Tracheostomy care

Tracheostomy care

Routine TT maintenance

• การทำความสะอาด ให้ทำความสะอาด inner cannula ทุกวัน ให้แช่ใน half-strength hydrogen peroxide นาน 10-15 นาที และขัดด้วยแปรงขนอ่อน แล้วล้างด้วย sterile NSS ก่อนใส่กลับ; เปลี่ยนผ้าผูกที่สกปรก ทำความสะอาดภายนอก TT รองด้วย pre-cut tracheostomy gauze

• ตรวจดูให้ cuff pressure < 25 mmHg (ถ้า overinflation จะทำให้เกิด tracheomalacia, stenosis, fistula)
• Air มี humidification ที่เพียงพอ (ถ้าอากาศแห้งจะทำให้เกิด thick secretion, tracheal mucosa keratinization/ulcer; lung atelectasis)

การต่อ mechanical ventilation กับ TT

• ถ้าใส่เป็น uncuffed ให้เปลี่ยนเป็น cuffed tube
• ถ้าไม่มี TT ให้ใส่ ETT no.6.0 ใน stoma แทน
• ถ้าใส่ ETT ทาง stoma ไม่ได้ให้ใส่เป็น oral ETT (ยกเว้น laryngectomy)

TT with respiratory complaint

• ประเมิน airway โดยตรวจ TT (หลุด ตัน หัก?) และวัด V/S
• ประเมิน breathing ถ้า on mechanical ventilator อยู่ให้เปลี่ยนเป็น BVM และทำ monitoring (ECG, O₂ saturation, capnography)
• ซักประวัติ ได้แก่ สาเหตุที่ทำ tracheostomy ใส่ TT ใส่มานานเท่าไหร่ ภาวะแทรกซ้อนในอดีต (bleeding, stricture) มี voice prosthesis? ต้องปรับ ventilator setting เพิ่มขึ้น? ต้อง suction บ่อยขึ้น? ต้องใช้ O₂ เพิ่มขึ้น?
• ตรวจร่างกาย แยก tracheostomy complication จากสาเหตุอื่นๆ (ดูเรื่องภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ TT ด้านล่าง)

Tracheal suction

ข้อบ่งชี้

• เพื่อกำจัด secretions เพิ่ม oxygenation หรือเพื่อเก็บ secretion ส่งตรวจ
• ควรทำถ้าได้ยินเสียง coarse crepitation, rhonchi, bronchial breath sound
• เหนื่อยเฉียบพลัน หรือเป็นมากขึ้น
• O₂ desaturation
• ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine โดยไม่มีข้อบ่งชี้

ข้อห้าม (relative)

• Severe bronchospasm
• Persistent IICP
• ทำด้วยความระมัดระวังใน CVD เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อ dysrhythmias

อุปกรณ์

• Suction catheter ขนาด (Fr) = 2 x (Size ของ TT – 2) ขนาดไม่ควรใหญ่กว่าครึ่งหนึ่งของ inner diameter ของ TT ในผู้ใหญ่ควรใส่ลึกแค่ 10-15 ซม. (แนะนำ shallow suction > deep suction) เปิด vacuum pressure  ไม่เกิน 80 mmHg ในทารก หรือ 150 mmHg ในผู้ใหญ่
• ถ้าเป็น closed-system suction catheter จะช่วยป้องกันการ contamination และไม่ต้องหยุด ventilator support ระหว่าง suction

วิธีการ

• Monitor ECG, O₂ saturation, capnography; เตรียม backup airway; aseptic technique 
• ในคนที่รู้ตัวดีให้อยู่ในท่านั่ง ศีรษะตรง ถ้า on mechanical ventilator ให้ยกหัวเตียงสูง 30^o
• Preoxygenation > 30-60 วินาที โดยถ้า on mechanical ventilator ให้ปรับ FiO₂ = 1.0 หรือ ถ้าหายใจเองให้ high flow O₂ 10-15 L
• ใส่ catheter ใน inner tube เมื่อได้ความลึกที่ต้องการ ให้ suction และถอย catheter ช้าๆพร้อมกับหมุนไปมา
• เวลาในการ suction ทั้งหมดไม่ควรเกิน 10-15 วินาที
• หยุด suction ทันทีถ้ามี dysrhythmia, hypoxia, หรือ ETCO₂ เพิ่มขึ้น

