Intraosseous infusion
ข้อบ่งชี้
- เป็น emergency
IV access เมื่อไม่สามารถเปิด IV
access ด้วยวิธีอื่นได้ทันท่วงที
- อาจใช้ดูดเลือดเพื่อทำ blood
type, cross-matching, blood chemistry, blood gas;
ยกเว้น CBC ที่ไม่สามารถตรวจได้
ข้อห้าม
- เป็นข้อควรละเว้น ได้แก่ osteoporosis,
osteogenesis imperfecta เพราะเสี่ยงต่อ fracture
- หลีกเลี่ยงใน fracture
bone, recent IO puncture sites ในกระดูกเดียวกัน,
หรือบริเวณที่มี
infection, burn
- Right-to-left
intracardiac shunts (เช่น TOF,
pulmonary atresia) อาจเสี่ยงต่อ fat
หรือ
bone marrow embolization
อุปกรณ์
- IO needles
มีหลายชนิด
เข็มต้องแข็งแรงพอที่จะแทงเข้าไปในกระดูกได้โดยไม่งอหรือหัก และต้องยาวพอที่จะไปถึง
marrow cavity ในอดีตมีการใช้ 18-guage
spinal needle ในเด็ก <
12-18 เดือน แต่เข็มมักจะงอ ให้ IV
rate ได้ช้าและมักจะตัน หรือใช้ “butterfly”
needles ใน preterm
infants
- Bone
marrow aspiration needle สามารถใช้ได้
เข็มมีขนาดใหญ่พอ (16-gauge) สำหรับใช้ในเด็กโตและผู้ใหญ่
- Illinois
sternal/iliac aspiration needle ออกแบบมาเพื่อใช้สำหรับ
bone marrow aspiration มีขนาด
16 และ 18-gauge
และมี
plastic sleeve สำหรับไว้กันไม่ให้เข็มแทงลึกเกินไปจนทะลุกระดูกอีกฝั่ง
แต่เข็มจะเสี่ยงต่อการหลุดระหว่างเคลื่อนย้ายได้
|
Illinois sternal/iliac aspiration needle |
- Jamshidi
disposable sternal/iliac aspiration needle คล้ายกับ
Illinois sternal/iliac aspiration needle มีขนาด
15 และ 18-gauge
และมี
plastic sleeve เช่นเดียวกัน
|
Jamshidi disposable sternal/iliac aspiration needle; ภาพจาก indiamart.com |
- Cook
IO needle ออกแบบมาเพื่อเป็น IO
insertion และ infusion
โดยเฉพาะ
มีขนาด 14 ถึง 18-gauge
ใส่ลึก 3-4 ซม.
ที่จับสามารถถอดออกได้และมีขีดบอกความลึก
- Sur-Fast
needle ออกแบบมาเพื่อเป็น IO
insertion และ infusion
เช่นเดียวกัน ที่ด้านนอกของตัวเข็มจะเป็นเกลียวช่วยยึดเข็มไว้กับกระดูก
ที่จับสามารถถอดออกได้
|
Sur-Fast needle |
- IO devices
ได้แก่
- FAST-1
intraosseous infusion system ออกแบบมาเพื่อใช้กับตำแหน่ง
sternum เท่านั้น เป็น impact-driven
device คือ เมื่อ stabilizing
probe แทงเข้าผิวหนัง จนชนกับ
sternum แรงกดจะทำให้ hollow
needle ถูกปล่อยเข้าไปใน medullary
space และเมื่อ needle ได้ความลึกที่ตั้งไว้จะปล่อย
stylet และ infusion
tubing ออกจากอุปกรณ์เองโดยอัตโนมัติ
- Bone
Injection Gun (BIG)
เป็น spring-loaded, impact-driven device ข้อดี
คือ สามารถปรับความลึกได้ ทำให้สามารถใช้ได้ในหลายตำแหน่ง (tibia,
humerus)
- EZ-IO
device เป็น handheld,
battery-powered device หรือสว่านไฟฟ้าเจาะโดยใช้ IO
needle ซึ่งผู้ใช้สามารถควบคุมแรงระหว่างแทง IO
ได้
การเลือกตำแหน่ง
- ทารกและเด็ก <
6 ปี ตำแหน่งที่แนะนำคือ proximal
tibia รองมาคือ distal tibia และ
femur
- ผู้ใหญ่
ตำแหน่งที่นิยมที่สุด คือ distal tibia แต่ถ้าใช้เป็น
IO devices จะทำให้สามารถใช้ตำแหน่งอื่นๆเช่นเดียวกับในเด็กได้ [***ใน ATLS ed10th แนะนำให้ทำตำแหน่ง humerus] นอกจาก FAST-1 system ที่จะใช้ตำแหน่ง
sternum อย่างเดียว
- Humeral head
ให้แขนอยู่ในท่า elbow
flexion + internal rotate + hand pronation ใช้นิ้วโป้งเลื่อนไปตาม anterior
shaft ของ humerus
จนถึง
greater trochanter (1 ซม.เหนือ
surgical neck) วางเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง
(เมื่อแทงถึง
bone แล้วให้แทงลึกเข้าไปใน bone
2 ซม.)
