Vascular access devices management

Vascular access devices management

VAD มีหลายประเภท ได้แก่

• Cuffed, Tunneled RA catheter (Broviac, Hickman, Hemocath/Permacath) เป็นสายฟอกเลือดที่คอแบบถาวร (permanent catheter) ซึ่งมีข้อดีคือทำแล้วสามารถใช้ได้ทันที แต่การใช้เป็น long-term access สำหรับ hemodialysis จะมีอัตราตายเพิ่มขึ้นและมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 5-10 เท่า จะใส่ที่หน้าอกส่วนบน อยู่ใน subcutaneous tissue ซึ่ง catheter จะเข้าสู่ SVC ทาง cephalic, subclavian, internal หรือ external jugular vein

wikipedia: The Hickman

• Groshong catheter ต่างจาก Briviac และ Hickman catheter ตรงที่ตรงปลายของ catheter จะเป็น one-way valve เพื่อป้องกัน backbleeding และ air embolism ทำให้ไม่ต้องใช้ heparin lock และไม่ต้องการ external catheter clamping ข้อเสียคือราคาแพงกว่าและต้องใช้ pressurized infusion system
• TIVADs/Ports (Ports-A-Cath) เป็น tunneled RA catheter ที่อยู่ใต้ผิวหนังทั้งหมด มี subcutaneous portal ร่วมกับ self-sealing septum วิธีใช้ต้องใช้ Huber needle (90^o angle needle) แทงผ่านผิวหนัง ข้อเสียคือราคาแพง  ต้องใช้เข็มพิเศษ และเข็มมีขนาดเล็ก (20-22 gauge) ทำให้ infusion rate จำกัด

www.cancer.gov: Port-A-Cath

• PICC (nontunneled, noncuffed) ใช้สำหรับให้ prolonged IV ATB, IVF, CMT, TPN, และให้ยาที่ระคายเคืองต่อ peripheral vessels ขนาด catheter โดยปกติ คือ 5-Fr, double-lumen, closed-ended catheter (Groshong valve) มักใส่ที่ antecubital fossa (basilica หรือ cephalic vein) โดยปลายอยู่ที่ SVC (ถ้า SVC thrombosis จะใส่เป็น transhepatic หรือ translumbar approach)
• Midline peripheral catheters ดูคล้าย PICC แต่เป็น peripheral catheter (PICC เป็น central catheter ต้องทำ x-ray แยก) สายสั้น (20 ซม.) ปลายสายอยู่ที่ axillary vein จะใช้ระยะสั้นกว่า PICC มีข้อจำกัดในประเภทของ infusion types และ ไม่แนะนำให้ใช้ดูดเลือด

• Temporary dialysis catheter (Quinton) ใช้ชั่วคราวหรือทำเป็น emergency HD แต่เสี่ยงต่อ infection, dysfunction, และ central venous stenosis นิยมใส่ทาง right internal jugular vein เช่นเดียวกับการใส่ central line
• AV fistulas และ AV grafts โดยปกติจะทำ AV fistulas มากกว่า grafts เพราะมี long term patency มากกว่า และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ทั้งสองแบบต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือนเพื่อรอให้เส้นเลือด mature ก่อนใช้ (grafts มักจะใช้ได้ภายในไม่กี่สัปดาห์ แต่ fistulas ต้องรออย่างน้อย 1 เดือน [full epithelialization 3-6 เดือน])
• ภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่น thrombosis, infection, steal syndrome, aneurysms, venous hypertension, seromas, local bleeding
• การแยก grafts ออกจาก fistulas อาจทำได้ลำบาก ปกติ grafts มักจะไม่ทำที่แขนส่วนปลาย การดูภายนอกพบว่า fistulas จะบิดงอคดไปมา ส่วน synthetic graft จะตรงกว่าหรือเป็น C shaped

cirse.org

• AV fistulas มักจะทำเป็น end-to-side vein-to-artery anastomosis ที่นิยมที่สุด คือ radial-cephalic (Brescia-Cimino forearm) fistula; วิธีอื่น เช่น brachial-cephalic, brachial-basilic

ezzy2017.com: Brescia-Cimino method

• AV grafts มักทำเป็น end-to-side anastomoses ระหว่าง brachial artery และ antecubital vein โดยเฉลี่ยถ้าเป็น polytetrafluoroethylene (PTFE) graft จะมีอายุ < 2 ปี

