Thermal burn

Thermal burn

ดูเรื่อง chemical burn, electrical burn

ประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่

• Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
• ในเด็กศีรษะจะเป็น 18% (หน้า 9% หลัง 9%) ลำตัวด้านหน้า 18% ลำตัวด้านหลัง 18% แขนข้างละ 9% เหลือขาข้างละ 14%
• Rule of thumb ใช้ในแผลที่พื้นที่ไม่แน่นอน ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือ (รวมนิ้ว) เท่ากับ 1% ของ burn area 
• Rule of Fives เป็นการศึกษาในคนน้ำหนัก > 80 กก. พบว่าสัดส่วนของลำตัวและขาจะมากขึ้น สัดส่วนแขนและศีรษะลดลง แบ่งออกเป็น ศีรษะ 2% แขนข้างละ 5% ขาข้างละ 20% (5x4) ลำตัว 50% (10x5)

ภาพจาก wikipedia

ประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น

1. Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
2. Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
3. Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
4. Full-thickness โดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
5. Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone

ในทางปฏิบัติจะแบ่งออกเป็น Superficial burn: ลึกไม่เกิน papillary dermis ก้นแผลลักษณะชื้น สีชมพู มีตุ่มพองน้ำ กดแล้วจาง สามารถหายได้เองภายใน 2 สัปดาห์ Deep burn: ลึกถึง reticular dermis หรือ SQ fat แผลอาจมีสีแดงเข้ม ซีดขาว น้ำตาล หรือดำ ก้นแผลแห้ง กดไม่จาง มักไม่มีความรู้สึก แผลจะไม่หายเองหรือหายช้ามาก ถ้าหายจะเป็น hypertrophic scarring, และ contraction ต้องทำ skin graft การประเมินความลึกของแผลในวันแรกอาจผิดพลาดได้สูง สิ่งสำคัญคือต้องประเมินซ้ำในช่วง 24-72 ชั่วโมงแรก

วิธีการ

Prehospital care:

• Stop burning process เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน นำผู้ป่วยออกจากจุดที่เกิดอันตราย
• Cooling ได้ประโยชน์สูงสุดถ้าเริ่มในภายใน 3 นาที และยังอาจมีประโยชน์ในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก ให้ใช้น้ำอุณหภูมิห้อง (20-25^oC) ล้าง แช่ หรือประคบไว้ หรืออาจจุ่มน้ำเย็นทันทีจะช่วยลด burn depth และลดอาการปวดได้ แต่ห้ามแช่หรือประคบน้ำแข็ง หลังจากนั้นอาจใช้ผ้าขนหนูชุบหมาด ฟิล์มถนอมอาหาร หรือใช้ครีมโกนหนวด (nonmentholated shaving cream) คลุมแผลชั่วคราวก่อนมาถึงรพ.

Major burn

Primary surveys ตาม ATLS protocol (ดูเรื่อง adult trauma)

• Airway
• ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O₂, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O₂ (CO toxicity)

ข้อบ่งชี้ในการทำ early intubation ได้แก่ หน้า (ลึก), ปาก (ไหม้), (รอบ) คอ, อุด, มาก, บวม, ซึม, กลืน, หอบ, ไป Extensive and deep facial burns Burns inside the mouth Full thickness circumferential neck burn Signs of airway obstruction (hoarseness, stridor, accessory respiratory muscle use, sternal retraction) Extent of the burn (total BSA > 40%–50%) Significant edema or risk for edema Decreased level of consciousness where airway protective reflexes are impaired Difficulty swallowing Signs of respiratory compromise: inability to clear secretions, respiratory fatigue, poor oxygenation or ventilation Anticipated patient transfer of large burn with airway issue without qualified personnel to intubate en route

