การเคลื่อนย้ายระหว่างรพ.
(interhospital transportation) แบ่งออกเป็น
- Primary transports คือ ทีมเคลื่อนย้ายมาใส่ ECMO ที่รพ.ต้นทางก่อนแล้วจึงเคลื่อนย้ายไปรพ.ปลายทาง
- Secondary transports คือ ผู้ป่วยใส่ ECMO อยู่ก่อนแล้วที่รพ.ต้นทางแล้วเคลื่อนย้ายไปรพ.ปลายทาง
เหตุผลในการใช้ ECMO
ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระหว่างรพ.
- Refractory hypoxemia/hypercapnia ในขณะที่ใช้ mechanical ventilator
- มีความเสี่ยง ที่อาการจะแย่ลงระหว่างเคลื่อนย้าย
- ต้องใช้ high frequency oscillatory ventilation (HFOV) เพื่อให้ได้ oxygenation/ventilation ที่ต้องการ (เพราะปัจจุบันยังไม่สามารถทำ HFOV transport ได้)
- ต้องใช้ inhaled nitric oxide (iNO) ในการรักษา hypoxemic respiratory failure (แต่ iNO สามารถให้ระหว่างเคลื่อนย้ายได้)
- มี air leak syndrome ที่อาการจะแย่ลงเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของความดันบรรยากาศ หรือเมื่อใช้ positive airway pressure สูงๆอย่างต่อเนื่อง
- Refractory septic/cardiogenic shock แม้ว่าจะใช้ inotropic/pressor อย่างเต็มที่
- พิจารณาใช้ ECMO support สำหรับ refractory septic shock ในกลุ่มผู้ป่วย neonatal และ pediatric เป็นหลัก
- พิจารณาจากความรุนแรงของโรค (pre-transport hypoperfusion/hypotension/acidosis) ร่วมกับความเสี่ยงที่อาการอาจจะแย่ลงระหว่างเดินทาง
- Specific clinical scenarios เช่น
- ARDS หรือ acute refractory respiratory failure ในรพ.ที่ไม่สามารถดูแล ECMO ได้
- Primary cardiac failure ใส่ ECMO เพื่อ support ระหว่างส่งไปยังรพ.ที่สามารถทำ heart transplantation หรือ cardiac intervention อื่นๆ
- เพื่อความปลอดภัยในการเดินทางสำหรับผู้ป่วยที่มีโอกาสได้ทำ lung transplantation ระหว่างเคลื่อนย้ายไปยัง transplant center
- ผู้ป่วยถูกใส่ ECMO ในรพ.ที่ไม่สามารถดูแล ECMO ได้
การเลือกประเภทของ ECMO
ให้พิจารณาเช่นเดียวกับการใส่ ECMO
ทั่วไป
(ดูเรื่อง ECMO indication, vascular access)
การวางแผนการเคลื่อนย้าย
- ECMO team จากรพ.ปลายทางจะเดินทางมาที่รพ.ต้นทางเพื่อย้ายผู้ป่วยไปยัง ECMO center (primary transport) บางครั้งต้องใช้เวลาในการ stabilized ผู้ป่วยก่อนเคลื่อนย้ายยาวนานมาก (“ground time”) ถ้าคาดว่าต้องใช้เวลานานให้คิดว่าต้องเตรียมของใช้ อุปกรณ์ และทรัพยากรบุคคลอะไรเพิ่มเติมด้วยหรือไม่ และโดยปกติจะใช้ยานพาหนะเดียวกันในการไปกลับระหว่างรพ. แต่ทีมอาจรีบมารพ.ต้นทางเพื่อใส่ ECMO support ให้ผู้ป่วยก่อนระหว่างที่เตรียมยานพาหนะในการขนย้ายผู้ป่วย
- ปัจจัยในการเลือกประเภทของยานพาหนะ ได้แก่ สภาพผู้ป่วย ภูมิอากาศ ทรัพยากรที่มี ระยะทาง (ground < 400 กม.; Helicopter < 650 กม.; fixed wing > 650 กม.) พื้นที่ น้ำหนักบรรทุก และราคา เป็นต้น โดยทั่วไปถ้า ground transport ใช้เวลาในการเดินทาง > 3-4 ชั่วโมง จะพิจารณาใช้ air transport แทน
- ECMO team ประกอบด้วย
- Cannulating physician (ไม่จำเป็นใน secondary transports) ทำหน้าที่ cannulation โดยปกติจะเป็น CVT, surgeon, หรือ intensivist
- ECMO physician ทำหน้าที่ประเมินผู้ป่วย ดูความเหมาะสมในการใส่ ECMO ขอ informed consent ในการใส่ ECMO และการเคลื่อนย้าย และให้การรักษาผู้ป่วย (ให้ heparin, sedation, analgesia, ดูแล mechanical ventilation, vasoactive infusion, และอื่นๆ)