การใช้งาน VAD ประเภทต่างๆ

• venous access catheter
• Clamp สาย catheter ก่อนเพื่อป้องกัน air embolism (ถ้าไม่มีที่ clamp สามารถใช้ hemostat without teeth แทนได้) เปิด cap ออก ใช้ syringe ดูดดูว่ามี clot หรือไม่ หลังจากนั้นดูดเลือดออก 3-5 mL แล้วต่อกับ 10-mL syringe with NSS ฉีด NSS เข้าไป 3-5 mL แล้วลองดูดดูอีก แล้ว flush ซ้ำอีกรอบ
• การทำ phlebotomy ดูด dead space solution และ reclamp แล้วใช้ syringe อีกอันดูดเลือดในปริมาณที่ต้องการ หรือฉีดยา ให้ flush ด้วย NSS 5 mL (10-mL syringe) ระหว่างการให้ยาแต่ละตัว เมื่อดูดเลือดหรือให้ยาเสร็จให้ flush ด้วย NSS 3-4 mL แล้วฉีด heparin (1000 U/mL) 3-5 mL (ยกเว้น Groshong catheter) แล้ว clamp สาย สวม cap กลับ ถ้ามีหลาย port ให้ทำแต่ละ port เช่นเดียวกัน ควรทำ phlebotomy จาก proximal lumen เพื่อไม่ให้ผสมกับยาที่ให้ผ่าน port อื่น

• การใช้ TIVADs (Ports-A-Cath)
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine ใช้ 10-mL syringe with NSS ต่อกับ connecting tube และ 19- หรือ 20-gauge, 90^o tapered needle (Huber) [ห้ามใช้ needle ปกติ ยกเว้นกำลังจะ arrest] ไล่อากาศออกจาก connecting tube แล้ว clamp ไว้
• ใส่ Huber needle ผ่าน septum ของ reservoir ค่อยๆใส่จนติดกับด้านหลังของ reservoir แล้ว unclamp ฉีด NSS 5 mL ว่า flow ดีหรือไม่ หลังจาดนั้นลองดูดว่าเลือด flow ดีหรือไม่ ยึด Huber needle โดยวาง 4X4 gauze pad แล้วปิดทับด้วย 1-inch silk tape
• การทำ phlebotomy ให้ดูดเลือดผ่าน extension tube ทิ้ง 8-9 mL; การให้ยาจะ flush ด้วย NSS 5 mL ระหว่างยาแต่ละตัว เมื่อเสร็จให้ flush ด้วย heparin (1000 U/mL) 3-5 mL แล้วเอา Huber needle ออก

• การใช้ AV fistulas, shunts (ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อ phlebotomy หรือให้ IV fluid ยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน และ ไม่แนะนำให้แทงเส้นจากแขนข้างเดียวกับที่ทำ AVF ยกเว้นที่หลังมือ) เริ่มจากประเมิน patency โดยดูว่ามี bruit หรือ thrill หรือไม่ แล้วทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic เลือกขนาด needle ที่เล็กที่สุดที่เหมาะสม แทงตำแหน่ง 1-2 ซม.จากปลายของ anastomosis ฝั่ง venous side โดยหลีกเลี่ยงตำแหน่งที่มี aneurysm หลังทำให้กดไว้อย่างน้อย 5 นาที

ภาวะแทรกซ้อน

Infection (CRBSI)

