Nasogastric, Feeding tube placement

Nasogastric, Feeding tube placement

NG tube placement

NG tube ชนิดที่เรียบง่ายที่สุด คือ Levin tube เป็น single lumen และมี multiple distal “eye” ซึ่งมีข้อดี คือมี internal diameter ขนาดใหญ่เทียบกับ external diameter แต่ข้อเสีย คือ ถ้าต่อ suction โดยที่ไม่มี stomach content จะทำให้ผิวด้านในของ stomach โดนดูดเข้าไปใน distal eye ทำให้ NG tube ตันและเกิด injury ต่อ stomach lining ได้

Salem sump tube เป็น NG tube อีกชนิดหนึ่งที่แนะนำให้ใช้เนื่องจากจะมีช่อง air vent ต่อกับบรรยากาศภายนอก ป้องกันไม่ให้มี vacuum pressure มากเกินไปจนดูด stomach เข้ามา (ถ้า vacuum setting > 120 mmHg อาจเกินความสามารถของ air vent ได้)

ข้อบ่งชี้

• เพื่อระบาย stomach content เช่น ใน gastric outlet/intestinal obstruction, gastric/bowel distention, prolonged ileus, gastric/esophageal/bowel perforation เพื่อลดการอาเจียน ลดอาการแน่นไม่สบาย ลดโอกาสสำลักในคนไข้ที่ไม่รู้สึกตัว
• Postintubation NG tube เพื่อช่วยให้การ ventilation ดีขึ้น ป้องกันการอาเจียน
• Trauma ใส่ NG tube เพื่อประเมิน GI injury, ลดแรงดันใน stomach ก่อน surgery, ช่วยวินิจฉัย transdiaphragmatic hernia ของ stomach, aortic rupture, gastric perforation
• เพื่อ feed ยา หรือ contrast material ในคนที่กลืนไม่ได้
• Hematemesis จะไม่ใส่ NG tube เพื่อวินิจฉัย (เพราะเห็นชัดจาก content ที่อาเจียนออกมาอยู่แล้ว) แต่อาจมีประโยชน์ใน significant UGIH (เช่น สัญญาณชีพไม่คงที่ อาเจียนเป็นเลือดแดงสดปริมาณมาก) เพื่อช่วยบอกอัตราเร็วของเลือดที่กำลังออก ช่วยประเมินผลการรักษาด้วยยาและดูความจำเป็นในการทำ emergency endoscopy
• ไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าการทำ NG irrigation มีประสิทธิภาพในการช่วยหยุดเลือด การให้ erythromycin ช่วยในการ clear stomach ก่อนทำ endoscopy ได้ดีกว่าการทำ irrigation
• Suspected UGIH ที่ไม่มี hematemesis เช่น melena หรือ อายุ < 50 ปี ร่วมกับ Hct < 30% กลุ่มนี้จำเป็นต้องไปทำ upper endoscopy อยู่แล้ว โดยไม่จำเป็นต้องใช้ผลของ NG aspiration มาช่วยในการตัดสินใจ
• Massive rectal bleeding with hemodynamic instability เพื่อหาว่าเป็น UGIH หรือไม่ ซึ่งจะสามารถทำการหยุดเลือดได้ง่ายกว่า severe LGIH (10% ของ hematochezia เป็น UGIH แต่อาจเป็นจาก duodenal source ซึ่งจะ negative NG aspiration ได้)
• อื่นๆที่มักไม่แนะนำให้ใส่ NG tube ได้แก่ สาเหตุ vomiting อื่นๆมักรักษาด้วยยาได้ผลดีกว่า, postoperative ileus (recovery ช้ากว่าเมื่อใส่ NG tube), mild-moderate pancreatitis (ปวดมากกว่า, hyperamylasemia),

ข้อห้าม

• Facial fracture (cribriform plate injury), alkaline ingestion, esophageal stricture, coagulopathy (relative)
• การใส่ NG ในผู้ป่วย coma อาจทำให้อาเจียน และการคาสาย NG ไว้อาจทำให้เกิด pulmonary aspiration ได้จาก tube-induced hypersalivation, ลด cough reflex, glottis impairment (แนะนำทำ gastrostomy tube)
• หลีกเลี่ยงการใส่ NG tube ใน gastric bypass surgery หรือ lab banding procedures

