่ tracheostomy tube พร้อมกับ obturator ไปตามแนวของ tracheal axis เมื่อใส่สุดก็เอา dilator ออก และเอา obturator ออก ใส่ inner cannula เข้าไปแทน inflate balloon และเอา tracheal hook ออก
• ถ้าใส่ ETT no.6.0 แทน tracheostomy tube ให้ตัด ETT ให้สั้นลง (ตัด proximal ต่อ inflation port) และอาจใช้ gum elastic bougie ช่วยในการใส่ ใส่ลึกประมาณ 5 ซม.หรือ 2 ซม.เลยจาก cuff
• ยืนยันตำแหน่ง (PETCO₂), secure tube (circumferential tie)

cricothyrotomy; ภาพจาก medicine.academic.ru

วิธีการ 2 (Rapid 4-step technique [Brofeldt])

• Step 1: ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้ คลำ cricothyroid membrane ด้วยมือซ้าย
• Step 2: กรีด horizontal ด้วย scalpel no.20 ประมาณ 1.5 ซม. ผ่าน skin, subcutaneous, และ cricothyroid membrane
• Step 3: จับ cricoid cartilage ด้วย tracheal hook และดึงไปทางปลายเท้า
• Step 4: ใส่ cuffed tracheostomy tube no.4 หรือ cuffed ETT no.6.0 (อาจใช้ gum elastic bougie ช่วยในการใส่)

วิธีการ 3 (Melker percutaneous cricothyrotomy technique)

• เป็น commercial kit ใส่โดยใช้ seldinger technique
• มือซ้ายคลำ cricothyroid membrane
• มือขวาใช้ needle ที่ต่อกับ syringe แทงเข้าไป ปลายเข็มชี้ไปทางปลายเท้าเอียงทำมุม 45^o แล้วลองดูด air เพื่อยืนยันว่าอยู่ใน trachea
• ถอด syringe ออกแล้วใส่ guidewire ทาง needle แล้วถอย needle ออก ใช้ scalpel no.15 กรีด skin เพิ่มเล็กน้อย
• ร้อย dilator พร้อมกับ tracheostomy tube เข้าไปใน guidewire แล้วดัน dilator เข้าไปใน trachea แล้วก็เอา guidewire ออก แล้วดัน tracheostomy tube เข้าไปใน trachea ตาม

ภาวะแทรกซ้อน

• Bleeding ได้แก่ superior thyroid artery วิ่งข้าง larynx สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด skin แบบ vertical และ cricoid artery สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด horizontal ใกล้ขอบล่าง membrane
• Malposition มักจะเข้าไปที่ subcutaneous tissue สงสัยเมื่อมี high airway pressure, ไม่มี breath sounds หรือมี massive subcutaneous emphysema ให้เอา tube ออก แล้วลองใส่ใหม่
• อื่นๆ เช่น main stem bronchial intubation, laryngotracheal injury, tension pneumothorax, tracheostomy obstruction, retrograde pharyngeal intubation
• Late complication ได้แก่ chronic subglottic stenosis, subjective voice change, difficult swallowing, subjective shortness of breath, wound infection, noisy breathing

Percutaneous translaryngeal ventilation (PTLV)

ข้อบ่งชี้และข้อห้าม

• เหมือนกับ surgical cricothyrotomy

อุปกรณ์

• Needle catheter no.14
• Syringe 3 mL
• Adaptor จาก ETT no.7

วิธีการ

• จัดท่า extend neck และคลำหา landmark
• ต่อ needle no.14 กับ syringe 3 mL แล้วแทงเข็มทำมุม 45^o ไปทางปลายเท้า เข้าสู่ cricothyroid membrane ลองดูดดูจะได้อากาศ
• จับ needle ให้มั่นคง ดัน catheter เข้าไปใน trachea แล้วดึง needle ออก และต้องคอยจับ catheter ไว้ตลอด
• ในเด็ก < 5 ปีให้ต่อ adaptor ของ ETT no.7 กับ syringe 3 mL (หรือต่อ adaptor ของ ETT no.3.5 กับ catheter โดยตรง) แล้วต่อกับ ambulatory bag จะสามารถช่วยหายใจได้ประมาณ 100 mL ต่อ 1 วินาที

การต่อแบบนี้จะทำให้เวลาขยับ bag แล้ว catheter จะเลื่อนไปด้วย ซึ่งอาจแก้ไขโดยใส่ ETT with cuff เข้าไปใน syringe เลยแล้วค่อยต่อ bag หรือใช้ IV tube ต่อกับ catheter แล้วตัดปลายต่อกับ 2.5-mm ETT แล้วจึงต่อกับ bag

• ในเด็กถ้าใช้ high-flow O₂ จาก wall O₂ แนะนำให้เริ่ม flow จาก 1 L/min/อายุเป็นปี แล้วเพิ่มทีละ 1 L/min ดูตาม chest wall movement
• ในผู้ใหญ่จะไม่สามารถช่วยเรื่อง ventilation ได้พอ ต้องพยายามเพิ่ม pressure ให้มากขึ้น โดยเปิด oxygen flowmeter ให้สุด (15 L/min = 250 mL/sec) เปิดสลับหายใจเข้าและหายใจออก (3-way stopcock หรือ ENK O₂ modulator set) โดยดูตาม chest wall movement โดยต้องให้มีเวลาหายใจออกให้เพียงพอ (I:E 1:4)

ภาวะแทรกซ้อน

• คล้ายกับ surgical cricothyrotomy
• Catheter kinking
• Posterior aspect ของ trachea perforation
• CO₂ retention
• Lung barotrauma (จาก UAO อากาศไม่มีทางออก)

Ref: Robert Clinical Procedure, Tintinalli ed8th