• ได้แก่ endocarditis, septic arthritis, pulmonary emboli, osteomyelitis, spinal epidural abscess; ชนิดของ VAD ที่มี infection rate ต่ำที่สุด คือ TIVADs ส่วนใหญ่เกิดภายใน 3 เดือนแรกจาก skin flora
• มีอาการ ไข้ หนาวสั่น WBC เพิ่ม แต่อาการจำเพาะเช่น purulent drainage ที่ insertion site พบน้อย แนะนำให้ตรวจดังนี้ ถ้า exit site มี purulent ให้ตรวจ G/S + C/S, H/C จาก peripheral และ catheter ทุกๆ lumen (ห่างกัน < 15 นาที), ถ้า remove line ออกให้ส่งปลายสาย 5 ซม.ทำ C/S
• สงสัย CRBSI ถ้า positive H/C จากเชื้อ S.aureus, coagulase-negative staphylococcus, Candida (โดยไม่พบ infection source อื่น); หรือ colony count > 5-10 เท่าของ peripheral site; หรือ culture จาก catheter ขึ้นก่อน peripheral blood > 2 ชั่วโมง
• แนะนำให้ remove catheter ถ้า catheter นั้นใช้เป็น short-term catheters หรือ severe sepsis, suppurative thrombophlebitis, endocarditis, persistent positive H/C > 72 ชั่วโมงหลังให้ ATB  
• ดูเพิ่มเติมจาก guideline 

Thrombus formation

• DVT ที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ พบได้ถึง 27-66% ส่วนที่มีอาการพบประมาณ 5% เสี่ยงสูงสุดในช่วง 6 สัปดาห์แรก
• สาเหตุส่วนใหญ่ของ HD access failure เกิดจาก thrombosis ซึ่งสัมพันธ์กับ venous outflow stenosis; ให้เฝ้าระวังภาวะนี้โดยสงสัยในรายที่มี prolonged bleeding หลังจาก catheter withdrawal หรือ bruit เปลี่ยนแปลง ให้ consult nephrologist หรือ vascular surgeon อาจให้ heparin หรือ alteplase

Catheter occlusion

• เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น improper position, kinking, compression, intra-/extra-luminal thrombi, intraluminal precipitate ของ infusate; Pinch-off syndrome จาก PICC line โดนกดจาก clavicle และ 1^st rib สัมพันธ์กับท่าทาง; การใช้ syringe ดูดแรงเกินไปอาจทำให้ catheter collapsed ได้
• การแก้เบื้องต้น ให้ทำ Valsalva maneuver, Trendelenburg position, slight tension ที่ catheter, ให้ catheter อยู่ lateral มากขึ้น, IV hydration, เหยียดแขนเหนือศีรษะ จะทำให้ flow ดีขึ้น
• ถ้ายังไม่สำเร็จอาจเกิดจาก clot formation ให้ admit และ consult เพื่อให้ยา alteplase (2 mL ของ 1 mg/mL ทิ้งไว้ได้ถึง 2 ชั่วโมง)  

Embolization

• อาจเกิดจาก air, catheter fragment, thrombotic emboli; ป้องกันโดยระวังให้เป็น closed system เสมอโดยการ clamp สาย catheter ไม่ให้ air เข้าสู่ venous circulation
• Air embolism เมื่อ catheter ถูกเปิด ร่วมกับมี hypotension และ tachypnea; รักษาให้ผู้ป่วยเปลี่ยนมาอยู่ในท่า left lateral decubitus + Trendelenburg position ให้ high flow O₂ และพิจารณาทำ air aspiration (catheter in RV, emergency thoracotomy)
• Catheter fragment embolism มีอาการ acute dyspnea, palpitation, atypical chest pain, hypoxia, atrial fibrillation อาจตามมาด้วย sepsis, lung abscess, dysrhythmias, vascular/cardiac perforation; อาจเห็น FB จาก plain film หรือ US
• Thrombotic embolism มักเกิดช่วย flush สาย หรือให้ solution injection