วิธีการ

• เตรียมผู้ป่วย อธิบายกระบวนการ ให้อยู่ในท่านั่ง วางผ้ากันเปื้อนให้ผู้ป่วย วางโถไว้ที่ตักผู้ป่วยเผื่ออาเจียน วัดความยาวที่ต้องใส่ NG (วัดจาก xiphoid ถึง earlobe แล้วมาที่ปลายจมูก แล้วบวกเพิ่ม 15 ซม.) ตรวจจมูกหาข้างที่โล่งกว่า
• พ่น topical vasoconstrictor (phenylephrine, oxymetazoline) ในจมูกทั้งสองข้าง
• ให้ topical anesthesia แก่ nasopharynx และ oropharynx อย่างน้อย 5 นาทีก่อนใส่ NG เช่น 10% lidocaine 4 mL nebulizer, 10% lidocaine spray + 2% lidocaine jelly 5 mL ใสในจมูก
• พิจารณาให้ premedication ด้วย IV metoclopramide ในผู้ใหญ่ หรือ lingual 24% sucrose ในทารก สามารถลดอาการปวดได้
• ใส่ lubricated NG tube อย่างนุ่มนวลในจมูกข้างที่เลือกไว้ ให้ NG ชี้ไปทางด้านหลังไปตาม floor of the nose (ไม่ชี้ขึ้นบน) อาจพบแรงต้านได้เล็กน้อยที่ posterior nasopharynx (ถ้ามีแรงต้านมากให้ลองเปลี่ยนมาใส่จมูกอีกข้าง) หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยก้มคอลงเล็กน้อย
• เมื่อสายลงมาถึง oropharynx ให้หยุดเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักเล็กน้อย ถ้าผู้ป่วยรู้ตัวดีให้ดูดน้ำจากหลอดแล้วดันสายลงไปพร้อมกับที่ผู้ป่วยกลืน ให้รีบดันลงไปจนถึงจุดที่กำหนดไว้ (ใส่ช้าจะยิ่งรู้สึกไม่สบาย)
• ถ้าอึดอัดเหมือนหายใจไม่ออก สำรอก ไอ เสียงเปลี่ยน หรือมีไอน้ำในสาย NG แสดงว่าอาจใส่เข้าไปใน trachea ให้รีบดึง NG กลับมาที่ oropharynx
• ให้ผู้ป่วยอ้าปาก ดูว่าสายขดกันอยู่ในปากหรือไม่ ถ้าสายอยู่ lateral ต่อ midline จะช่วยบอกได้ว่าสายน่าจะอยู่ใน esophagus
• ยืนยันตำแหน่ง คือ ผู้ป่วยพูดได้ปกติ ทำ insufflation test แล้วได้ยินเสียงลมใน stomach (ในคนที่ไม่รู้สึกตัวควรทำ CXR เพื่อยืนยัน) ดูดได้ stomach content โดยเฉพาะเมื่อตรวจ pH ได้ < 4
• ติด butterfly bandage หรือเทปยึด NG กับจมูกโดยสายต้องไม่กดกับด้าน medial หรือ lateral ของรูจมูก  และยึดสาย NG กับเสื้อคลุมผู้ป่วยอีกชั้นหนึ่ง และต่อ low-intermittent suction

