- ระดับที่หลอดอาหารตีบแคบลงที่ FB มักจะไปติด ได้แก่ upper esophageal sphincter (cricopharyngeus muscle; C6), midesophagus (aortic arch; T4), lower esophageal sphincter (LES; T10)
- Impacted FBs ใน esophagus จำเป็นต้องเอาออกหรือทำให้หลุดลงไป เพราะ esophagus ไม่ค่อยทนต่อแรงกดนานๆ ซึ่งทำให้เกิด edema, necrosis, infection, และ perforation ตามมา และ FB ที่ติดไปนานๆ จนติดเข้าไปกับ mucosa จะทำให้อาการค่อยๆลดลงเรื่อยๆ แต่โอกาสที่จะหลุดไปได้เองจะน้อยมาก
- Esophageal perforation สามารถทำให้เกิด retropharyngeal abscess, mediastinitis, pericarditis, pericardial tamponade, pneumothorax, pneumomediastinum, TE fistula, vascular injuries (subclavian, aorta) ได้
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- ในผู้ใหญ่จะให้ประวัติได้ชัดเจน ส่วนในเด็กอาจมาด้วยเอาสิ่งแปลกปลอมอมไว้ในปากแล้วหายไป โดยเฉพาะถ้ามีอาการไอหรือสำรอกเกิดขึ้น ในทารกอาจมาด้วยอาการกินไม่ได้ ไข้ หายใจเสียงดัง ไอ หอบ สำลัก เป็นต้น
- Esophageal FB หรือ abrasion ในตำแหน่ง upper third จะสามารถบอกตำแหน่งได้ชัดเจน ส่วน lower two thirds จะบอกตำแหน่งได้ไม่ชัดเจน ซึ่งจะมาด้วยอาการแน่นๆ เจ็บทั่วๆ
Radiology
- Plain radiographs
- Radiopaque FBs ได้แก่ glass และ metal; ส่วน non-opaque FBs ได้แก่ food, plastic, wood, aluminium, cooked fish/chicken bone (ความร้อนทำให้ structure ของ bone เปลี่ยนไป โอกาสเห็นแค่ 25-55%)
- Complete oropharyngeal series ประกอบด้วย film AP + lateral ตั้งแต่ nasopharynx ถึง lower cervical vertebra ขณะถ่ายจะอยู่ในท่า upright + neck extended + shoulder low และใช้ soft tissue technique + ออกเสียง “eeeee” ไปด้วยเพื่อให้ hypopharynx distention และช่วยลด motion artifact จาก swallowing ได้
- Chest AP + lateral โดยปกติ FB ใน esophagus จะอยู่ใน vertical plane และจะแยกจาก trachea FB โดยตำแหน่งและลักษณะการวางตัวของ FB คือ ถ้า FB แบนๆใน esophagus จะอยู่ใน coronal plane แต่ถ้าอยู่ที่ trachea จะอยู่ในแนว sagittal plane
- ในเด็กให้ film จาก nasopharynx ถึง anus โดยใช้ radiograph cassette ของผู้ใหญ่เพียงอันเดียว
- Contrast-enhanced esophagograms: มักทำในที่ที่ไม่สามารถทำ CT หรือ endoscopy ได้
- ให้กลืน contrast แล้ว film ทันที 2 ภาพตั้งฉากกัน (AP + lateral หรือ right + left anterior oblique)
- Contrast มี 2 ชนิดให้เลือก ได้แก่ water-soluble contrast (Gastrografin) และ Barium ซึ่งข้อดีของ water-soluble contrast คือ จะเกิด mediastinal inflammation น้อยกว่าในกรณีที่มี esophageal perforation แต่ข้อเสียคือ จะเกิด severe chemical pneumonitis ถ้า aspiration
- แนวทางการเลือก contrast คือ ถ้าไม่มี complete esophageal obstruction ให้เลือก water soluble contrast (Gastrografin) ก่อน โดยกลืน water-soluble contrast ค่อยๆเพิ่มปริมาณ จนถึงประมาณ 50 mL ถ้า film ยังไม่เห็นให้เปลี่ยนเป็น half-strength และ full-strength barium ตามลำดับ เพื่อหา small esophageal injuries