• Breathing: ปัญหาที่พบได้แก่ hypoxia, CO poisoning, cyanide poisoning
• CO poisoning จะมีอาการดังนี้ < 20% ไม่มีอาการ, 20-30% ปวดศีรษะ คลื่นไส้, 30-40% coma, > 40% death; ต้องให้ 100% oxygen (ลด half-life จาก 4 ชั่วโมงเหลือ 40 นาที)
• ใส่ ETT เบอร์ใหญ่พอ (> 7.5; > 4.5 ในเด็ก) สำหรับ ventilation, clear secretion, และ bronchoscopy
• ABG ตรวจ baseline HbCO level ถ้าตรวจไม่ได้และอาจจะมี CO poisoning (closed-space fire) ให้ empiric 100% oxygen 4-6 ชั่วโมง
• Pulse oximetry ถ้า oxygen ใน ABG และ pulse oximetry ไม่ตรงกัน แสดงว่ามี COHb หรือเป็น VBG
• Cyanide inhalation พบใน burn ใน confined space ให้ consult toxicology จะมี persistent profound unexplained metabolic acidosis ให้ empirical treatment ด้วย hydroxycobalamin หรือ sodium thiosulfate (ดูเรื่อง antidote)
• Hyperbaric therapy ให้ consult local burn center
• Smoke inhalation จะวินิจฉัยต้องประกอบด้วย 1. Exposure to combustion agents, 2. Bronchoscopy เห็น signs of lower airway exposure; ทำ CXR, ABG; ในรายที่มี smoke inhalation + > 20% burn (> 10% burn ใน < 10/>50 ปี) ให้ทำ intubation, ยกศีรษะ+ หน้าอก 30^o; ถ้ามี full-thickness burn ที่ anterior + lateral chest wall อาจต้องทำ escharotomy (แม้ยังไม่มี circumferential burn)
• Circulation: ในรายที่ deep partial + full thickness > 20% BSA ต้องให้ fluid resuscitation แนะนำให้เป็น warmed isotonic crystalloid (แนะนำ RLS) ใช่ long catheter (หลัง resuscitation จะบวมทำให้เข็มหลุดจากเส้นได้) + urinary catheter เพื่อ monitor urine output; คำนวณ IV volume ใน 24 ชั่วโมงแรก (แบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา) ปรับ rate IV ตาม UO (ไม่ควร bolus) คือ
• ผู้ใหญ่ และเด็ก > 14 ปี: LRS 2 mL/kg/% BSA, keep U.O. 0.5 mL/kg/h หรือ 30-50 mL/h
• เด็ก < 14 ปี: LRS 3 mL/kg/% BSA, keep U.O. 1 mL/kg/h
• ทารก หรือ เด็ก < 30 kg: LRS 3 mL/kg/% BSA + D5LR at Maintenance rate, keep U.O. 1 mL/kg/h
• Electrical burn: LRS 4 mL/kg/%BSA, keep U.O. 1-1.5 mL/kg/h จนปัสสาวะใสแล้วลด IV ลงให้ U.O 0.5 mL/kg/h
• ป้องกัน hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้วัด core temperature บ่อยๆและให้ active + passive warming

Secondary surveys:

• ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx; ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns
• ระวังเหตุพยายามฆ่าตัวตาย (self-immolation) หรือ จาก abuse
• รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย
• Ix: CBC, G/M, ABG with HbCO, glucose, electrolytes, pregnancy test; CXR ในรายที่ intubation หรือสงสัย inhalation injury

• Inhalation injury ระวัง upper air edema ภายใน 24 ชม. และ lower airway compromise ภายใน 1-3 วัน มักมีเสมหะมากและ wheezing ในช่วง 7-10 วัน ให้ 20%NAC 3 mL + bronchodilator (ถ้ามี wheeze) NB q 4 h สลับ heparin 5,000-10,000 units + NSS 3 mL NB q 4 h (ลด fibrin cast formation); ให้ racemic epinephrine ถ้ามี stridor หรือ retraction; ร่วมกับ chest physiotherapy, postural drainage, และอาจทำ therapeutic bronchoscopy 

