สารบัญ

วันอังคารที่ 4 กันยายน พ.ศ. 2561

Defibrillation, cardioversion

Defibrillation, cardioversion

ความรู้พื้นฐาน
  • เซลล์หัวใจจะมีลักษณะเฉพาะ คือมี automaticity, conductivity, excitability, และ contractility โดยในแต่ละเซลล์จะมีลักษณะพวกนี้ผสมกันอยู่ โดยแต่ละประเภทของเซลล์จะมีลักษณะเด่นแต่ละอย่างไม่เหมือนกัน เช่น “pacemaker cells” จะมี automaticity เด่น, conductive system จะมี conductivity เด่น, ventricular free-wall myocytes จะมี contractility เด่น
  • Cardiac cycle สามารถแบ่งได้เป็น 2 ช่วง คือ absolute refractory period (myocyte ไม่ตอบสนองต่อ excitatory stimuli) และ relative refractory period (myocyte สามารถตอบสนองต่อ stimuli ได้) ดูการอธิบายเรื่อง regional action potentials ใน clip ด้านล่าง
  • Cardiac dysrhythmias เกิดจาก 3 กลไก คือ enhanced automaticity, triggered activity, และ reentry ทำให้เกิด arrhythmia แบบต่างๆ ดูการอธิบายจาก clip ด้านล่าง
กดดู clip อธิบาย AFSVTVTVF
  • เมื่อเกิด VF หรือ pulseless VT จะทำให้เกิด sudden cardiac arrest (SCA) สิ่งที่ต้องทำ (หลังจาก activated emergency response) คือ การทำ effective chest compression เพราะในขณะที่เป็น VF พบว่า myocyte ใช้ O2 และ ATP ในอัตราที่มากกว่าหรือใกล้เคียงกับ normal contraction ดังนั้นการทำ chest compression (แม้ว่า blood flow ที่เกิดขึ้นจะน้อยกว่า physiologic level) จะช่วยกำจัด by-product ที่เกิดจาก VF เพื่อให้ myocardium มีโอกาสตอบสนองต่อการทำ defibrillation ได้ดีขึ้น
  • หลังจากเกิด SCA อัตราการรอดชีวิตจะลดลง 7-10% ในทุก 1 นาที แต่ถ้าทำ CPR จะทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลงแค่ 3-4% ในทุก 1 นาที และถ้าเป็น witnessed SCA และทำ CPR ร่วมกับ defibrillation ทันทีจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ถึง 4 เท่า
Electrode-patient interface

Self-adhesive defibrillation pads VS handheld paddles
  • เมื่อทำ defibrillator หรือ AF cardioversion ด้วย biphasic defibrillator พบว่า success rate ระหว่างการใช้ standard defibrillation paddles หรือ self-adhesive defibrillation pads ไม่มีความแตกต่างกัน แต่ในทางปฏิบัติแนะนำให้ใช้ self-adhesive pads ในการ monitoring และ defibrillation เพราะสะดวกและปลอดภัยกว่า
  • ถ้าทำ AF cardioversion ด้วย monophasic defibrillators แนะนำให้ใช้ hand-held paddles
  • การใช้ hand-held paddles ถ้าใช้แรงกดที่เหมาะสม (8 kg) พบว่ามี transthoracic impedance (TTI) ต่ำกว่าการใช้ self-adhesive pad
ตำแหน่งการวาง paddles หรือ pads
  • การวางตำแหน่ง anterior-apex, anterior-posterior, anterior-left infrascapular, หรือ anterior- right infrascapular พบว่ามีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการ defibrillation หรือ cardioversion
  • ให้วาง left paddles/pads ใต้หรือด้านข้างต่อ left breast เพื่อหลีกเลี่ยง breast tissue
  • ในรายที่มีขนหน้าอกมาก ให้พิจารณากำจัดขนที่หน้าอกออกก่อน โดยให้เสียเวลาน้อยที่สุด
ขนาด paddles/pads
  • การศึกษาพบว่ายิ่ง paddles/pads ขนาดใหญ่ ยิ่งทำให้ TTI ลดลง และโอกาส shock สำเร็จมากขึ้น จึงแนะนำให้ใช้ paddles/pads ขนาด > 8 ซม.
Conductive material
  • มีการศึกษา conductive material ชนิดต่างๆ เช่น saline, hypertonic saline, silver-silver chloride พบว่าสามารถเปลี่ยน TTI ได้ > 20% ในปัจจุบันจึงไม่มีหลักฐานเพียงพอในการแนะนำว่าควรใช้ conductive material ประเภทใดโดยเฉพาะ
ประเภทของ waveforms
  • Waveforms ที่มีในปัจจุบัน ได้แก่ biphasic truncated exponential (BTE), pulsed biphasic, rectilinear biphasic, monophasic (damped sinusoid หรือ truncated exponential)


Defibrillation

ข้อบ่งชี้
  • Ventricular fibrillation หรือ pulseless ventricular tachycardia
  • กรณีที่สงสัยว่าเป็น fine VF หรือไม่ ให้เปลี่ยนดูหลายๆ lead หรือ หมุน paddle 90o และเพิ่ม amplitude
ข้อห้าม
  • มี pulse
  • Asystole หรือ pulseless electrical activity
  • Signs of death
  • Do-Not-Resuscitate order
  • ข้อควรละเว้น เช่น อยู่ใน explosive environment ระวังการเกิด electrical arcing
กรณีที่อาจสับสน แต่ไม่ใช่ข้อห้ามในการทำ defibrillation ถ้ามีข้อบ่งชี้ เช่น trauma, pregnancy, medication-releasing patches (เอาออก หรือเลี่ยงตำแหน่งนั้น), AICDs หรือ pacemaker (ห่างจากตำแหน่งนั้น > 8 ซม.และให้ตรวจสอบการทำงานของอุปกรณ์นั้นในภายหลัง), มีการประดับหรือฝังโลหะที่หน้าอก (เอาออก หรือเลี่ยงตำแหน่งนั้น), เด็ก (AED ควรใช้ energy attenuator ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 กก.; defibrillator ควรใช้ pediatric paddle ในเด็ก < 1 ปี หรือ < 10 กก. แต่ถ้าไม่มีก็สามารถใช้ขนาดปกติได้), และ พื้นเปียก เป็นต้น

วิธีการ

เมื่อพบผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ให้ทำตามขั้นตอนของ BLS ได้แก่ recognize & activate emergency response system, CAB (Circulation, Airway, Breathing), เมื่อเครื่อง defibrillator หรือ AED มาถึงให้เริ่มใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle (ดูเรื่อง BLS, ACLS)
  • CPR before defibrillation: ในทางทฤษฎี การทำ CPR ก่อน shock delivery (CPR-first) น่าจะช่วยเพิ่มโอกาสในการเกิด ROSC แต่ในทางปฏิบัติมีเพียงบางการศึกษาในกลุ่ม out of hospital cardiac arrest เท่านั้นที่พบว่าได้ประโยชน์ ในปัจจุบันจึงยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำการทำ CPR-first ในกลุ่ม non EMS witnessed VF/pulseless VT cardiac arrest
ช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีที่ทำได้ (เมื่อมีข้อบ่งชี้) โดยรบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า ทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า มีขั้นตอนดังนี้
  • Rhythm assessment: ทา gel ที่ handheld electrode paddles และทำ quick-look หรือ ติด self-adhesive pad electrodes โดยติด sternal electrode ที่ด้านขวาของ sternum ต่ำกว่า clavicle และวาง apical electrode ที่ midaxillary line ประมาณ 5th-6th intercostal space แล้วเปิด defibrillator monitor เปลี่ยนเป็น paddle lead และปรับเพิ่ม ECG signal ให้เหมาะสม (ช่วยไม่ให้แปลผล fine VF ผิดเป็น asystole) ทำการแปลผล rhythm ว่าเป็น shockable rhythm หรือไม่
  • Energy selection: พลังงานครั้งแรกที่แนะนำใน pulseless VT/VF สำหรับ BTE คือ 150-200 J (ครั้งต่อๆไปควรเพิ่ม energy level); ส่วน biphasic waveforms อื่นๆยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในการแนะนำ; monophasic แนะนำ 360 J ในครั้งแรกและครั้งต่อๆไป
  • Mode selection: ตรวจสอบดูว่าเป็น unsynchronized mode
  • Defibrillate: ให้สัญญาณคนรอบข้างด้วยเสียงดังฟังชัดว่า “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear” เมื่อ charge พลังงานแล้วและไม่มีคนสัมผัสกันผู้ป่วย ถ้าใช้ paddles ให้ใช้แรงกด 8 กก. (เพื่อเพิ่ม contact และ deflate lung) แล้วกด shock ซึ่งมักจะเห็น whole-body muscle twitch ตามมา ถ้าไม่มีให้ตรวจดูว่าเป็น unsynchronized mode หรือไม่
  • Resume CPR: ทำ chest compression ต่อทันที ตาม algorithm ของ BLS/ACLS โดยไม่เสียเวลาทำ rhythm analysis หรือ pulse check


Cardioversion
คือการให้ direct current “shock” ผ่าน ventricle ในช่วง absolute refractory period ของ ECG (peak ของ R wave) เพื่อให้ conduction pattern กลับมาเป็นปกติ

ข้อบ่งชี้
  • Reentrant tachydysrhythmia (VT, SVT, AF, atrial flutter) ใน unstable clinical situation ได้แก่ มีอาการ chest pain, pulmonary edema, lightheadedness, หรือ hypotension เป็นต้น; หรือในรายที่ failed medical therapy
ข้อห้าม
  • Dysrhythmias ที่เกิดจาก enhanced automaticity (digitalis toxicity, sinus tachycardia, multifocal atrial tachycardia) จะไม่สามารถแก้ได้ด้วยการทำ cardioversion (มี homogenous depolarization state อยู่แล้ว) ต้องให้ยาเพื่อกด automaticity
  • Digitalis toxicity นอกจากการทำ cardioversion จะไม่ได้ผลแล้วยังอาจทำให้เกิด post-shock VT หรือ VF; ถ้าเป็น therapeutic digoxin level พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยง แต่มักแนะนำให้หยุด digoxin 24 ชั่วโมงก่อนทำ cardioversion
วิธีการ
  • เตรียมผู้ป่วย อุปกรณ์/ยา ได้แก่ เปิด IV access, PO2 และ PCO2 monitoring, airway equipment; ยา sedation, analgesic, antiarrhythmic (amiodarone, lidocaine, atropine), fluid; defibrillator
  • ถ้ามีเวลาควรแก้ไข metabolic abnormality ก่อน เช่น hypokalemia, hypomagnesemia, hypoxia, metabolic acidosis, respiratory acidosis
  • ทำ moderate sedation (ดูเรื่อง procedural sedation) ยาที่นิยมให้ เช่น ให้ IV fentanyl (1.5 mcg/kg) นำไปก่อน 3 นาที แล้วตามด้วยยา sedation เช่น midazolam (0.15 mg/kg), etomidate (0.15 mg/kg), propofol (0.5-1.0  mg/kg), propofol (0.5 mg/kg) + ketamine 1.5 mg/kg; แนะนำให้ฉีดยาในเวลา 30 วินาที
  • เลือกเป็น synchronized mode ถ้า R- หรือ S-wave deflection มีขนาดเล็กจนเครื่องไม่สามารถจับได้ ให้เปลี่ยน lead monitor หรือขยับ arm lead ให้มาใกล้หน้าอกมากขึ้น
  • Energy levels เริ่มต้นที่แนะนำตาม ACLS ได้แก่ Narrow regular (SVT, atrial flutter): 50-100 J, Wide regular (VT): 100 J, Narrow irregular (AF): 120-200 J (150 J)
  • ให้สัญญาณ, charge, และ shock delivery เช่นเดียวกับการทำ defibrillation
  • ให้ antiarrhythmic ต่อหลัง conversion VT

ภาวะแทรกซ้อน
  • Hypoxia จากยา sedation
  • Chest wall burn ถ้าเกิดมักเป็น superficial partial-thickness burns
  • Cardiac complication เช่น dysrhythmias (high-dose 200J; VT, VF, bradycardia, AV block), post-shock bradycardia (มักพบใน ischemic heart), hypotension, pulmonary edema อาจเกิดหลังหลายชั่วโมง


Ref: Robert Clinical Procedure, AHA defibrillation

1 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ1 กันยายน 2565 เวลา 06:21

    ขอเป็นกำลังใจให้เขียนต่อไปค่ะ ขอบคุณสำหรับความรู้ค่ะ

    ตอบลบ