- เทคนิคในการลดปริมาณ contrast คือ ใช้สำลีก้อนชุบ contrast แล้วกลืนแทน ซึ่งอาจช่วยลดการรบกวนการทำ endoscopy ในอนาคต
- Non-contrast enhanced CT ของ neck + mediastinum สามารถเห็น FB และ complications ได้ดีกว่าวิธีอื่นๆ
Visualization
- Oropharyngeal FB (ดูเรื่อง otolaryngoscopic procedures) มีหัตถการ 3 อย่าง คือ direct visualization (tongue blade + light source), indirect laryngoscopy, nasopharyngoscopy
- Esophagoscopy (ไม่ได้ทำโดย emergency physician) เป็นวิธีที่แนะนำสำหรับ FB ที่มีปลายแหลม (ให้ IV ATB ก่อนเริ่มทำหัตถการ), impacted meat bolus (เพื่อดู esophageal pathology ไปด้วย), retained FB > 24-48 ชั่วโมง, multiple หรือ large FBs, และในรายที่ persistent symptoms แม้ว่า FB จะผ่านลง stomach แล้ว
Esophageal pharmacologic maneuvers
- หลังจากหายแล้วให้นัด F/U เพื่อหา esophageal pathology (65-80%)
Glucagon
ข้อบ่งชี้:
smooth FB ที่ติดตรง lower
esophageal sphincter
ข้อห้าม: insulinoma, pheochromocytoma, Zollinger-Ellison syndrome, sharped FB, hypersensitivity to glucagon
ข้อห้าม: insulinoma, pheochromocytoma, Zollinger-Ellison syndrome, sharped FB, hypersensitivity to glucagon
วิธีการ
- ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง ให้ glucagon 0.25-0.5 mg IV > 1-2 นาที (onset 45s, duration 25 min) แล้วกลืนน้ำตามภายใน 1 นาที ถ้าไม่ได้ผลใน 10-20 นาที ให้ลองซ้ำใหม่ (0.25-2 mg) อาจได้ผลดีขึ้นเมื่อใช้ gas-forming agents หรือ carbonated beverages
Nitroglycerine, nifedipine
ข้อบ่งชี้:
nitroglycerine ใช้สำหรับ partial/complete
obstruction ใน middle/lower
esophagus จาก FB
impaction หรือ intrinsic
esophageal disease; nifedipine เช่นเดียวกับ glucagon
ข้อห้าม: allergic reaction, sharped FB, hypovolemia, hypotension
ข้อห้าม: allergic reaction, sharped FB, hypovolemia, hypotension
วิธีการ
- แก้ไข dehydration ก่อน ให้ sublingual nitroglycerine 1-2 tab (0.4 mg) หรือ nifedipine 5-10 mg ถ้าไม่ได้ผลสามารถลองใช้วิธีอื่นต่อๆได้
ภาวะแทรกซ้อน:
มีรายงานการเกิด
cerebral และ coronary
insufficiency จากการใช้ sublingual
nifedipine ในคนที่มี cardiovascular
disease
Gas-forming agents
ข้อบ่งชี้: smooth FB ที่ติดตรง lower esophageal sphincter และที่ proximal esophagus อาจให้ร่วมกับ spasmolytic agents เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
วิธีการ
- ให้ tartaric acid solution (18.7 g/100 mL) 15 mL ตามด้วย sodium bicarbonate solution (10 g/100 mL) 15 mL หรือ tartaric acid 1.5-3 g + sodium bicarbonate 2-3 g ละลายในน้ำ 15 mL หรือใช้ carbonated beverage 100 mL; ไม่ควรให้ในรายที่ impaction > 6 ชั่วโมง หรือมีอาการ chest pain (esophageal injury)
