Emergency transvenous cardiac pacing
ข้อบ่งชี้
- Bradycardia
- Sinus node dysfunction (sinus arrest, sick sinus syndrome, sinus bradycardia)
- AV block ได้แก่ symptomatic without MI ที่ ventricular rate < 40/min; AV block ใน anterior infraction (อาจทำเป็น prophylactic), inferior infraction (มักจะมี hemodynamically tolerable escape rhythm); nonpenetrating chest trauma with AV block
- AMI with Bundle branch block ใน new-onset LBBB, RBBB with left axis deviation, bifascicular block, alternating BBB จะมีโอกาสกลายเป็น complete heart block สูงจึงแนะนำให้ทำเป็น prophylactic (คำแนะนำนี้มาจากการศึกษาตั้งแต่ก่อนจะใช้ thrombolytic และ PCI)
- Tachycardia ทำ overdrive pacing ใน supraventricular dysrhythmia (ยกเว้น atrial fibrillation) และ ventricular dysrhythmias โดยเฉพาะในภาวะที่อาจมีอันตรายจากการทำ cardioversion เช่น digitalis-induced dysrhythmias
- สถานการณ์ที่มีการใช้ pacing แต่มักไม่ได้ผล เช่น pulseless bradyarrhythmias, สาเหตุจาก hypovolemia และ hypotension; drug-induced dysrhythmias
- Prosthetic tricuspid valve
- Severe hypothermia
- Pacing generator
- Amperage control ปรับปริมาณกระแสไฟฟ้าได้ตั้งแต่ 0.1-20 mA เมื่อเพิ่ม output ก็จะเพิ่มโอกาสในการ capture
- Sensitivity ปรับได้ตั้งแต่ 0.5-20 mV หรือเปลี่ยนจาก demand (synchronous mode) pacemaker เป็น fixed-rate (asynchronous mode) เมื่อปรับลดลงจะเพิ่ม sensitivity ก็จะเพิ่มโอกาสในการ sensing myocardial depolarization
- Rate control
- Mode ของเครื่องคือ VVI mode (pace ที่ ventricle, sense ที่ ventricle, และ pacemaker จะถูก inhibit ถ้ามี native impulse) [ถ้าเป็น permanent pacemaker จะเป็น DDD หรือ DDDR]
 |
| pacing generator; ภาพจาก aneskey.com |
- Pacing catheters, electrodes มีหลายขนาด (แล้วแต่ยี่ห้อ) ส่วนใหญ่ประมาณ 3-5 Fr ยาว 100 ซม. มีเส้นขีดบอกความยาวทุก 10 ซม. ส่วนใหญ่ใน emergency pacing จะใช้ semifloating bipolar electrode catheter with balloon tip
- ECG machine ต้องไม่มีกระแสไฟฟ้ารั่ว (สงสัยเมื่อ ECG tracing มี 50-60 Hz interference) เพราะอาจทำให้เกิด ventricular fibrillation ได้ และให้เครื่องอยู่ในตำแหน่งที่เห็นได้ง่ายในขณะทำหัตถการ
- Introducer sheath ใช้สำหรับการทำ central venous access โดยขนาดของ introducer sheath จะหมายถึง inside diameter แต่ขนาดของ pacing catheter จะหมายถึง outside diameter เพราะฉะนั้นขนาด 5-Fr เหมือนกันแต่จะใส่ได้พอดี
- ถ้ามีเวลาควรอธิบายรายละเอียดและขอ informed consent อย่างน้อยควรทำให้ผู้ป่วยรู้สึกวางใจว่าจะไม่รู้สึก discomfort หลังจากฉีดยาชาและจะรู้สึกดีขึ้นหลัง pacemaker ทำงานแล้ว
- พิจารณาให้ sedation และ analgesia
- แนะนำ right internal jugular vein หรือ left subclavian vein แต่ให้หลีกเลี่ยงตำแหน่งที่วางแผนว่าจะเก็บไว้ใส่ permanent pacemaker
- Central line catheter placement (ดูเรื่อง central line catheter placement)
- ใส่ pacing catheter เข้าไปใน introducer sheath ของ CVC (+ ต่อ extensible sleeve กับปลายของ introducer sheath ก่อนเพื่อให้ pacing catheter sterile)
- ส่วน distal lead ของสายของ pacing catheter ที่เขียนว่า “negative”, “-”, หรือ “distal” ให้ต่อกับ V lead ของเครื่อง ECG (ใช้ male-male connector หรือ adaptor pin กับ alligator clamp) และเปลี่ยนหน้าจอ ECG monitor ให้แสดง chest (V) lead จะทำให้เครื่อง ECG คอยติดตามตำแหน่งปลายของ pacing electrode (ให้ระวังว่าภาพ ECG monitor จะช้ากว่าความเป็นจริงเล็กน้อย); ส่วน distal lead ของ pacing catheter อีกเส้นที่เขียนว่า “positive”, หรือ “+” ให้ต่อกับ connecting cable ของ pacemaker energy source
- หลังจากใส่ catheter เข้าไปถึง SVC (ลึก 10-12 ซม.จาก CVC insertion site) ให้ inflate balloon ด้วย air 1.5 cc แล้ว lock inflation port โดยยังต่อ syringe ไว้
- เลื่อน pacing catheter เข้าไปอย่างรวดเร็วและนุ่มนวล จะเห็นการเปลี่ยนแปลงของ ECG ดังนี้
- Left subclavian vein, SVC: เหมือนกับ aVR lead
- High right atrial level: negative P wave + QRS complex; P wave จะใหญ่กว่า QRS complex
- Center ของ atrium: P wave จะใหญ่ขึ้นและเป็น biphasic
- Lower atrium: P wave เล็กลงและเป็น positive ส่วน QRS complex จะเป็นปกติ ถ้าชนกับ atrial wall จะมี injury pattern ที่ P-Ta segment
- Right ventricle: P wave จะเล็กลง, QRS จะใหญ่ขึ้น
- IVC: amplitude ของ P wave และ QRS complex จะลดลง
- Pulmonary artery: P wave จะกลับเป็น negative และ QRS amplitude จะลดลง
 |
| N Engl J Med. 1972;287:651 |
- เมื่อ pacing catheter อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการ แล้วให้ deflate balloon (unlock port แล้ว air จะกลับเข้ามาใน syringe เอง ไม่ควรใช้ syringe ดูดกลับเพราะอาจทำให้ balloon rupture) เมื่อปลาย catheter ชนกับ endocardial wall จะเห็น ST-segment elevation ตำแหน่งที่ดีที่สุด คือให้ปลาย catheter อยู่ใน trabeculae ที่ apex ของ right ventricle การให้ได้ตำแหน่งที่ต้องการบางครั้งต้องหมุน catheter เพื่อให้ได้ทิศทางที่ต้องการ ถ้ามี ectopic rhythm ให้ถอย catheter จนไม่มี ectopic แล้วจึงเลื่อนเข้าไปใหม่ บางครั้งอาจต้องให้ lidocaine เพื่อ desensitize myocardium
- เมื่อมี ventricular endocardial contact แล้วให้ disconnect catheter จากเครื่อง ECG แล้วให้ต่อ distal lead (negative terminal) กับ pacing generator
- ตั้ง pacing generator ที่ rate 80/min หรือ 10/min + underlying ventricular rate; เลือก full-demand mode และ output ประมาณ 5 mA แล้วเปิดเครื่องเริ่มทำงาน ตรวจสอบดูว่ามีทั้ง electrical capture และ mechanical capture; ถ้าไม่ complete capture ให้ทำ reposition ใหม่
 |
| twitter.com/srrezaie: US subxiphoid view เห็น catheter เป็น hyperechoic linear echo ใน right ventricle |
- ทดสอบ threshold และ sensing
- Testing threshold ตั้ง rate 80/min + output 5 mA + maximum sensitivity แล้วค่อยๆลด output ลงจน capture loss แล้วทำซ้ำ 2-3 ครั้งจะได้ค่า threshold แล้วเพิ่ม amperage ไป 2.5 เท่าของ threshold (มักจะระหว่าง 2-3 mA); ถ้า good contact กับ endocardium มักจะมี threshold < 1.0 mA