- ECMO specialist ดูแลการทำงานและการเคลื่อนย้ายอุปกรณ์ ดูแลติดต่อรพ.ต้นทางในการเตรียม blood product ที่ต้องใช้ก่อนมาถึง ดูแล ECMO circuit ตลอดการเดินทาง
- Transport nurse ให้ยา สารน้ำ และ blood products และช่วยประเมินผู้ป่วย ดูแล nursing care ตลอดการเดินทาง แต่แนะนำว่า transport nurse ควรมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย ECMO ด้วย
- Transport respiratory therapist ดูแล ventilator ช่วยตรวจและวิเคราะห์ blood gas (ถ้าไม่มี RT หรือไม่มีพื้นที่เพียงพอจะเป็นหน้าที่ของคนอื่นๆในทีมทำแทน)
อุปกรณ์สำหรับ ECMO
transport
- ตรวจเช็ครายการอุปกรณ์เครื่องมือให้ครบถ้วนก่อนออกเดินทาง
- อุปกรณ์เครื่องมือจะต้องสามารถทำงานในสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างจากในรพ.ได้ เช่น การเคลื่อนย้ายทางอากาศยาน อุปกรณ์ทุกชนิดต้องมีใบรับรองตามข้อกำหนดของแต่ละประเทศ เพื่อยืนยันว่าสามารถใช้งานได้และปลอดภัย ทั้งจากอุณหภูมิ การสั่นสะเทือน แรงจากการเร่งหรือลดความเร็ว และมีการปล่อย Electromagnetic Interference (EMI) ที่ต่ำไม่รบกวนการทำงานของอากาศยาน
- Mobile ECMO system มีองค์ประกอบขั้นต่ำดังนี้
- Blood pump (centrifugal หรือ roller)
- Membrane oxygenator ตามขนาดของผู้ป่วย
- Warmer unit (จำเป็นน้อยในผู้ใหญ่ เนื่องจากกินไฟมากจึงไม่ได้เคลื่อนย้ายไปด้วย)
- Medical gas tanks, regulators, hoses, connectors, flow meters, blenders, tube clamp (6 ตัว)
- Venous และ arterial pressure monitoring device
- POCT anticoagulation monitoring equipment (ACT)
- Emergency pump หรือ manual control mechanism (Hand clank) ในกรณี primary pump failure หรือ power source failure
- Uninterruptable power source (UPS) สำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทุกชนิดระหว่างเคลื่อนย้ายขึ้นลงยานพาหนะและในกรณี power source ในยานพาหนะ failure
- Portable ultrasound machine (ถ้ารพ.ต้นทางไม่สามารถจัดหาให้ได้)
- บุคลากรในการเคลื่อนย้ายต้องคุ้นเคยกับ voltage, current, และ power requirement ของอุปกรณ์ทุกชนิด และในรายการตรวจเช็คควรมีข้อมูลเรื่องนี้อยู่ด้วย
- อุปกรณ์เสริมที่สามารถช่วยเพิ่มความปลอดภัยสำหรับ mobile ECMO ได้แก่
- Servo-regulation system ในการควบคุม blood flow ให้สมดุลกันระหว่างเลือดขาออกและขาเข้า
- Blood flow rate monitor
- Monitor สำหรับ circuit blood temperature, blood gas, oxygen saturation, และ hemoglobin
- “bladder” ป้องกัน negative pressure ที่อาจทำอันตรายต่อ vena cava
- Bubble detector +/- automatic pump regulation function
- Portable air compressor ทำ blended gas
- อุปกรณ์ในการเคลื่อนย้ายอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับ ECMO ได้แก่
- Ventilator
- Medical gas tank, regulators, hoses, connectors, flow meters, blenders สำหรับ ventilator
- POCT สำหรับตรวจ blood gases, electrolytes, glucose, hemoglobin
- Medication และ fluid infusion pump
Portable ECMO system; Machin, David et al. “Ground transportation of a pediatric patient on ECMO support.” The journal of extra-corporeal technology 39 2 (2007): 99-102 . |
