วันพฤหัสบดีที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2561

Emergency pericardiocentesis


Emergency pericardiocentesis

Pericardial effusion
  • ประวัติ อาการที่มามักไม่จำเพาะ เช่น แน่นหน้าอก เหนื่อย แต่จะสงสัยภาวะนี้เมื่อมีประวัติที่อาจเป็นสาเหตุร่วมด้วย เช่น recent MI, recent cardiac surgery, recent thoracic radiation, hypothyroidism, OHSS, ESRD, coagulopathy เป็นต้น
  • ตรวจร่างกาย
    • V/S เปลี่ยนแปลงเป็น 3 ระยะ คือ 1) HR และ CVP เพิ่มขึ้น; 2) BP เริ่มลดลง; 3) Beck’s triad [hypotension, tachycardia, elevated CVP]
    • Pulsus paradoxus คือ การที่ SBP ลดลง > 12 mmHg ในช่วงหายใจเข้า มักไม่จำเป็นต้องตรวจ เพราะ sensitivity และ specificity ไม่ดี (โรคที่ทำให้ต้องออกแรงหายใจมากทำให้เกิดได้หมด)
    • Neck vein distention หรือ CVP ที่เพิ่มขึ้นช่วยให้สงสัยภาวะนี้ แต่ไม่นำมาวินิจฉัยได้เพราะ sensitivity และ specificity ไม่ดี
  • CXR มักใช้วินิจฉัยโรคอื่น ถ้าเป็น chronic effusion จะเป็น “water-bottle” cardiac shadow
  • ECG ที่สัมพันธ์กับ pericardial effusion คือ PR depression, low QRS voltage, electrical alternans (ถ้าเป็น total electrical alternans [ทั้ง P wave และ QRS complex] เป็น pathognomonic ของ tamponade)
  • Echocardiography เมื่อเห็น effusion ให้ดูว่ามี hemodynamic compromise หรือไม่ ดังนี้ 1) RA diastolic collapse (โดยเฉพาะ > 1/3 ของ cardiac cycle); 2) RV early diastolic collapse; 3) LA collapse; 4) small, slitlike, hyperkinetic LV; 5) hepatic vein + IVC dilatation; 6) heart swinging [to and fro] ภายใน pericardial sac
  • CT scan ดีกว่า US สามารถแยกชนิดของ pericardial fluid, เห็น pericardial disease, ช่วยในรายที่ US ไม่แน่ใจ (epicardial fat pad, pleural effusion) หรือ US ไม่เห็น (loculated effusion, hemopericardium) แต่ทำได้เฉพาะในรายที่อาการคงที่เท่านั้น

ข้อบ่งชี้
  • PEA cardiac arrest with cardiac tamponade
  • Non-hemorrhagic tamponade พิจารณาทำ pericardiocentesis with catheter (ถ้ามีเวลาพอ) หรือถ้าสาเหตุเกิดจาก renal failure ควรรักษาโดยการทำ urgent dialysis (ถ้ามีเวลาพอ)
  • Hemorrhagic tamponade ในผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิตควรทำ thoracotomy มากกว่าการทำ pericardiocentesis (มักเป็น clot และเลือดจะออกมาสะสมใหม่) และต้องไม่ทำให้ surgery ล่าช้าออกไป
ข้อห้าม
  • ไม่มีข้อห้าม
  • ข้อควรละเว้น เช่น coagulopathy, previous thoracoabdominal surgery, prosthetic heart valves, pacemakers หรือ cardiac devices อื่นๆ; มองไม่เห็น effusion ระหว่างการทำ หรือมีการรักษาอื่นที่ดีกว่า (thoracotomy ใน trauma patients)
วิธีการ
  • ในสถานการณ์เร่งด่วน (PEA arrest) ที่ไม่มีเครื่องมือช่วย สามารถทำ pericardiocentesis เพียงใช้ spinal needle no.18 ต่อกับ 10-mL syringe ดูด fluid จาก pericardial sac (มักใช้ US เพื่อวินิจฉัยก่อนแล้ว)
  • ช่วยเหลือเบื้องต้นก่อนการทำ pericardiocentesis ได้แก่ การให้ IV volume expansion และ vasopressor (norepinephrine, isoproterenol, dopamine, dobutamine) โดยตัวที่แนะนำที่สุด คือ dobutamine เพราะมี β-adrenergic activity สูงสุด
  • เตรียมผู้ป่วย นอนยกหน้าอกขึ้น 30-45o เพื่อให้หัวใจมาใกล้กับผนังหน้าอก พิจารณาให้ sedation (midazolam, fentanyl) ถ้าผู้ป่วยตื่นและ hemodynamic ไม่แย่มาก
  • เลือกตำแหน่ง ทำ US เพื่อหาตำแหน่งที่มี effusion มากที่สุด [มักเป็นตำแหน่ง left parasternum area] (ดูเรื่อง basic echocardiography)
    • Subxiphoid/subcostal approach (blind approach จะเลือกวิธีนี้) แทงเข็มต่ำกว่า left xiphocostal angle 1 ซม.เอียงทำมุม 30o กับผิวหนัง (ถ้า > 45o จะโดน stomach, liver) ชี้ไปทางไหล่ซ้าย ค่อยๆแทงพร้อมกับดูดไปด้วย ถ้าไม่สำเร็จให้ถอยเข็มออกจนหมดแล้วเปลี่ยนทิศให้ไปทางด้านหลังมากขึ้น ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยนทิศทางมาเรื่อยๆจากไหล่ซ้ายจนถึงไหล่ขวา
    • Apical approach (เป็นตำแหน่งที่ดีที่สุด ในการทำ US-directed pericardiocentesis) ใช้ US หาตำแหน่ง apical effusion ที่มากที่สุดหรือคลำหา apex (ถ้าคลำไม่ได้มักอยู่ตำแหน่งที่เคาะทึบระหว่าง 5th-7th ICS และระหว่าง midclavicular-midaxillary line) แทงเข็มเข้าไปตามขอบบนของ rib ในตำแหน่ง 1 ซม. lateral ต่อ apical heartbeat ชี้ไปทางไหล่ขวา ข้อดี คือ ตำแหน่งนี้ coronary vessels จะมีขนาดเล็ก และถ้าโดน LV ซึ่งมีผนังหนาจะมีโอกาส seal off มากกว่า ข้อเสีย คือ พบ pneumothorax ได้บ่อย
    • Parasternal approach ใช้ US หาตำแหน่ง parasternal effusion ที่มากที่สุด ถ้าไม่มี US ให้แทงเข็มเข้าไปในตำแหน่ง 1 ซม. lateral (ถ้า lateral 3-5 ซม.จะโดน internal mammary artery) ต่อ sternal border ที่  Left 5th-6th ICS ตามขอบบนของ rib
  • ECG monitoring ถ้าไม่มี US สามารถใช้ ECG monitoring มาช่วยแทนได้ โดยเชื่อมระหว่าง spinal needle และ precordial leads ด้วย alligator clip (sterile equipment) ถ้าปลายเข็มโดน epicardium จะทำให้เกิด PVC with ST-segment elevation ให้ถอยเข็มออกหลายๆมม.แล้วจึงเริ่ม aspiration โดยคอยดู ECG monitor ไว้เสมอ; **ในรายที่ abnormal myocardium (previous MI, scar) อาจไม่เห็น ECG เปลี่ยนแปลง
www.researchgate.net: Pericardiocentesis with ECG monitoring
  • วิธีการ
    • ใช้ aseptic technique โดย paint หน้าอกและท้องส่วนบนด้วย chlorhexidine-based solution ปูผ้า สวม sterile hat, mask, gown, gloves
    • ฉีดยาชาที่ skin และตามเส้นทางที่จะแทงเข็ม โดยเฉพาะที่ pericardium เพราะเป็นตำแหน่งที่ sensitive มาก
    • ใช้ spinal needle no.18 (ควรจะมี sheath ด้วย) ต่อกับ 10-mL saline filled syringe แทงเข็มเข้าไปช้าๆพร้อมกับดูดไปด้วย วาง US probe ไว้ใกล้กับตำแหน่งที่แทงเข็ม (+ sterile cover)
    • เมื่อเข็มเข้าไปใน pericardial space ให้ฉีด agitated saline (หรือ echo contrast agent) เพื่อยืนยันตำแหน่ง