- Proximal tibia
ตำแหน่งต่ำกว่า
tibial tuberosity 1-3 ซม.(2
fingerbreadth) ด้าน anteromedial
surface ในผู้ใหญ่ต้องใช้ 13-
ถึง
16-gauge needle หรือใช้ spring-loaded
device (BIG) หรือ battery-powered
drill (EZ-IO)
- Distal tibia ตำแหน่งรอยต่อระหว่าง medial
malleolus และ shaft
of the tibia หลังต่อ
greater saphenous vein วางเข็มตั้งฉากกับ
long axis ของ bone
หรือเอียง
10-15o cephalad เพื่อหลีกเลี่ยง
growth plate
- Sternum
ใช้กับ
FAST-1 system ตำแหน่ง 1.5
ซม.ต่ำกว่า
sternal notch
- Proximal humerus
ให้
arm adduction และวางมือที่ท้องจะทำให้
greater tubercle มาอยู่ด้านหน้า
ตำแหน่ง 1 ซม.เหนือต่อ
surgical neck
- Distal femur
ตำแหน่ง
midline 2-3 ซม.เหนือต่อ
femoral condyle เอียงเข็ม 10-15o
cephalad
วิธีการ
- เลือกตำแหน่ง ถ้าเป็นที่ distal
femur หรือ proximal tibia ให้นำม้วนผ้ามารองใต้เข่า
ทำความสะอาดด้วย chlorhexidine, povidone-iodine, หรือ
alcohol-based antibacterial solution และทำ
local anesthesia (ในคนที่ยังรู้สึกตัว)
- Manual needle insertion
ให้จับตำแหน่งที่จะทำ
IO ให้มั่นคงด้วยมือข้างหนึ่ง
แต่ให้ระวังไม่จับอยู่ในแนวที่จะแทงเข็มไปโดน ยกตัวอย่างการทำในตำแหน่ง proximal
tibia ดังนี้
- ให้แทงเข็มตั้งฉากกับกระดูก
เอียงไปทาง caudal เล็กน้อย
(60-75o) แทงเข็มลงไปพร้อมกับบิดหมุน
(ไม่โยก)
จะรู้สึก “กึก”
(ทะลุชั้น cortex) และรู้สึก
“สวบ”
(marrow cavity) ให้เอา stylet
ออก
ปกติจะลึกประมาณ 1 ซม.
- ยืนยันตำแหน่งโดยดูดจะได้เลือด
เมื่อปล่อยเข็มจะตั้งได้เอง เมื่อให้ IV fluid เข้าไปจะไม่บวม
ในคนที่ยังรู้สึกตัวอาจให้ 2% lidocaine 2-5 mL IO ช้าๆ
แล้ว flush ด้วย
NSS 10 mL ก่อนเริ่ม infusion
- ติด
tape ยึดเข็มไว้ให้มั่นคง
พันขาไว้กับ leg board (ในทารกและเด็กเล็ก)
แล้วอาจใช้แก้วตัดก้นครอบทำเป็น shield ไว้
ถ้ามี bleeding ให้ทำ
direct pressure ไว้อย่างน้อย 5
นาที
- FAST-1
- หลังจากทำความสะอาด
ให้ติด adhesive target patch ที่
manubrium ตรงกลางจะมี target
hole ซึ่งจะต่ำกว่า sternal
notch ประมาณ 1.5 ซม.