- อุปกรณ์ต่างๆวางไว้ ยึดตรึงให้มั่นคงต่อการสั่นสะเทือน การเร่งหรือการลดความเร็วในทุกทิศทาง หลีกเลี่ยงไม่ให้อุปกรณ์กระแทกหรือรบกวนการทำงานกัน เก็บสายไฟรวมเข้าด้วยกัน รอยต่อตัวเสียบต่างๆติดแน่น อุปกรณ์ไฟฟ้าที่สำคัญให้ต่อ UPS ไว้ oxygenator ควรอยู่ต่ำกว่าตัวผู้ป่วยเพื่อลดความเสี่ยงต่อ air embolus
ECMO supplies
- เตรียมวัสดุของใช้สำหรับการ cannulation และการดูแล ECMO ตลอดการเดินทาง เตรียมพร้อมสำหรับการ delay และ complication ที่อาจเกิดขึ้น
A. Lucchini, et al., Heart, Lung and Vessels. 2014, Vol. 6 |
- ถ้าต้องทำ cannulation ที่รพ.ต้นทางให้เตรียมเครื่องใช้ที่จำเป็น (เตรียมไปเองหรือให้รพ.ต้นทางเตรียมไว้ให้) ดังนี้
- Cannulation surgical set
- Head lamp
- Electrical cautery system
- Suction set-up สำหรับการผ่าตัด
- Operating room back table, kick bucket, tray tables, etc
- Bedside ultrasound device
Blood products
- ใน primary transport ให้รพ.ต้นทางเตรียม blood products ไว้พร้อมใช้สำหรับการใส่ ECMO และ transport team เตรียม blood product cooler ไปใส่สำหรับใช้ขากลับ
- Blood products สำหรับการใส่ ECMO ประกอบด้วย PRBC 4 units, FFP 1 unit, platelet pheresis 1 unit
Medications
- เตรียมยา ได้แก่ ยา sedative, analgesic, muscle relaxant, inotrope, vasopressor, vasodilator, anticoagulant, และยาอื่นๆโดนคิดถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างเดินทาง
- รู้จักยาที่ถูก absorb โดย oxygenator และ circuit เช่น fentanyl เหลือ 30%, midazolam เหลือ 54%
ยานพาหนะ
- การเคลื่อนย้ายจากรพ.มายังรถพยาบาลและมายังอากาศยาน จะต้องทำงานประสานกันเพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจาก
- การเปลี่ยนท่า การเคลื่อนไหวในแนวราบและในแนวดิ่ง
- การเลื่อนของ cannula
- Circuit บิด โดนกดทับ หรือโดนเกี่ยว ดึง
- อุปกรณ์เครื่องมือขยับ หรือ ทำให้บาดเจ็บ
- ไม่แนะนำให้ใช้ roller pump เพราะอาจเกิด cavitation และ air bubble ถ้า venous circuit บิดงอหรือโดนทับ แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้ roller pump การใช้ยาและสารน้ำต่างๆควรให้ที่ post-pump เพราะถ้าให้ pre-pump แล้วเกิด venous cavitation จะทำให้ยาเข้าเร็วเกินไป
- รถพยาบาล สิ่งที่เพิ่มเติมนอกจากมาตรฐานปกติได้แก่
- พื้นที่ปฏิบัติงานเพียงพอสำหรับอุปกรณ์และสมาชิกในทีม หลังคาต้องสูงพอเพื่อความปลอดภัยในขณะนำ stretcher ขึ้นและลง
- มี fixation mechanism ที่มีประสิทธิภาพสูง สำหรับเตียงที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นกว่าปกติและสำหรับอุปกรณ์อื่นๆ
- Oxygen source มีเพียงพอ (ปกติใช้ oxygen tank [size G, 5300 L] ที่ติดตั้งประจำรถ และมี portable tank สำรองไว้ยามจำเป็น)
- กำลังไฟฟ้า (voltage, current, watt) เพียงพอสำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทั้งหมดตลอดการเดินทาง ถ้าเป็นการเคลื่อนย้ายระหว่างประเทศต้องมี converter ที่จำเป็นด้วย
- การย้ายผู้ป่วยขึ้นลงรถไม่ควรพึ่งการยกของทีมเท่านั้น อาจใช้ life platform (> 450 กก.), non-slip ramp, หรืออาจเป็น pneumatic shock ที่แกนล้อหลังเพื่อปรับความสูงของรถให้ขึ้นลงได้สะดวก; **มาตรฐานรถพยาบาลในไทยใช้เตียงที่สามารถพับได้โดยอัตโนมัติจะมีความสูงเท่ากับพื้นรถทำให้ขึ้นรถได้โดยตรง