(วิธีทำ agitated saline)
  • ดูด pericardial fluid เพียง 30-50 mL มักเพียงพอที่จะทำให้ ROSC หรือ hemodynamic ดีขึ้น หลังจากนั้นใช้  Seldinger technique (ดูเรื่อง CVC) โดยให้ถอด syringe ออกเพื่อใส่ guidewire เข้าไป แล้วถอยเข็มออก ใส่ dilator (6-, 8-Fr Cordis) เข้าไปแล้วเอา dilator ออก ใส่ introducer sheath (6-, 8-Fr Cordis) แล้วเอา guidewire ออก ใส่ pigtail angiocatheter ผ่าน introducer sheath แล้วดูด fluid เพื่อยืนยันตำแหน่ง หลังจากนั้น suture ไว้ ต่อ 3-way stopcock + drainage system; ถ้าต่อมา fluid ดูดลำบากให้ใช้ heparinized saline ฉีด
    • ถ้าดูดได้เลือดให้ระวัง cardiac rupture ถ้าเป็นเลือดจาก ventricle จะ clot เร็ว แต่เลือดจาก hemorrhagic pericardial effusions มักไม่ clot (ยกเว้นเลือดที่ออกมาเร็วจะ clot ได้) และ Hct ของ pericardial fluid จะน้อยกว่าใน systemic vascular system (ยกเว้น aortic dissection, AMI rupture)
  • CXR, ECG monitor x 24 ชั่วโมง, ทำ US ซ้ำใน 24 ชั่วโมง; การส่งวิเคราะห์ pericardial effusion เหมือนกับ pleural effusion

ภาวะแทรกซ้อน
  • “dry tap” โดยเฉพาะใน blind approach เกิดจากรูเข็มตันจาก blood clot, skin plug, costal cartilage (parasternal approach)
  • Dysrhythmia ได้แก่ VT, bradycardia (vasovagal response), atrial fibrillation, heart block
  • Liver laceration (subxiphoid approach)
  • Pneumothorax, pneumopericardium (parasternal, apical approach)
  • Circulatory collapsed, pulmonary edema สามารถเกิดได้ถ้า drain fluid ออกเร็วเกินไป เกิดจาก RV stroke volume เพิ่มขึ้นเร็วกว่า LV stroke volume ทำให้ venous return กลับมาที่ LV เพิ่มขึ้นทันที ในขณะที่ peripheral vascular resistance ยังสูงอยู่ (compensate mechanism) จึงแนะนำให้ drain ในอัตราที่น้อยกว่า 50 mL/min
  • อื่นๆ เช่น air embolism, vessel injury (ventricular, coronary, intercostal, internal mammary), cardiac puncture (hemopericardium), fluid reaccumulation, suppurative pericarditis, costochondritis


Ref: Robert Clinical Procedure

1 ความคิดเห็น: