Defibrillation, cardioversion

Defibrillation, cardioversion

ความรู้พื้นฐาน

• เซลล์หัวใจจะมีลักษณะเฉพาะ คือมี automaticity, conductivity, excitability, และ contractility โดยในแต่ละเซลล์จะมีลักษณะพวกนี้ผสมกันอยู่ โดยแต่ละประเภทของเซลล์จะมีลักษณะเด่นแต่ละอย่างไม่เหมือนกัน เช่น “pacemaker cells” จะมี automaticity เด่น, conductive system จะมี conductivity เด่น, ventricular free-wall myocytes จะมี contractility เด่น
• Cardiac cycle สามารถแบ่งได้เป็น 2 ช่วง คือ absolute refractory period (myocyte ไม่ตอบสนองต่อ excitatory stimuli) และ relative refractory period (myocyte สามารถตอบสนองต่อ stimuli ได้) ดูการอธิบายเรื่อง regional action potentials ใน clip ด้านล่าง

• Cardiac dysrhythmias เกิดจาก 3 กลไก คือ enhanced automaticity, triggered activity, และ reentry ทำให้เกิด arrhythmia แบบต่างๆ ดูการอธิบายจาก clip ด้านล่าง

กดดู clip อธิบาย AF, SVT, VT, VF

• เมื่อเกิด VF หรือ pulseless VT จะทำให้เกิด sudden cardiac arrest (SCA) สิ่งที่ต้องทำ (หลังจาก activated emergency response) คือ การทำ effective chest compression เพราะในขณะที่เป็น VF พบว่า myocyte ใช้ O₂ และ ATP ในอัตราที่มากกว่าหรือใกล้เคียงกับ normal contraction ดังนั้นการทำ chest compression (แม้ว่า blood flow ที่เกิดขึ้นจะน้อยกว่า physiologic level) จะช่วยกำจัด by-product ที่เกิดจาก VF เพื่อให้ myocardium มีโอกาสตอบสนองต่อการทำ defibrillation ได้ดีขึ้น
• หลังจากเกิด SCA อัตราการรอดชีวิตจะลดลง 7-10% ในทุก 1 นาที แต่ถ้าทำ CPR จะทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลงแค่ 3-4% ในทุก 1 นาที และถ้าเป็น witnessed SCA และทำ CPR ร่วมกับ defibrillation ทันทีจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ถึง 4 เท่า

Electrode-patient interface Self-adhesive defibrillation pads VS handheld paddles เมื่อทำ defibrillator หรือ AF cardioversion ด้วย biphasic defibrillator พบว่า success rate ระหว่างการใช้ standard defibrillation paddles หรือ self-adhesive defibrillation pads ไม่มีความแตกต่างกัน แต่ในทางปฏิบัติแนะนำให้ใช้ self-adhesive pads ในการ monitoring และ defibrillation เพราะสะดวกและปลอดภัยกว่า ถ้าทำ AF cardioversion ด้วย monophasic defibrillators แนะนำให้ใช้ hand-held paddles การใช้ hand-held paddles ถ้าใช้แรงกดที่เหมาะสม (8 kg) พบว่ามี transthoracic impedance (TTI) ต่ำกว่าการใช้ self-adhesive pad ตำแหน่งการวาง paddles หรือ pads การวางตำแหน่ง anterior-apex, anterior-posterior, anterior-left infrascapular, หรือ anterior- right infrascapular พบว่ามีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการ defibrillation หรือ cardioversion ให้วาง left paddles/pads ใต้หรือด้านข้างต่อ left breast เพื่อหลีกเลี่ยง breast tissue ในรายที่มีขนหน้าอกมาก ให้พิจารณากำจัดขนที่หน้าอกออกก่อน โดยให้เสียเวลาน้อยที่สุด ขนาด paddles/pads การศึกษาพบว่ายิ่ง paddles/pads ขนาดใหญ่ ยิ่งทำให้ TTI ลดลง และโอกาส shock สำเร็จมากขึ้น จึงแนะนำให้ใช้ paddles/pads ขนาด > 8 ซม. Conductive material มีการศึกษา conductive material ชนิดต่างๆ เช่น saline, hypertonic saline, silver-silver chloride พบว่าสามารถเปลี่ยน TTI ได้ > 20% ในปัจจุบันจึงไม่มีหลักฐานเพียงพอในการแนะนำว่าควรใช้ conductive material ประเภทใดโดยเฉพาะ ประเภทของ waveforms Waveforms ที่มีในปัจจุบัน ได้แก่ biphasic truncated exponential (BTE), pulsed biphasic, rectilinear biphasic, monophasic (damped sinusoid หรือ truncated exponential)

Defibrillation

ข้อบ่งชี้

• Ventricular fibrillation หรือ pulseless ventricular tachycardia
• กรณีที่สงสัยว่าเป็น fine VF หรือไม่ ให้เปลี่ยนดูหลายๆ lead หรือ หมุน paddle 90^o และเพิ่ม amplitude

ข้อห้าม

• มี pulse
• Asystole หรือ pulseless electrical activity
• Signs of death
• Do-Not-Resuscitate order
• ข้อควรละเว้น เช่น อยู่ใน explosive environment ระวังการเกิด electrical arcing

กรณีที่อาจสับสน แต่ไม่ใช่ข้อห้ามในการทำ defibrillation ถ้ามีข้อบ่งชี้ เช่น trauma, pregnancy, medication-releasing patches (เอาออก หรือเลี่ยงตำแหน่งนั้น), AICDs หรือ pacemaker (ห่างจากตำแหน่งนั้น > 8 ซม.และให้ตรวจสอบการทำงานของอุปกรณ์นั้นในภายหลัง), มีการประดับหรือฝังโลหะที่หน้าอก (เอาออก หรือเลี่ยงตำแหน่งนั้น), เด็ก (AED ควรใช้ energy attenuator ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 กก.; defibrillator ควรใช้ pediatric paddle ในเด็ก < 1 ปี หรือ < 10 กก. แต่ถ้าไม่มีก็สามารถใช้ขนาดปกติได้), และ พื้นเปียก เป็นต้น

วิธีการ

เมื่อพบผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ให้ทำตามขั้นตอนของ BLS ได้แก่ recognize & activate emergency response system, CAB (Circulation, Airway, Breathing), เมื่อเครื่อง defibrillator หรือ AED มาถึงให้เริ่มใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle (ดูเรื่อง BLS, ACLS)

• CPR before defibrillation: ในทางทฤษฎี การทำ CPR ก่อน shock delivery (CPR-first) น่าจะช่วยเพิ่มโอกาสในการเกิด ROSC แต่ในทางปฏิบัติมีเพียงบางการศึกษาในกลุ่ม out of hospital cardiac arrest เท่านั้นที่พบว่าได้ประโยชน์ ในปัจจุบันจึงยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำการทำ CPR-first ในกลุ่ม non EMS witnessed VF/pulseless VT cardiac arrest

ช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีที่ทำได้ (เมื่อมีข้อบ่งชี้) โดยรบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า ทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า มีขั้นตอนดังนี้

• Rhythm assessment: ทา gel ที่ handheld electrode paddles และทำ quick-look หรือ ติด self-adhesive pad electrodes โดยติด sternal electrode ที่ด้านขวาของ sternum ต่ำกว่า clavicle และวาง apical electrode ที่ midaxillary line ประมาณ 5^th-6^th intercostal space แล้วเปิด defibrillator monitor เปลี่ยนเป็น paddle lead และปรับเพิ่ม ECG signal ให้เหมาะสม (ช่วยไม่ให้แปลผล fine VF ผิดเป็น asystole) ทำการแปลผล rhythm ว่าเป็น shockable rhythm หรือไม่
• Energy selection: พลังงานครั้งแรกที่แนะนำใน pulseless VT/VF สำหรับ BTE คือ 150-200 J (ครั้งต่อๆไปควรเพิ่ม energy level); ส่วน biphasic waveforms อื่นๆยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในการแนะนำ; monophasic แนะนำ 360 J ในครั้งแรกและครั้งต่อๆไป
• Mode selection: ตรวจสอบดูว่าเป็น unsynchronized mode
• Defibrillate: ให้สัญญาณคนรอบข้างด้วยเสียงดังฟังชัดว่า “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear” เมื่อ charge พลังงานแล้วและไม่มีคนสัมผัสกันผู้ป่วย ถ้าใช้ paddles ให้ใช้แรงกด 8 กก. (เพื่อเพิ่ม contact และ deflate lung) แล้วกด shock ซึ่งมักจะเห็น whole-body muscle twitch ตามมา ถ้าไม่มีให้ตรวจดูว่าเป็น unsynchronized mode หรือไม่
• Resume CPR: ทำ chest compression ต่อทันที ตาม algorithm ของ BLS/ACLS โดยไม่เสียเวลาทำ rhythm analysis หรือ pulse check

Cardioversion

คือการให้ direct current “shock” ผ่าน ventricle ในช่วง absolute refractory period ของ ECG (peak ของ R wave) เพื่อให้ conduction pattern กลับมาเป็นปกติ

ข้อบ่งชี้

• Reentrant tachydysrhythmia (VT, SVT, AF, atrial flutter) ใน unstable clinical situation ได้แก่ มีอาการ chest pain, pulmonary edema, lightheadedness, หรือ hypotension เป็นต้น; หรือในรายที่ failed medical therapy

ข้อห้าม

• Dysrhythmias ที่เกิดจาก enhanced automaticity (digitalis toxicity, sinus tachycardia, multifocal atrial tachycardia) จะไม่สามารถแก้ได้ด้วยการทำ cardioversion (มี homogenous depolarization state อยู่แล้ว) ต้องให้ยาเพื่อกด automaticity
• Digitalis toxicity นอกจากการทำ cardioversion จะไม่ได้ผลแล้วยังอาจทำให้เกิด post-shock VT หรือ VF; ถ้าเป็น therapeutic digoxin level พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยง แต่มักแนะนำให้หยุด digoxin 24 ชั่วโมงก่อนทำ cardioversion

วิธีการ

• เตรียมผู้ป่วย อุปกรณ์/ยา ได้แก่ เปิด IV access, PO₂ และ PCO₂ monitoring, airway equipment; ยา sedation, analgesic, antiarrhythmic (amiodarone, lidocaine, atropine), fluid; defibrillator
• ถ้ามีเวลาควรแก้ไข metabolic abnormality ก่อน เช่น hypokalemia, hypomagnesemia, hypoxia, metabolic acidosis, respiratory acidosis
• ทำ moderate sedation (ดูเรื่อง procedural sedation) ยาที่นิยมให้ เช่น ให้ IV fentanyl (1.5 mcg/kg) นำไปก่อน 3 นาที แล้วตามด้วยยา sedation เช่น midazolam (0.15 mg/kg), etomidate (0.15 mg/kg), propofol (0.5-1.0  mg/kg), propofol (0.5 mg/kg) + ketamine 1.5 mg/kg; แนะนำให้ฉีดยาในเวลา 30 วินาที
• เลือกเป็น synchronized mode ถ้า R- หรือ S-wave deflection มีขนาดเล็กจนเครื่องไม่สามารถจับได้ ให้เปลี่ยน lead monitor หรือขยับ arm lead ให้มาใกล้หน้าอกมากขึ้น
• Energy levels เริ่มต้นที่แนะนำตาม ACLS ได้แก่ Narrow regular (SVT, atrial flutter): 50-100 J, Wide regular (VT): 100 J, Narrow irregular (AF): 120-200 J (150 J)
• ให้สัญญาณ, charge, และ shock delivery เช่นเดียวกับการทำ defibrillation
• ให้ antiarrhythmic ต่อหลัง conversion VT

ภาวะแทรกซ้อน

• Hypoxia จากยา sedation
• Chest wall burn ถ้าเกิดมักเป็น superficial partial-thickness burns
• Cardiac complication เช่น dysrhythmias (high-dose 200J; VT, VF, bradycardia, AV block), post-shock bradycardia (มักพบใน ischemic heart), hypotension, pulmonary edema อาจเกิดหลังหลายชั่วโมง

Ref: Robert Clinical Procedure, AHA defibrillation