เทคนิคในการใส่ NG tube เพิ่มเติม

• ในคนที่ on ETT ให้ deflate balloon ของ ETT ชั่วคราวจะช่วยให้ใส่ NG tube ได้ง่ายขึ้น
• ในคนที่ไม่รู้สึกตัว อาจใช้ Magill forceps จับ tube จากในปากหรือใส่ gum bougie เพื่อช่วยควบคุม tube
• ใช้ ETT มาช่วยใส่ โดยเตรียม ETT no.8.0 ตัดตามยาวจาก proximal จนถึง 3 ซม.ก่อนสุดอีกปลาย ใส่ NG ทางจมูกจนมาถึง oropharynx แล้วใช้ Magill forceps ดึงออกจากปาก แล้วใส่ ETT ที่ตัดไว้แล้วทางปากจนลงไปใน esophagus แล้วร้อยสาย NG ที่หล่อลื่นแล้วลงไปใน ETT จนถึง stomach แล้วดึง ETT ออกจนเห็นปลาย ETT ก็ตัดที่เหลืออีก 3 ซม. ก็จะสามารถเอา ETT ออกโดยที่ NG tube ยังอยู่ที่เดิมได้
• ในคนที่ไม่รู้สึกตัวและไม่มีฟัน สามารถใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางใส่ไปในปากกดลิ้นลง นิ้วโป้งอยู่ใต้กรามดึงกรามมาด้านหน้า แล้วใส่สาย NG ลงไประหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง
• ดึง larynx มาด้านหน้าโดยจับที่ thyroid cartilage หรือทำ jaw elevation
• Nasopharyngeal airway ที่หล่อลื่นไว้ดีแล้วจะสามารถใส่เข้าไปในรูจมูกได้ง่ายกว่า แล้วจึงใส่ lubricated NG tube ผ่านทาง NPA เข้าไป
• เอา NG tube มาแช่เย็นช่วยให้แข็งขึ้น และเอามาขดเป็นวงเพื่อช่วยเพิ่มความโค้งงอของสาย อาจทำให้ใส่ได้ง่ายขึ้น
• Direct visualization (endoscope, glidescope) ให้ยก jaw และทำ neck flexion ช่วยให้เห็น tube ผ่านเข้าไปใน esophagus
• ใส่ guidewire เข้าไปใน stomach แล้วใส่ NG tube ผ่านทาง guidewire  

• Tension gastrothorax พบได้น้อยมาก จะมี intrathoracic stomach ที่ Left hemithorax มีอาการเหมือน tension pneumothorax บางครั้งการใส่ NG จะไม่สามารถระบายลมออกมาได้เพราะมี stomach torsion ต้องทำ needle decompression (16-gauge catheter-over-needle ที่ 2^nd ICS MCL) แล้วคา catheter ต่อสาย IV ลง water seal แต่ห้ามใส่ ICD เมื่อระบายลมออกบางส่วนแล้วอาจจะสามารถใส่สาย NG เข้าไปได้

Nasoenteric feeding tubes replacement

ข้อบ่งชี้

• Unintentional tube removal, tube rupture/deterioration/clogging

วิธีการ

• อธิบายกระบวนการ แนะนำให้ restraint มือ 2 ข้างในคนที่ไม่สามารถร่วมมือได้ เตรียมจมูกเช่นเดียวกับการใส่ NG tube; ถ้าใช้ feeding tube stylet ให้ lubricate และใส่ใน feeding tube เตรียมไว้โดยระวังไม่ให้ปลาย stylet เลยปลาย tube ออกมา
• Dobhoff, หรือ Entri-Flex tube ที่มี preapplied lubricant อยู่แล้วต้อง activate lubricant ด้วยการ flush 5-mL water ก่อน
• ถ้าไม่ร่วมมือหรือกินน้ำไม่ได้ ให้ใส่น้ำ 5-15 mL ทางปากหรือใน proximal end ของ feeding tube จะช่วยให้กระตุ้นการกลืน ทำให้ใส่ tube ได้ง่ายขึ้น แต่บางครั้งอาจต้องรอนานหลายนาทีจนกว่าผู้ป่วยจะกลืน
• Nasoduodenal tube ปลายสายจะผ่านเข้าสู่ duodenum หลังจากให้นอนตะแคงขวา 1 ชั่วโมง แนะนำให้ metoclopramide 10 mg IV ในผู้ป่วย diabetes (gastric antral motility dysfunction) หรือให้ erythromycin lactobionate 3 mg/kg ในรายที่ไม่สำเร็จอาจต้องทำ endoscopy หรือ fluoroscopy
• ยืนยันตำแหน่งด้วย x-ray ก่อนจะเริ่ม feeding (ถ้ามี stylet ให้คาไว้ตอน film) บางครั้งอาจต้องทำ contrast-enhanced study เพื่อยืนยันตำแหน่งว่าอยู่ใน duodenum