Magill forceps removal
ข้อบ่งชี้:
สำหรับ
coin ที่ติดที่ cricopharyngeus
muscle (ยืนยันจาก x-ray)
โดยผู้ทำต้องมีความชำนาญในเรื่อง procedural sedation และ
airway management ในเด็ก;
บางรพ.จะทำ
intubation ก่อน แต่พบว่ากลับมี complication
สูงกว่า
วิธีการ
- ทำ procedural sedation และผู้ป่วยอยู่ในท่านอน แหงนคอเล็กน้อย (sniffing position)
- ใส่ laryngoscope หรือ video-assisted laryngoscope เมื่อเห็น FB ใน upper esophagus ให้คีบออกด้วย Magill forceps แล้วตรวจดู esophagus อีกครั้ง
- ถ้ามี esophageal injury ให้ refer ไปพบ gastroenterologist ทันที
Foley catheter removal
ข้อบ่งชี้:
blunted FB ที่เป็น radiopaque
ที่ติดใน
esophagus มาไม่นาน (ไม่เกิน
24-48 ชั่วโมง)
โดยผู้ทำต้องมีความชำนาญในเรื่อง airway management ในเด็ก
ข้อห้าม:
total esophageal obstruction (เห็น air-fluid
level, หรือ oral
secretion ไหลออกมา),
perforation, multiple FB, sharped/irregularly shaped FB
วิธีการ
- แนะนำผู้ป่วย และอาจให้ topical oropharyngeal anesthesia (แต่เพิ่มความเสี่ยง aspiration)
- นอนในท่า Trendelenberg, lateral decubitus, หรือ prone position
- ใส่ uninflated catheter (เด็ก 10-16 Fr) จนปลายเลยตำแหน่งของ FB (จาก fluoroscopy หรือคำนวณจาก x-ray)
- Blow balloon ด้วย saline หรือ contrast material (ถ้าใช้ fluoroscopy) 3-5 mL หรือหยุดเมื่อรู้สึกเจ็บ
- ค่อยๆดึง catheter ออก เมื่อ FB และ tip ของ catheter มาถึง hypopharynx ให้ใช้ forceps จับออก หรือให้ผู้ป่วยพ่นออก แล้วทำ x-ray ซ้ำ
- ถ้า FB ยังไม่ออก ให้ใส่ catheter ใหม่แล้ว blow balloon เพิ่ม 2-3 mL ถ้ายังไม่ได้ให้ film ใหม่เพราะอาจหลุดลง stomach ไปแล้ว
Esophageal bougienage
ข้อบ่งชี้:
single, smooth FB ที่ติด <
24 ชั่วโมง ไม่มี respiratory
distress และไม่มีประวัติ esophageal
disease (food impaction มักสัมพันธ์กับ esophageal
pathology จึงไม่แนะนำให้ทำ)
วิธีการ
- แนะนำผู้ป่วย ให้อยู่ในท่านั่ง และให้ topical anesthesia (2-4% viscous lidocaine กลั้วคอ, atomizer, หรือ benzocaine spray)
- ก้มคอ อ้าปาก แลบลิ้น แล้วสอด lubricated bougie ไปตามเพดานปากไปที่ hypopharynx
- อาจมีอาการสำรองชั่วระยะหนึ่ง ให้ผู้ป่วยค่อยๆกลืน และตอนกำลังผ่าน cricopharyngeus ให้ส่งเสียง
- เมื่อผ่าน cricopharyngeus แล้วให้แหงนคอ เพื่อให้ bougie ผ่านเข้าสู่ stomach ได้
- ดึง bougie ออก ทำ film ซ้ำเพื่อยืนยันว่า FB ผ่านลง stomach แล้ว
Special situations
Childhood coin ingestion
- Film chest PA + lateral เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
- ถ้ามีอาการผิดปกติให้ remove ออกทันที
- ถ้าไม่มีอาการผิดปกติจะมีแนวทาง approach ได้หลายอย่าง โดยพิจารณาจากตำแหน่งด้วย เช่น
- ถ้าอยู่ที่ upper/middle esophagus อาจเอาออกทันที (ดูวิธีต่างๆด้านบน หรือทำ esophagoscopy) หรือสังเกตอาการในรพ.