ภาวะแทรกซ้อน

• Hypoxemia อาจทำให้เกิด IICP, dysrhythmia, และ death; เด็กแรกเกิดสามารถทำให้เกิด spontaneous ICH ได้;  ป้องกันโดยใช้ in-line suction catheter ใน ventilator-dependent patient (ให้ O₂ และ positive pressure ventilation ได้ตลอด) เลือกขนาด catheter ที่เหมาะสมเพื่อลดการดูดอากาศออกจาก airway (ป้องกัน atelectasis) จำกัดเวลาในการ suction < 10-15 วินาทีและ suction ไม่เกิน 3 ครั้งต่อรอบ
• Dysrhythmias อาจเกิดจาก Vagal stimulation ทำให้เกิด bradycardia และ hypotension ร่วมกับการที่มี hypoxia จะกระตุ้นให้เกิด ventricular dysrhythmia หรือเกิดจาก myocardial oxygen consumption เพิ่มขึ้น หรือจาก catecholamine release; ป้องกันโดย อาจให้ atropine NB/IV ถ้าเกิด bradycardia หรือเป็น pretreatment ในรายที่เสี่ยงต่อ bradycardia โดยเฉพาะในทารก อาจให้ pain medication, anxiolytics, และการเตรียมผู้ป่วยเพื่อลด sympathetic response
• IICP จากการกระตุ้น cough reflex; ป้องกันโดยให้ sedation และให้ oxygenation ให้มากที่สุด ทำ hyperventilation (เพิ่ม RR 30/นาที) 1 นาทีก่อน suction ช่วยลด ICP ได้ชั่วคราว, ให้ 2% lidocaine 1.5-2.0 mg/kg ใน trachea แล้วรอ 10 นาทีจึงเริ่ม suction เพื่อลด cough reflex
• Atelectasis จากการดูดอากาศออกจาก airway; ป้องกันโดยเลือกขนาด catheter เล็กกว่าครึ่งหนึ่งของ TT ใช้เวลาและ suction pressure ให้น้อยที่สุด, การใช้ closed suction system, การให้ PEEP หลัง suction; ไม่ควรทำ hyperventilation เพื่อแก้ไข suction-related atelectasis
• Mucosal injury จากการที่ mucosa โดนดูดเข้ามาใน side port ทำให้ mucosal damage ขัดขวาง mucociliary transport และเกิด tracheitis ตามมาได้จากการ suction บ่อยหรือทำไม่ถูกวิธี

การเปลี่ยน TT

ข้อบ่งชี้

• Cuff rupture/leak
• Complete หรือ partial tube occlusion
• ต้องการเปลี่ยนขนาดหรือชนิดของ TT
• ตามคำแนะนำของผู้ผลิต ส่วนใหญ่แนะนำให้เปลี่ยนหลังจากใส่นาน 30 วัน (ถ้า > 3 เดือนจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ infection)

ข้อห้าม

• ถ้า tracheostomy มา < 7 วัน และไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ควรเปลี่ยน TT โดย surgeon ที่มีความคุ้นเคยกับหัตถการนี้
• ในรายที่ decannulation มาหลายชั่วโมง และ stoma เริ่มปิด อาจต้องทำ dilation ควร consult ENT หรือ surgeon

อุปกรณ์

• เลือกขนาดของ TT ที่เหมาะสม และเตรียมขนาดเล็กลงมาอีก 1-2 อัน โดยทั่วไปผู้หญิงจะใส่ขนาด outer diameter (OD) 10 mm และผู้ชาย OD 11 mm
• TT ปกติจะประกอบด้วย outer cannula, obturator (trocar), inner cannula
• TT มีแบบ cuffed และ uncuffed โดย cuffed TT (inflate air ประมาณ 10 mL) จะใช้สำหรับคนที่ต้องการ long-term mechanical ventilation และคนที่เสี่ยงต่อ aspiration; ส่วน uncuffed และ metal tube ใช้สำหรับคนที่มีแรงหายใจเอง รู้ตัว และเสี่ยงต่อ aspiration น้อย ผู้ป่วยอาจจะพูดได้
• อุปกรณ์อื่นๆที่อาจเจอ ได้แก่ tracheal button, speaking valve (Shiley Phonate) ต้องเอาออกก่อนเปลี่ยน TT

aneskey.com

วิธีการ

• เตรียมอุปกรณ์ และผู้ช่วย ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 45^o แหงนคอเล็กน้อย; monitor O₂ saturation, ECG, capnography
• เอา TT dressing อันเก่าออก ทำความสะอาด stomal site
• ให้ preoxygenation (O₂ mask over TT หรือ FiO₂ 100%) นาน 3 นาที และ suction ใน oropharynx; อาจทำ soft restraint หรือให้ anxiolytic medication
• Deflate TT (เก่า) และดึง TT (เก่า) ออก (“out-then-down”) ในขณะที่หายใจออก
• ใส่ deflated balloon TT (ใหม่) พร้อมกับ obturator ตั้งฉาก 90^o กับ cervical axis ลงไปตาม curve อย่างนุ่มนวล อาจใช้ tracheal hook ช่วยเปิด stoma เอา obturator ออกทันทีเมื่อใส่เข้าไปแล้ว ใส่ inner cannula และ inflate cuff
• จัดให้ศีรษะผู้ป่วยกลับมาในท่า neutral และยึด external flange ให้อยู่นิ่ง
• **ในรายที่ใส่ยาก หรือ tracheostomy tract ไม่ชัดเจน ให้ใช้ modified Seldinger technique โดยใช้ red rubber catheter, NG tube, หรือ gum elastic bougie
• ยืนยันตำแหน่งโดยดู chest rise และฟัง breath sound และต่อ ETCO₂ detector; ถ้ายังมีข้อสงสัยให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ flexible bronchoscopy