 ภาวะแทรกซ้อน

• ส่วนใหญ่คือเรื่อง pain และ epistaxis ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยใช้เทคนิคที่ดี
• Nasopulmonary intubation ในคนไข้ที่ไม่รู้สึกตัวและไม่มี cough reflex และพบได้ในคนที่ on ETT หรือ tracheostomy
• Remove NG tube ไม่ได้ อาจทำ fluoroscopy เพื่อหา mechanical problems ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก segments bent double ส่วนการเกิดเป็นปมพบได้น้อย
• Premature NG tube removal มักเกิดจากผู้ป่วยดึงออก ป้องกันโดยทำ anchor tube โดยตัด soft weighted nasoenteric tube ยาว 12 นิ้ว ร้อย silk 2-0 ไว้ภายใน ใส่ tube ในรูจมูกข้างหนึ่ง แล้วดึงออกมาทางปาก ผูกปลาย silk ให้กลายเป็น loop หลวมๆ แล้วใส่ feeding tube อีกอันในรูจมูกเดิม แล้วผูกไว้กับ loop ที่ทำไว้; มี commercial device สำหรับยึด tube เช่น Nasal Bridle

• อื่นๆ เช่น nasopharyngeal erosion, esophageal reflux, tracheoesophageal fistula, gagging, esophageal varices rupture, otitis media, intracranial/bronchial/pharyngeal placement, bronchial/alveolar perforation, pneumothorax, gastric/duodenal rupture, vocal cord paralysis, pneumomediastinum, laryngeal injuries

การดูแล

• ให้ flush สายด้วยน้ำ 20-30 mL อย่างน้อยทุก 2-3 ครั้งต่อวัน และหลังจาก feed ยา
• ยาทีให้ต้องเป็นยาน้ำหรือต้องละลายจนหมดแล้ว
• ตรวจสอบว่าจุดที่ยึดกับจมูกไม่กดกับผิวหนังที่ขอบรูจมูก
• ในคนที่มีแนวโน้มจะดึงสายให้ restraint ไว้ให้เพียงพอ
• เมื่อ feed ทาง tube ให้ยกศีรษะสูงอย่างน้อย 30^o

Pharyngostomy, esophagostomy feeding tube

• ไม่น่าจะมีโอกาสทำ tube replacement ใน ER
• ภาวะแทรกซ้อนจาก tube ได้แก่ local soft tissue irritation, accidental extubation, pulmonary aspiration, arterial erosion, esophagitis/stricture

Transabdominal feeding tube

• ถ้า G tube หลุด (ไม่มี surgical scar) ให้ใส่กลับโดยเร็ว (ภายใน 2-3 ชั่วโมง) เพื่อป้องกัน tract ปิด ยกเว้น immature tract (ทำมา < 2-3 สัปดาห์) ถ้าไม่ทราบขนาด tube เดิมให้ใช้ขนาด 16- หรือ 18-F gastrostomy tube หรือ Foley catheter (+ ทำ bolster โดยตัดสาย Foley 3 ซม.[อีกเส้นหนึ่ง] แล้วทำรูไว้สอด feeding tube ผ่านตรงกลาง) แล้ว inflate balloon ด้วย saline แล้วยึดและยืนยันตำแหน่งต่อไป (ดูด้านล่าง)
• ถ้าเป็น Jejunal tube (ขนาดเล็กกว่า [8-,14-F], มี surgical scar) หลุดหรือไม่แน่ใจชนิดของ tube ให้ใส่ Foley catheter เข้าไปลึก 20 cm ห้าม inflate balloon เพราะจะทำให้ bowel obstruction
• สามารถ probe ด้วย cotton-tipped applicator นำทางดูก่อน อาจใช้ hemostat ขยายปากทางเข้าอย่างนุ่มนวล (อาจทำ local anesthesia รอบ stoma ก่อนถ้าเจ็บ) ซึ่งจะพบเลือดออกได้บ่อย
• ถ้า tube ใช้ไม่ได้ ให้เลือกระหว่างการเปลี่ยน tube ใหม่ หรือทำ unclogging (ดูด้านล่าง) ซึ่งถ้ามี skin incision แสดงว่า tube ไม่น่าจะเอาออกได้ง่าย
• ถ้ามี signs ของ complication (infection, ileus, bowel obstruction) ให้ปรึกษาศัลยกรรม ถ้าเกิดจาก migration จะทำให้ gastric outlet obstruction ให้ดูวิธีแก้ไขด้านล่าง (ภาวะแทรกซ้อน)