Hemorrhage

• Direct pressure ทำแบบ sterile technique ถ้าเป็น bleeding AV fistula/shunts ให้ใช้นิ้วและ sterile gauze กดเป็นจุดลงไป ถ้าเป็น tunneled catheter ให้กดตรง vascular entry site (ไม่ใช้ subcutaneous exit site) ให้กดอย่างน้อย 5 นาที (การกดนานเกินไป หรือกดแบบ diffuse pressure อาจทำให้เกิด thrombosis และ graft failure)
• Dialysis clamps อาจใช้ self-retaining dialysis clamps โดยวาง sterile gauze หรือ topical thrombin impregnated gauze ก่อน กดไว้ 10-15 นาที ไม่ควรยก clamp เพื่อดูว่าเลือดหยุดหรือไม่บ่อยๆในช่วง 5-8 นาทีแรก เพราะจะรบกวน hemostasis
• Suture ให้ทำ digital pressure ตำแหน่ง proximal และ distal ต่อ shunt/fistula (หรือทำ tourniquet ด้วย BP cuff ตำแหน่ง distal ต่อ fistula [ยกเว้นถ้าเป็น loop graft ให้ tourniquet ตำแหน่ง proximal ต่อ graft]) แล้วฉีด lidocaine with epinephrine ในชั้น subcutaneous ที่ bleeding site และทำ figure-of-eight หรือ horizontal mattress suture ด้วย 4-0 nonabsorbable polyprophylene หรือ nylon (noncutting needle) ให้เย็บตื้นๆเพื่อไม่ให้ graft หรือ fistula เสียหาย สามารถ remove suture ได้ในอีก 2-3 วัน

• Thromobogenic agent ในกรณีที่เป็นแค่ oozing ใช้ oxidized cellulose hemostatic agents (Oxycel, Surgicel) วางที่ตำแหน่ง bleeding
• Vasoconstrictive agents ฉีด subcutaneous 2% lidocaine with epinephrine 2-4 mL รอบๆตำแหน่ง bleeding อาจทำร่วมกับ chemical cautery
• Chemical cautery ใช้ sliver nitrate จี้ แต่ไม่ทำรุนแรงเกินไปเพราะอาจทำให้ clot หลุดได้
• หลังจากที่เลือดหยุดแล้วให้อยู่สังเกตอาการใกล้ๆจนครบ 2 ชั่วโมง ตรวจดูว่าไม่มี rebleeding และ graft thrombosis จึง D/C ได้

Coagulopathy

• ในกรณีที่มี bleeding เกิดขึ้น ให้ตรวจหาภาวะ coagulopathy (CBC, BUN, PT, aPTT) ปรึกษา nephrology, vascular surgery ก่อนที่จะให้ยาแก้ไขภาวะ coagulopathy เพราะอาจเสี่ยงต่อการเกิด graft thrombosis
• Uremic platelet dysfunction ถ้ามี platelet dysfunction จาก uremia (platelet count และ coagulation profiles ปกติ) ให้ DDAVP 0.3 mcg/kg IV every 12 h (onset 1-2 h, duration 6-8 h)
• Heparin-associated coagulopathy ไม่ค่อยพบ เพราะ heparin ที่ใช้ระหว่าง HD จะใช้แค่ 3000-5000 units และมักจะหยุดก่อนทำ dialysis เสร็จ 1 ชั่วโมง รักษาโดยการให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units
• Warfarin-associated coagulopathy ให้ vitamin K, FFP, หรือ PCCs

Catheter displacement

• อาจเกิดขึ้นเอง การจับขยับแบบตั้งใจ หรือไม่ตั้งใจ (twiddler’s syndrome) ให้ทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย

Catheter fracture

• เกิดขึ้นได้ถ้ามี physical activity ในท่าซ้ำๆ เช่น การว่ายน้ำ ยกน้ำหนัก การรักษาขึ้นกับตำแหน่งที่เป็น (subcutaneous, external)

Vascular steal syndrome

• พบน้อย มาด้วยอาการของ arterial insufficiency (“6Ps”) ที่เป็นรุนแรงขึ้นระหว่างการทำ dialysis เกิดจาก blood flow มาทาง low-resistance fistula มากจน distal circulation มีไม่เพียงพอ

Ref: Robert Clinical Procedure