Late complication ของ TT (3 wks)

• Tracheostomy tube obstruction
• ให้ 100% O₂, IV access, monitoring (ECG, O₂ saturation, capnography), CXR
• เตรียมอุปกรณ์ airway ให้พร้อม (ETT, TT, suction, hemostats, light source, tracheal dilator, cricoid hook)
• Suction ใน inner cannula
• ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ถอด inner tube ออก
• ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ suction ใน TT + ใช้ saline irrigation
• ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ deflate tracheostomy cuff และให้ face mask with bag หรือ BVM
• ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ถอด outer tube และเปลี่ยน TT ใหม่
• ถ้าไม่ดีขึ้น ให้สงสัย distal airway obstruction (granulation, mass, clot) อาจ remove โดยใช้ hemostat; ทำ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stoma; เตรียม surgical airway kit

• Tracheostomy dislodgement
• TT หลุดออกจากมาจาก tracheostomy แต่ยังอยู่ในคอ จะใส่สาย suction ไม่เข้า ส่วนใหญ่อาการจะชัดเจน (hypoxia, agitation, high airway pressure); ติด ETCO₂ < 10 mmHg; ทำ film lateral neck x-ray อาจเห็น TT กด trachea จากภายนอก ถ้า minimal displacement อาจแค่ reposition
• TT < 7 วัน ให้ทำ orotracheal tube และ อาจ reinsertion ของ TT (ถ้า difficult airway หรือ abnormal neck anatomy ควร reinsertion ใน OR) แล้วยืนยันตำแหน่งด้วย capnography หรือ fiberoptic bronchoscope
• TT 7-30 วัน ถ้าหายใจได้เองให้เปลี่ยน TT ใหม่ ถ้าอาการไม่คงที่ให้ใช้ moist gauze อุดรู stoma และช่วยหายใจผ่านทาง BVM เมื่ออาการคงที่จึงค่อยเปลี่ยน TT ถ้าไม่มี TT ให้ใช้ cuffed ETT ขนาดเดียวกันใส่แทน (> no.6-0)
• เมื่อเอา TT ออกอาจดูไม่ออกว่าอันไหนเป็น tracheal stoma ให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stoma ถ้ายังบอกไม่ได้ให้ consult ENT
• TT > 30 วัน ถ้าอาการคงที่ไม่จำเป็นต้องรีบ reinsertion ให้ติดต่อแพทย์เจ้าของไข้
• False passage อาจมี subcutaneous emphysema, ไม่มี capnography waveform, abdominal distension หลังบีบ Ambu bag (ใส่ TT เข้าไปใน tracheoesophageal fistula); ให้เปลี่ยน TT ใหม่
• Equipment failure
• Fracture มักเกิดตำแหน่งระหว่าง flange และ tube connection หลุดเป็น FB ให้เปลี่ยน TT และทำ bronchoscope
• Tracheal cuff complications เช่น perforation, overinflation, mucosal injury, pain with ventilation/swallow, inadequate oxygenation, มี gastric secretion ใน TT; ให้ดูตำแหน่งของ cuff และให้ inflation pressure 18-25 mmHg ถ้าอาการยังไม่หายให้เปลี่ยน TT
• Tracheostomy site infection ได้แก่ ventilator-associated tracheobronchitis (VAT) มีไข้ ไอ เสมหะ แต่ CXR ไม่มี new infiltration และ ventilator-associated pneumonia (VAP) ถ้าอาการคงที่ให้ amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID หรือถ้าอาการไม่คงที่ให้ piperacillin-tazobactam 3.375 gm IV + vancomycin 1000 mg IV; local wound infection (peristomal cellulitis) ให้ dressing + oral ATB แต่ถ้ามี systemic symptoms, เจ็บตอนหายใจหรือกลืนให้สงสัย complication (mediastinitis, mediastinal abscess, NF, paratracheal abscess) หรือใน DM ให้สงสัย deep neck infection ให้ทำ cervical และ chest CT
• Tracheostomy site bleeding ถ้ามี hemoptysis หรือ tracheal bleeding > 10 mL ภายใน 48 ชั่วโมง ให้พิจารณาว่าเป็น “sentinel bleed” จาก arterial source เสมอ โดยเฉพาะ innominate arterial bleeding ให้ consult เพื่อทำ fiberoptic endoscope
• Tracheoinnominate artery fistula: ส่วนใหญ่จะเกิดใน 4 สัปดาห์แรกหลังทำ tracheostomy; ถ้าอาการยังคงที่ให้พยายามมองหาจุด bleed ของ IA ที่ anterior tracheal wall หรือต่ำกว่า sternal notch; ถ้า massive bleeding ให้ hyperinflation ของ cuff ด้วย 50 mL syringe ช้าๆ เพื่อกด artery กับ posterior sternal wall ถ้าเลือดยังไม่หยุดแสดงว่าจุด bleed อยู่ต่ำกว่า TT ให้เอา TT ออกแล้วใส่ oral หรือ stomal ETT ใส่ให้ตำแหน่ง cuff ต่ำกว่า stoma ที่ระดับ upper part ของ sternum แล้ว hyperinflation ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้นิ้วใส่เข้าไปใน tracheal stoma แล้วกด anterior tracheal wall กับ sternum (Utley maneuver) ไว้ตลอดขณะที่ย้ายผู้ป่วยไป OR ถ้ากดไม่ถึงอาจต้องทำ vertical incision ของ stoma ถึง jugular notch