Transabdominal feeding tube removal

• ต้องรู้ก่อนว่า tube สามารถเอาออกได้หรือไม่ (ปรึกษา surgeon หรือ gastroenterologist ที่ใส่) ซึ่งบางครั้งอาจทำ suture หรือใช้ rigid internal bumps/stays
• ถ้าใส่ feeding tube มาไม่นาน ต้องรอให้ tract เกิดขึ้นก่อน (1-3 สัปดาห์แล้วแต่หัตถการ) แม้ว่า tube จะใช้ไม่ได้แล้ว
• การเอา tube ออกต้องใช้แรงดึงพอประมาณ ใช้มือหนึ่งทำ countertraction (ระวัง gastric content กระเด็นใส่ตอนหลุดออกมา) ถ้าด้านในเป็น crossbar อาจค้างอยู่ใน stomach แต่จะสามารถหลุดออกไปทางอุจจาระได้เอง (มีรายงานเรื่อง obstruction)

• Simple Foley catheter G tube เพียง deflate balloon แล้วดึงออก แต่ถ้า deflate balloon ไม่ได้ให้ตัด tube เพื่อให้  deflate อาจ puncture balloon โดยดึง tube มาติดกับ ostomy แล้วใช้ small-gauge needle แทงขนานไปกับ tube อาจต้องแทงหลายๆด้าน แล้วรอซักครู่ให้ deflate
• Inner bolster หรือ mushroom ถ้าดึงไม่ออก ให้ตัด tube ระดับผิวหนังแล้วดันเข้าไปใน stomach แล้วปล่อยให้ bolster ผ่าน GI ออกไป (เฉพาะผู้ใหญ่ที่ไม่มีปัญหา obstruction) แล้ว F/U film ในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา (เฉลี่ย 24 วัน); แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ประจำของผู้ป่วยก่อน เพราะบางรายอาจควร remove ส่วนที่เหลือโดย endoscopy มากกว่าจึงควรตัดระหว่างทำ endoscopy

 การยึด transabdominal feeding tube

• ใช้ bolster หรืออุปกรณ์อื่นๆที่ออกแบบมา เช่น Drain/Tube Attachment Device, Flexi-tank
• ไม่แนะนำให้ใช้ tape เพราะอาจหลุดเมื่อเปียก หรืออาจติดแน่นไป หรือ tape ไปกดผิวหนังจนบาดเจ็บได้

bolster

การยืนยันตำแหน่ง

• แนะนำให้ทำ postplacement contrast-enhanced radiography ในรายที่ immature tract (< 1 เดือน), ในกรณีที่ replacement catheter ยาก, ถ้าดูดไม่ได้ intestinal contents, หรือในรายที่ไม่สามารถสื่อสารถึงอาการผิดปกติได้
• G tube สามารถยืนยันตำแหน่งโดยทำ air insufflation หรือดูดได้ gastric fluid (อาจต้องใส่น้ำเข้าไปเล็กน้อยก่อนแต่จะต้องดูดได้มากกว่าที่ใส่เข้าไป)
• การยืนยันด้วย contrast โดยใส่ water-soluble contrast solution (Gastrografin) [ห้ามใช้ barium] 20-30 mL แล้วทำ supine abdominal film 1-2 นาทีหลังใส่ contrast เมื่อ film จะเห็นเป็นรูปร่างของ stomach