• Circumferential extremities burn: r/o compartment syndrome (clinical diagnosis) จะมีอาการ คือ Pain (out of proportion, on passive stretching), tense swelling, paresthesia/altered sensation distal to affected compartment; ถ้า compartment pressure > 30 mmHg จะทำให้ muscle necrosis
• เอาเครื่องประดับหรือของที่รัดออก
• ประเมิน distal circulation ดู cyanosis, capillary refill, neurological signs (paresthesia, deep-tissue pain), ประเมิน peripheral pulse (Doppler flow)
• Consult Sx ทำ escharotomy ถ้า circulatory compromise (ปกติไม่เกิดใน 6 ชั่วโมงแรก) พยายามกรีดผ่านผิวหนังเฉพาะที่เป็น burned skin
• Fasciotomy อาจต้องทำเพื่อแก้ไข circulation ในรายที่มี skeletal trauma, crush injury, high-voltage electrical injury  
• Circumferential chest, abdominal burn ทำให้ PIP สูงขึ้น เกิด abdominal compartment syndrome ต้องทำ chest/abdomen escharotomy
• Gastric tube + suction ถ้ามี N/V, abdominal distention, หรือ burn BSA > 20%
• Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns
• Narcotic, analgesic, sedative: แก้ปัญหา hypoxia และ inadequate fluid resuscitation ก่อนให้ narcotic แนะนำให้ทาง IV ในขนาดน้อยๆบ่อยๆ การปิดแผลช่วยลดอาการปวดได้
• Wound care: แผล burn จะสะอาด ถ้าสกปรกให้ล้างด้วย sterile saline คนที่มาดูแลแผลต้องใส่ glove + gown ใช้ผ้าสะอาดคลุมแผล ไม่ต้อง break blister หรือใช้ antiseptic; เอายาที่ทาเดิมออกก่อนทา antibiotic ointment; ไม่ใช้ cool water ถ้า burn > 10% BSA
• Antibiotics ไม่จำเป็น; Tetanus
• Documentation การตรวจ การรักษา ปริมาณ IVF ที่ได้ รูปบริเวณที่บาดเจ็บ
• Refer ไป burn center หรือ consult surgeon ต่อไป

Unique burn injuries

• Chemical burns (ดูเรื่อง chemical burn) ถ้ามี dry powder ให้ปัดออกแล้ว irrigation หรืออาจล้างด้วยน้ำอุ่นปริมาณมากๆอย่างน้อย 20-30 นาที; alkaline burn ที่ตาต้อง irrigation ต่อเนื่องใน 8 ชั่วโมงแรกหลัง burn; chemical burn บางอย่าง เช่น hydrofluoric acid burn ให้ consult burn unit
• Electrical burns (ดูเรื่อง electrical burn) จะเกิด deep muscle necrosis โดยเฉพาะ digits ในรายที่มี contracture (clenched hand + small electrical entrance) ให้สงสัยว่ามี deep soft-tissue injury; ใน severe electrical injury มักต้องทำ fasciotomy ให้ refer ไป burn center; คอยดูเรื่อง oxygenation, ventilation, ทำ ECG monitoring (prolonged monitor ใน electrical burn injury, LOC, high voltage > 1000, cardiac arrhythmia), ใส่ bladder catheter, ตรวจหา skeletal/muscle damage (รวมถึง spine fracture), rhabdomyolysis; ให้ IVF ดูด้านบน; ปรึกษา burn unit ก่อนให้ bicarbonate หรือ mannitol
• Tar burns อุณหภูมิอาจสูงถึง 450^o ให้ทำ rapid cooling ระวังไม่ให้เกิดอันตรายระหว่างเอา tar ออก วิธีที่ง่ายที่สุดคือใช้ mineral oil ละลาย tar ออก
• Burn patterns indicated abuse เช่น circular burn, burn ขอบเขตชัดเจนที่มีรูปร่าง (บุหรี่ เตารีด), burn ที่ sole, posterior aspect of lower extremity, buttock