• Minor bleeding: ถ้า bleed ช้าๆให้เอา TT ออกแล้วดูใน tracheal lumen, proximal end ของ trachea และ inner stoma ด้วย nasopharyngoscope หรือ small pediatric laryngoscope เพื่อแยก superficial erosion จาก active bleeding และไม่ remove clot ใน trachea ตรวจ CBC, coagulation studies; ถ้าเป็น external หรือ stomal bleeding ส่วนใหญ่สามารถหยุดเลือดโดยทำ direct pressure 3-5 นาที และอาจใช้ absorbable hemostatic material ร่วมด้วย ถ้าเลือดยังซึมตลอดอาจใช้ lidocaine with epinephrine 0.5-1.0 mL injection, single suture, cauterization, หรือสุดท้ายอาจเปลี่ยน TT แล้ว suction care เพื่อยืนยันว่าหยุด bleed ถ้าไม่เห็นตำแหน่ง bleed ให้หาตำแหน่ง bleed อื่นๆได้แก่ ใส่ NG tube, nasopharynx/oropharynx exam
• Tracheal stenosis มักเกิดหลังหลายสัปดาห์ เริ่มมีอาการเมื่อ tracheal diameter ลดลง 50% และจะมี stridor ถ้า < 5 mm ทำ CXR จะเห็น tracheal narrowing ให้ ยกศีรษะสูง ให้ humidified O₂, epinephrine NB, เตรียม ETT และ cricothyrotomy kit, การรักษาต้องทำ operative dilation หรือ resection; Tracheomalacia เกิดจาก cartilage weakening อาจทำให้ tracheal collapsed ช่วง expiration ทำให้เกิด air trapping และ retained secretion
• Tracheoesophageal fistula พบได้ < 1% ถ้าเกิดในช่วงแรกเกิดจาก puncture wound หรือ small laceration ที่ anterior esophagus ระหว่างการใส่ TT; แต่สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก overinflated cuff หรือ TT ที่ไม่พอดี สาเหตุอื่นๆอาจเกิดจาก NG หรือ OG tube injury; ส่วนใหญ่จะมาด้วย secretion เพิ่มขึ้น เป็น recurrent pneumonia หรือ aspiration ของ gastric content ระหว่างใช้ mechanical ventilator ซึ่งอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดคือ มีอาการไอระหว่างกลืน อาการแสดงอื่นๆ เช่น persistent cuff leak, abdominal distention, หรืออาจได้ยิน breath sound ที่ epigastrium (แต่เชื่อถือไม่ได้); ให้ทำ bronchoscope, barium esophagography, หรือ mediastinal CT; Tx เบื้องต้นให้ inflate cuff ต่ำกว่าตำแหน่ง fistula (ถ้า TT สั้นเกินไปให้เปลี่ยนเป็น TT ที่ยาวขึ้นหรือ ETT) อาจใส่ NG/OG tube เพื่อลดการ contaminate ต่อ respiratory tract, consult ENT หรือ thoracic surgeon

Transesophageal puncture (TEP) สำหรับ voice restoration

• พบภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ stomal stenosis, aspiration ของ prosthesis, fistula leakage, TEP necrosis, swallowing impairment, infection (deep neck abscess, aspiration pneumonia, cervical cellulitis)
• ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและอันตราย ได้แก่ UAO จาก secretion หรืออาหารเหนือต่อ TEP; voice production เปลี่ยนแปลงเกิดได้จาก prosthesis dislodgement, occlusion, erosion จาก infection, esophageal edema

Ref: Robert Clinical Procedure