 ภาวะแทรกซ้อน

• Local leakage ทำให้เสี่ยงต่อ local infection หรือทำให้เกิด granuloma
• ต้องใช้ dressing ในสามารถดูดซับได้ดีไม่ปล่อยให้แผลชื้น
• การเปลี่ยน tube ที่ใหญ่ขึ้นหรือ traction มากขึ้นอาจแก้ปัญหาได้ชั่วคราวแต่จะยิ่งทำให้รู stoma ใหญ่ขึ้น
• Rigid gastrostomy tube จะทำให้รูใหญ่ขึ้น แต่ soft feeding tube จะให้ทำ stoma contraction ช่วยป้องกัน leakage ได้
• ถ้าทำวิธีอื่นๆไม่ได้ผลให้เอา feeding tube ออกชั่วคราว ปล่อยให้รู stoma หดเล็กลง
• ตรวจสอบ residual fluid ก่อน feed ถ้า > 100 mL ให้เลื่อนการ feed ไปก่อน ในรายที่ continuous drip ให้ตรวจสอบ residual fluid ทุก 4 ชั่วโมง
• Purulent drainage ถ้าไม่มี cellulitis ให้ทำ local skin care ด้วย hydrogen peroxide + warm water ก็เพียงพอ
• Granuloma with localized bleeding รักษาโดยจี้ silver nitrate
• Vomiting, diarrhea ให้ลดปริมาณ feeding หรือเจือจาง
• Dislodgement มักพบภายใน 2 สัปดาห์หลังใส่ G หรือ J tube ในคนที่ไม่ร่วมมืออาจต้อง restraint ไว้
• Pneumoperitoneum พบได้หลังทำ percutaneous gastrostomy นาน 5 สัปดาห์; Pneumatosis cystoides intestinalis พบได้หลังใส่ enterostomy tube เกิดจาก defect ที่ bowel wall และมี pressure ใน small bowel สามารถแก้ไขได้โดยใส่ NG suction และเปลี่ยน diet
• Pulmonary aspiration เกิดได้จาก G tube สามารถตรวจโดยดูด fluid ใน trachea ตรวจกับ glucose oxidant reagent strip
• Small bowel/esophagus perforation หรือ obstruction จากการ inflate Foley balloon ป้องกันโดย inflate balloon หลังจากใส่เข้าไป stomach เพียงเล็กน้อย; G tube อาจเลื่อนไปอุดทำให้เกิด gastric outlet obstruction, jaundice, หรือ volvulus ได้ แก้ไขโดย deflate balloon แล้วดึงกลับมาที่ตำแหน่งเดิมแล้วปรับ external bolster ให้อยู่ในตำแหน่ง
• Gastrocolic fistula จะมาด้วย diarrhea ปริมาณมาก เมื่อยืนยันแล้วให้เอา G tube ออก ผู้ป่วยจะต้องเปลี่ยนตำแหน่ง gastrostomy ใหม่
• External bolster ถ้าตึงเกินไปจะทำให้ stoma สั้น ทำให้ internal bolster เข้ามาฝังใน abdominal wall และอาจทำให้เกิด abscess; ตำแหน่งของ external bolster ควรอยู่ห่างจากผิวหน้าท้อง 1 ซม.
• Clogging ให้ใช้ warm water หรือ carbonated beverage ทิ้งไว้ 20 นาที แล้วลอง flush ใหม่ หรือใช้ alkalinized pancreatic enzyme (12,000 lipase units ละลายใน bicarbonate 650 mL)

Clogged feeding tube

• อุดตันจากสายงอ (kinking) มักแก้ไขได้โดยการดึงสายออกมา 2-3 ซม. แต่ถ้ายังไม่สำเร็จให้เปลี่ยนสายใหม่
• อุดตันจากอาหารหรือยา ให้ลองแก้ไขดังนี้
• ให้รีดสายย้อนกลับ (milking) อาจสามารถดึงตะกอนเหนียวๆออกมาได้
• Tube decloggers (Bionix Medical Technologies) มีการผลิตมา 2 ความยาวสำหรับ G tube และ J tube จะเป็นสายเกลียวโดยให้ใส่จนถึงที่ตันแล้วหมุนตามเข็มนาฬิกาจนฝังเข้าไปในส่วนที่อุดตัน แล้วเลื่อนขึ้นๆลงๆ แล้วทำซ้ำๆจนสามารถ flush สายได้ (ปล่อยน้ำตามแรงโน้มถ่วง)

• Fogarty arterial embolectomy catheter (No.4 สำหรับ 10-,12-Fr feeding tube, No.5 สำหรับ 14-Fr feeding tube) ใส่ให้ถึงตำแหน่งที่เลยจุดตันแล้วให้ดึงออกพร้อมกับการทำ inflate และ deflate balloon เป็นระยะๆ ห้ามดึงออกขณะที่ inflate balloon เพราะจะทำให้ catheter และ feeding tube เลื่อนออกมาพร้อมกัน
• Irrigation โดยใช้ warm water หรือ carbonated beverage หรือทิ้งไว้ 20 นาที แล้วลอง flush ใหม่ หรือทำ high-pressure irrigation โดยใช้ small-volume syringe

• หลังจากที่ unclogged ด้วยการใช้ catheter หรือ high-pressure irrigation ให้ฉีด contrast material เพื่อยืนยันตำแหน่งและสภาพของ tube อีกครั้ง

Ref: Robert Clinical Procedures, Tintinalli