- อากาศยาน ให้ทราบถึงผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงความกดอากาศ เช่น ที่ barometric pressure ลดต่ำลง ให้หลีกเลี่ยง hyper-oxygenation ใน circuit เพราะจะทำให้ oxygen ที่ละลายอยู่เกิดเป็น bubble ได้ องค์ประกอบสำหรับอากาศยานที่ต้องมี ได้แก่
- พื้นที่ปฏิบัติงานเพียงพอสำหรับอุปกรณ์และสมาชิกในทีม
- การนำผู้ป่วยขึ้นและลงต้องมีความปลอดภัย โดยไม่ต้องพึ่งทีมในการยก อาจมีทางลาดสำหรับขึ้น
- สามารถใช้ oxygen, air, และ suction ได้ตลอดการเดินทาง โดย oxygen อาจเป็น gas tank, liquid oxygen และ air อาจเป็น gas tank หรือ flight-approved air compressor
- แหล่งจ่ายไฟฟ้าเพียงพอสำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทั้งหมดตลอดการเดินทาง
- แสงสว่างเพียงพอและสามารถควบคุมอุณหภูมิได้
- ลดการสั่นสะเทือนและเสียงดัง
- มี in-flight communication ระหว่างนักบินและลูกเรือ
การเคลื่อนย้ายจากรพ.มายังยานพาหนะ
- ให้วางแผนเส้นทาง ทางเดินมีอุปสรรคหรือไม่ มีคนหยุดลิฟต์ไว้ แบตเตอรี่เต็ม มี hand clank ไปพร้อมกับ pump ปิด water bath เพื่อประหยัดพลังงาน การป้องกันการสูญเสียความร้อน (ห่มผ้า tube พันด้วยฟอยล์) เตรียม Ambu bag , oxygen tank, และยา emergency
- มีการสื่อสารภายในทีมระหว่าง แพทย์ พยาบาล และนักเทคนิคการแพทย์ จัดแจงแบ่งหน้าที่ มีคนหนึ่งคอยจับรถ ECMO และจับเตียงผู้ป่วยเพื่อป้องกันสายตึง
- การประเมินผู้ป่วยเช่นเดียวกับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระหว่างรพ. (ดูเรื่อง interhospital transfer) ได้แก่
- Review ประวัติการรักษา เอกสารต่างๆ Lab test, imaging
- Airway: ETT อยู่ในตำแหน่งใด ทำการ secure ให้เรียบร้อย
- Breathing: ดูเรื่อง oxygenation & ventilation; ดู CXR มี pneumothorax หรือไม่ ต้องใส่ICD/Heimlich valve หรือไม่, อุปกรณ์ suction, ventilator, O2, ETCO2
- Circulation: ดู hemodynamic มี bleeding หรือไม่? Venous access ใช้งานได้ดีหรือไม่ ตำแหน่งเหมาะสมหรือไม่ secure หรือไม่ ใช้ inotrope อะไร? Dose และ route ไหน?
- อื่นๆ เช่น ต้อง restraintsหรือไม่? ตำแหน่ง line ต่างๆปลอดภัยดีหรือไม่ IV ต่างๆไม่โดยบัง สามารถใช้ได้
- Monitor equipment (ECG, NIBP, SpO2, ETCO2, +/- temperature )
- เปลี่ยนมาเป็น portable monitor (ECG, BP, SaO2), ลดจำนวน infusion pump ที่ไม่จำเป็น และเปลี่ยนมาใช้ portable oxygen tank และ battery power เฉพาะก่อนจะย้ายผู้ป่วย
- หลังจากย้ายผู้ป่วยทุกครั้ง (ขึ้นลง stretcher หรือยานพาหนะ) ให้ประเมินอีกครั้ง โดยเฉพาะ pressure area, การ secure ผู้ป่วยกับ stretcher, ดู equipment และ line ต่างๆ secure หรือไม่
- สื่อสารกับรพ.ปลายทาง เช่น อาการผู้ป่วย ระยะทาง การจราจร เวลาที่คาดว่าจะถึง เบอร์ที่ใช้ติดต่อ เป็นต้น
ต้องมีการวางแผนอย่างดีและทีมได้ซ้อมเคลื่อนย้าย; จากเอกสาร BDMS ECMO training Aug 2018 |
Ref:
ELSO guideline for ECMO transport 2015, ELSO general guideline 2017, เอกสาร
BDMS ECMO training Aug 2018
Link: ECMO เรื่่องอื่่นๆ
Link: ECMO เรื่่องอื่่นๆ
อาจารย์เขียนได้ดีมากๆ เข้าใจง่าย ขอบพระคุณค่ะ
ตอบลบ