Minor burn

• Cooling ทำตาม prehospital care ด้านบน (stop burning process, cooling) ถ้ายังไม่ได้ทำมา ให้คลุมด้วย gauze ชุบน้ำเย็น (ชุบ saline หรือ tap water ก็ได้ อาจใส่น้ำแข็งในน้ำที่แช่เพื่อให้น้ำเย็นขึ้น) คอยให้ผ้า gauze ชุ่มเย็นอยู่ตลอด
• Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม; tetanus immunization
• Wound care
1. ทำความสะอาดแผลด้วย gauze และ antiseptic ที่มีฤทธิ์อ่อน เช่น chlorhexidine แล้วล้างด้วย saline
2. ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่และผิวหนังที่ลอกให้ debride ออกด้วย forceps และ scissors ตัดเฉพาะเนื้อตายที่เห็นได้ชัดออก
3. ทาแผลด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment (การใช้ topical ATB ไม่มีประโยชน์ในทางทฤษฏี จะทำแผลแบบ dry dressing ก็ได้) หรือ aloe vera cream
4. ปิดแผลชั้นแรกด้วย low-adherent dressing (เช่น petrolatum gauze, Bactigras, Sofratulle); แพทย์บางท่านไม่ใช้ low-adherent dressing เพราะเวลาเอา dressing ออกจะได้ช่วยให้เกิด minor debridement
5. ปิดคลุมด้วย gauze หนาๆหลวมๆ ถ้าเป็นแผลที่นิ้วหรือง่ามนิ้วให้ทำแผลใส่ gauze แยกนิ้วแต่ละนิ้วออกไม่พันติดกัน สุดท้ายให้พันด้วยผ้ายืดพันแผลอีกชั้นหนึ่ง
6. แนะนำให้ยกส่วนที่บาดเจ็บสูงเพื่อป้องกันการบวม
7. ต้องทำแผลเองวันละครั้ง (เพื่อล้าง proteinaceous exudate ออก) นัดดูแผลในอีก 2-3 วัน (3-5 วันถ้าทำแบบ dry dressing)

• แผลที่ต้องการทำแบบเปิด เช่นที่ใบหน้าหรือคอ หลังจากทำความสะอาดและ debride แล้วให้ทา topical ATB (เช่น bacitracin) ให้ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้ง ตามด้วยการทา topical ATB
• Special dressing เช่น synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm pad) อาจใช้ปิดแทน gauze ในรายที่มี exudate น้อย; hydrocolloid dressing (เช่น DuoDERM Extra Thin) ช่วยซับ exudate และเสริมความชุ่มชื้นในแผล
• D/C พร้อมกับการป้องกันปัญหาที่พบได้บ่อย ได้แก่ pain (PO opioid ในรายที่ต้องเปลี่ยนแผลที่บ้าน), pruritus (พบได้บ่อย ให้ antihistamine), edema (immobilization, elevation); ไม่แนะนำให้ PO ATB แม้ในรายที่ delayed treatment, diabetes, หรือ steroid use

วิธีทำแผลที่บ้านวันละครั้ง กินยาแก้ปวด ½ ชั่วโมงก่อนทำแผล เอา dressing เก่าออก ล้าง cream และ exudate ออกด้วยน้ำประปา (ฝักบัวหรือแช่อ่าง) และสบู่อ่อน เช็ดด้วยผ้าสะอาดหรือ gauze ตรวจแผลว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ขยับบริหารบริเวณนั้นไปมา ทา topical ATB และปิด/พันด้วย gauze ถ้า gauze แห้งติดแผล มีสะเก็ดคลุม ให้ทำแผลโดยทิ้ง gauze ที่แห้งติดแผลไว้ ซึ่งจะหลุดไปพร้อมกับสะเก็ดเองเมื่อมี epithelialization สมบูรณ์