- Testing sensing ตั้ง rate 10/min สูงกว่า underlying rhythms + asynchronous mode (minimum sensitivity) แล้วปรับ sensitivity มากึ่งกลาง (3 mV) แล้วค่อยๆลด rate ลงจนเหลือแต่ intrinsic rhythm แล้วดูสัญญาณว่าเครื่องมี signals ทุกครั้งที่มี native beat หรือไม่ ถ้าไม่มี signal ให้เพิ่ม sensitivity แต่ถ้า oversense (ถูก trigger จาก P หรือ T wave หรือ artifact) ให้ลด sensitivity ลง เมื่อได้ sensitivity threshold แล้วให้ตั้ง sensitivity ประมาณครึ่งหนึ่งของค่านี้
- Securing and final assessment
- Suture hub กับ skin ด้วย nylon 4-0
- ตรวจสอบ pacemaker function อีกครั้ง
- CXR (catheter ควรอยู่ที่ apex ของ right ventricle)
- ECG ควรเป็น LBBB with left axis deviation (ถ้าเป็น RBBB ให้สงสัย coronary sinus placement หรือ LV placement จาก septal penetration)
- ตรวจร่างกายอาจมี murmur จาก tricuspid insufficiency, อาจมี clicking sound หลัง pacemaker impulse ในช่วง expiration จาก intercostal หรือ diaphragmatic muscle contraction (แต่อาจเป็น sign ของ cardiac perforation), อาจมี paradoxical splitting หลังเสียงสองจากการที่ aortic valve ปิดช้ากว่า (delay left ventricular depolarization)
- บางครั้งการใส่ catheter ใน low-flow states หรือสถานการณ์เร่งด่วน (เช่น complete heart block with malignant ventricular escape rhythm) ให้ต่อ pacing catheter กับ energy source แล้วเปิด output สูงสุด + asynchronous mode แล้วใส่ catheter โดยหวังว่าจะเข้าไปใน RV ได้ อาจต้องขยับ หมุน เลื่อนเข้าออก จนกว่าจะ capture ได้
ภาวะแทรกซ้อน
- ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับการทำ central venous catheter (ดูเรื่อง central venous catheter) เช่น arterial puncture, venous thrombosis, thrombophlebitis, pneumothorax
- ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับ Rt-sided heart catheterization ได้แก่
- Dysrhythmia ได้แก่ PVCs (พบบ่อย แก้โดย repositioning), VT (6%)
- Misplacement ของ pacing catheter เช่น เข้าไปใน pulmonary artery (P wave กลับเป็นหัวกลับ QRS เล็กลง), coronary sinus (สงสัยถ้าเป็น paced RBBB pattern ให้ทำ lateral CXR ซึ่งปกติปลาย catheter จะชี้มาด้านหน้า แต่ผิดปกติถ้าชี้ไปด้านหลัง หลายซม.จาก sternum), left ventricular pacing (ผ่านทาง ASD, VSD, septal puncture, extraluminal insertion, arterial insertion)
- Ventricular perforation มาด้วย loss of capture, hemopericardium, tamponade
- Pericardial perforation สงสัยเมื่อ film พบอยู่นอกหรืออยู่ขอบของ cardiac silhouette, ECG พบการเปลี่ยนแปลงของ QRS complex และ T wave axis
- อื่นๆเช่น catheter knotted, infection, balloon rupture, pulmonary infraction, phrenic nerve pacing, rupture of chordae tendineae
- ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับ pacemaker failure
- Mechanical causes เช่น displacement (สงสัยเมื่อ amplitude vector เปลี่ยน > 90o หรือพร้อมกับ threshold เปลี่ยนแปลง), catheter fracture, loose leads
- Organic causes เกิดจาก progressive inflammation, fibrosis, thrombosis ทำให้ threshold เพิ่มขึ้น > 2 เท่า