- วาง
FAST-1 introducer
ตรง target hole แล้วใช้แรงกดลงไปอุปกรณ์จะปล่อย
central IO needle เข้าไปที่
cortex-medullary junction แล้งดึงอุปกรณ์ออกจะเหลือแต่
catheter ติดคาอยู่
- ติด
plastic dome กับ target
patch เพื่อยึดให้ tube มั่นคง
- BIG สามารถปรับความลึกของเข็มได้
โดยดึง safety pin ออกแล้วหมุนตามเข็มเพื่อลดความลึก
หรือหมุนทวนเข็มเพื่อเพิ่มความลึก
- จับส่วนฐาน
BIG device ให้มั่นคงตั้งฉากกับขา
- บีบและดึงสลักออก
(safety latch)
- ขณะที่จับอุปกรณ์ไว้อย่างมั่นคง
ใช้ฝ่ามือกดส่วนท้ายของอุปกรณ์ลง
- จับปีกด้วยนิ้วกลางและนิ้วนางเพื่อดึงอุปกรณ์ออกช้าๆ
แล้วเอา trocar ออก
ยืนยันตำแหน่งเช่นเดียวกับ manual technique
- ยึดเข็มไว้ให้มั่นคงด้วย
safety latch แล้ว flush
ด้วย
NSS 10-20 mL
- EZ-IO
มีเข็มสีชมพู
(15-gauge, 15-mm) สำหรับน้ำหนัก 3-39
กก.,
สีฟ้า
(15-gauge, 25-mm) สำหรับน้ำหนัก
> 40 กก.และสีเหลือง
(45-mm) สำหรับตำแหน่ง proximal
humerus หรือคนที่มีเนื้อหนา
- ติดเข็มเข้ากับตัวสว่าน
เข็มวางตั้งฉากกับผิวกระดูก แทงเข็มเข้าไปจนปลายชนกระดูก (ยังไม่กดสว่านให้ทำงาน)
- กดสว่านให้ทำงานพร้อมให้แรงกดลงไปช้าๆจนเข็มทะลุ
cortex
- เอาสว่านออกโดยจับ
catheter hub ไว้ และเอา stylet
ออกจากเข็มโดยหมุนทวนเข็มนาฬิกา
- ต่อ
EZ-Connect tubing กับ
Luer-lok adapter บน
catheter hub และยืนยันตำแหน่งเช่นเดียวกับ
manual technique
- เอาเข็มออกภายใน 24
ชั่วโมง
โดยใช้ sterile Luer-lok syringe ต่อกับ
catheter hub แล้วดึงออกพร้อมกับหมุนตามเข็มนาฬิกา
(ไม่โยก)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความไม่คุ้นเคยกับอุปกรณ์
- Incomplete penetration
หรือ Over-penetration
เมื่อแทงเข็มจนน่าจะเข้าไปใน marrow cavity แล้วแต่ไม่สามารถดูดเลือดออกมาได้อาจเกิดจาก
incomplete penetration
หรือ over-penetration และเมื่อให้
fluid จะมี extravasation
การป้องกันโดยต้องรู้ตำแหน่งที่เหมาะสม
เข็ม IO ตั้งฉากกับกระดูก ขณะใส่ให้จับตัว
needle ห่างจากปลายเข็มประมาณ 1
ซม.จะช่วยป้องกันไม่ให้ทะลุกระดูกไปฝั่งตรงข้าม
- Needle obstruction
อาจเกิดจาก blood clot หรือ
bone spicule แนะนำให้ flush
ระหว่างให้ยาแต่ละครั้งหรือ
flush บ่อยๆด้วย NSS
3-5 mL
- Fluid extravasation
อาจเกิดจาก
infusion pressure มากเกินไป
หรือใช้ IO มานาน หรือเกิดจาก incomplete
penetration, over-penetration, previous IO, จาก
insertion hole ที่มีขนาดใหญ่เพราะ
“rocking” ตอนใส่
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
- Infection
เช่น cellulitis, osteomyelitis
- Bony inflammatory
reaction เกิดจากการให้ hypertonic
หรือ
sclerosing agents เช่น
sodium bicarbonate แต่เป็นแค่ชั่วคราว
- Skin sloughing,
myonecrosis เกิดจาก
extravasation จากยา เช่น calcium
chloride, epinephrine, sodium bicarbonate การให้ควรให้แบบ
gravity infusion
ระวังไม่ให้เข็มหลุดเลื่อน
- Compartment syndrome
- Epiphyseal injury, tibial
fracture
- Fat embolism
พบได้เฉพาะในผู้ใหญ่
เพราะในเด็กใน marrow จะมีแต่
hemptopoietic
- Pain with infusion
แนะนำให้
2% lidocaine 2-5 mL ช้าๆในคนที่ยังรู้สึกตัว
Ref:
Robert Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น