• ผิวหนังหลังจากที่แผลหายแล้วอาจแห้ง ให้ใช้ moisturizing lotion ซึ่งความชุ่มชื้นจะกลับเป็นปกติใน 6-8 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังบริเวณนั้นโดนแดดมากเกินไปจะทำให้เกิด hyperpigmentation
• Infection ที่เกิดขึ้นภายในช่วงแรก (< 5 วัน) ให้ PO ATB คลุม Streptococci เป็นหลัก (dicloxacillin); ส่วนการติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลัง 1 สัปดาห์ ให้ PO ATB ที่คลุม gram-negative; ทำ cultures เฉพาะในรายที่เกิด overt infection โดยเฉพาะในขณะที่กำลังใช้ topical หรือ systemic ATB อยู่

Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย เกณฑ์ในการ refer ไป burn center (American Burn Association) ได้แก่

• partial thickness > 10%, burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint
• Third degree burn, electrical burns (รวมถึง lighting injury), chemical burn, inhalation injury
• Burn injury + concomitant trauma (burn รุนแรงกว่า แต่ถ้า trauma รุนแรงกว่าอาจอยู่ stabilize ที่ trauma center ก่อน transfer ไป burn center)
• Burned children without qualified personal หรือ equipment
• Burn injury ในคนที่ต้องการ special social, emotional, หรือ rehabilitative intervention

Transfer procedures

• ติดต่อประสานการ burn center ส่งต่อข้อมูลที่สำคัญทั้งหมด (test results, vital signs, fluid administered, urine output)
• ในรายที่เสี่ยงต่อ lose airway (risk ต่อ inhalation, significant IV fluid resuscitation) ให้ปรึกษารพ.ปลายทาง อาจต้อง intubation ก่อน transfer

Emergency escharotomy

ข้อบ่งชี้

• Full-thickness และ extensive-partial thickness circumferential extremity burns, circumferential chest burns (airway pressure เพิ่มขึ้น, ventilate ไม่ได้), circumferential neck burn
• Deep partial-thickness noncircumferential extremity burn ที่มี S&S ของ vascular impairment (“6P”), muscle compartment > 30 mmHg, ตรวจ Doppler US ไม่พบ distal arterial flow, หรือตรวจ oxygen saturation < 95% ในรายที่ไม่มี systemic hypoxia

วิธีการ

• ใน full-thickness burn จะไม่มีความรู้สึก แต่ใน deep partial-thickness burns อาจต้องให้ local anesthesia และ systemic analgesia; ความลึกในการกรีด eschar ให้ลึกถึงชั้น SQ fat เท่านั้น ซึ่งโดยปกติจะมีเลือดออกไม่มาก สามารถหยุดเลือดโดยทำ local pressure หรือ electrocautery ได้
• Limb: กรีดด้าน medial และ lateral ด้วย scalpel หรือ electrocautery ตั้งแต่ 1 ซม. proximal และ 1 ซม. distal ต่อ burned area รวมบริเวณที่เป็นข้อต่อด้วย หลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญ ได้แก่ ulnar nerve (elbow), radial nerve (wrist), superficial peroneal nerve (fibular head), posterior tibial artery (ankle)
• Feet: กรีดยาวไปถึง great toe ด้าน medial และ little toe ด้าน lateral
• Hand: กรีดตามด้าน thenar และ hypothenar
• Chest: กรีดตั้งแต่ clavicle มาถึง costal margin (2^nd rib-12^th rib) ตำแหน่ง anterior axillary line ทั้งสองข้าง และอาจทำ transverse incision มาเชื่อมกันตรงกลาง (chevron-shaped subcostal incision)
• Neck: กรีดด้าน lateral หลังต่อ carotid และ jugular vessels
• Penis: กรีด lateral เพื่อหลีกเลี่ยง dorsal vein

Lifeinthefastlane

Ref: Tintinalli ed8th, Robert Clinical Procedures, ATLS ed10th