- Electrical causes เช่น pacemaker generator failure, outside interference ซึ่งปัจจุบันพบได้น้อยมาก
Emergency transcutaneous cardiac
pacing (TCP)
ข้อบ่งชี้
- Hemodynamically significant (hypotension, angina chest pain, pulmonary edema, decrease cerebral perfusion) bradyarrhythmias ใช้ชั่วคราวก่อนที่จะเปลี่ยนเป็น transvenous pacing หรือจนแก้ไขสาเหตุได้ (เช่น hyperkalemia, drug overdose)
- สถานการณ์ที่มีการใช้แต่มักไม่ประสบความสำเร็จ เช่น asystolic cardiac arrest ที่เกิดขึ้นภายใน 10 นาที
- เครื่อง defibrillator-pacers เป็นอุปกรณ์พื้นฐานใน ER สามารถปรับ mode ได้เป็น fixed rate (asynchronous) หรือ demand mode (VVI), ปรับ rate ได้ตั้งแต่ 30-200/min, current output 0-200 mA
- Standard ECG electrode ใช้สำหรับ monitoring แยกจาก pacing electrodes ที่ใช้สำหรับ pacing (เครื่องรุ่นใหม่สามารถรวม electrode ในการ monitor, defibrillation, และ pacing ไว้ด้วยกัน แต่การแปลผล ECG waveform จะด้อยกว่า)
- ถ้าเครื่อง ECG monitor ไม่ได้รวมอยู่กับเครื่อง pacemaker จะต้องมี output adaptor (blanking protection) เพื่อให้ ECG complex ในจอ monitor มีขนาดเล็กลง เพราะถ้า pacemaker spike ขนาดใหญ่ อาจบดบัง treatable ventricular fibrillation ได้
- Pad placement ติด anterior electrode (cathode, negative electrode) ให้ใกล้กับ maximum impulse ที่ left anterior chest wall มากที่สุด และติด posterior electrode (ground electrode) ด้านหลังต่อ anterior electrode; หรือ ติดแบบ anterolateral ก็ได้
- หลีกเลี่ยงการติด self-adhesive pad ทับบน implanted pacemaker หรือ defibrillator
- กำจัด transdermal drug delivery patches และ excessive hair
- กระแสไฟฟ้าที่ปล่อยออกมา < 1/1000 เทียบกับ defibrillation เพราะฉะนั้นโอกาสเกิด electrical injury ต่อผู้ปฏิบัติงานมีน้อย สามารถทำ chest compression บน insulated electrodes ได้เลย
- Pacing bradycardiac rhythms มีขั้นตอนดังนี้
- เปิดเครื่อง pacemaker ตรวจสอบหน้าจอว่าเครื่องสามารถ sense intrinsic rhythm ได้หรือไม่
- ปรับ pacing rate ปกติคือ 60-70/min
- ค่อยๆเพิ่ม output จนเริ่ม capture ได้ คือมี pacer spikes ตามด้วย QRS complex ให้คงระดับพลังงานที่สูงกว่า threshold ที่เริ่ม capture ได้เพียงเล็กน้อยเพื่อลดความเจ็บปวด (ส่วนใหญ่จะทน current ที่ต่ำกว่า 60 mA ได้)
- คลำ femoral pulse (carotid pulse อาจประเมินยากเพราะมี muscle contraction) เพื่อตรวจสอบว่ามี mechanical capture หรือไม่ หรือทำ bedside US เพื่อดู ventricular capture
- พิจารณาให้ analgesic และ sedation
- Overdrive pacing ใน VT หรือ paroxysmal SVT ที่อาการยังคงที่พอสมควร
- ตั้ง pacer rate ให้เร็วกว่า dysrhythmia ประมาณ 20-60 pulses/min (ประมาณ 200/min ใน VT; 240-280/min ใน pSVT แล้วจึงค่อยๆลด rate ลงมาเป็นปกติ
- เกิดภาวะ VF แต่ไม่ทราบ เพราะว่าถูกบดบังโดย pacing artifact ใน ECG screen
- Ventricular fibrillation พบได้ยากมาก แต่อาจพบได้ใน asynchronous TCP ใน tachyarrhythmia
- Soft tissue discomfort
Ref:
Robert Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น