- ถ้าอยู่ที่ lower esophagus อาจให้กิน carbonated beverage และ soft food เล็กน้อยใน ER แล้วรอ 1-2 ชั่วโมงจึงทำ film ซ้ำ หรือ กลับไปสังเกตอาการที่บ้าน 8-16 ชั่วโมง (ถ้ามาใน 24 ชั่วโมง)
- Coin ที่เข้าสู่ stomach จะถ่ายออกมาได้ใน 3-7 วัน ถ้าไม่ถ่ายให้ film ซ้ำใน 1-2 สัปดาห์
Fish/chicken bones in the throat
- ในรายที่ตรวจร่างกายพบ (laryngoscope blade [หรือ videoscope blade], indirect laryngoscopy หรือ nasopharyngoscopy) ให้ remove FB ออก
- ในรายที่มองไม่เห็น
- ถ้ามีอาการเล็กน้อยอาจเกิดจาก local irritation ให้ D/C และนัด F/U ใน 24 ชั่วโมง
- ถ้ายังรู้สึก FB sensation อยู่ต่ำกว่าจุดที่มองถึง หรือมีอาการรบกวนมาก ให้ทำ CT neck +/- chest (ถ้าตำแหน่ง distal มาก) ถ้า CT ปกติให้นัด F/U ภายใน 24 ชั่วโมง (ถ้าเป็น oropharyngeal abrasion อาการมักจะหาย) ถ้ายังมีอาการให้ทำ endoscopy
Sharp objects in the esophagus
- ให้ทำ endoscopic removal
- ถ้า FB ผ่านลงสู่ stomach แล้ว และมีขนาดยาว < 6 ซม. + กว้าง < 2 ซม. ส่วนใหญ่สามารถผ่านทางเดินอาหารได้เอง แต่ถ้าขนาดยาวหรือกว้างกว่านี้ให้ consult gastroenterologist
Impacted food bolus
- ให้ทำ endoscopic removal และสามารถหา esophageal pathology ไปได้พร้อมกัน
- ถ้าต้องรอ endoscopy (urgent ไม่ต้องทำทันทีในคืนนั้น) ให้ยาบรรเทาอาการ (opioid, sedative, antiemetic) และทำ esophageal pharmacologic maneuvers ระหว่างรอทำ endoscopy
Button battery ingestion
- ปกติมีขนาด 7-25 mm เมื่อ film จะคล้าย coin แต่จะเห็น “double-contour”
- ถ้าอยู่ใน esophagus ต้องรีบเอาออกทันที (mucosal necrosis ภายใน 2-3 ชั่วโมง) แต่เมื่อเข้าสู่ stomach ก็ไม่จำเป็นต้องเอาออก เพราะความเสี่ยงต่อ GI injury และ heavy metal poisoning น้อย
Magnets
- Multiple magnets โดยเฉพาะเมื่อไม่ได้กลืนพร้อมกัน เมื่อลงสู่ลำไส้อาจดูดติดกันผ่านผนังลำไส้ทำให้เกิด pressure necrosis, fistula, volvulus, perforation, infection, หรือ obstruction ได้ แม้ว่ากลืนพร้อมกันก็อาจไปหนีบผนังลำไส้ไว้ระหว่างแม่เหล็กได้
- Magnet ที่อยู่ใน esophagus หรือ stomach ให้ทำ urgent endoscopic removal
- Single magnet ที่ผ่านกระเพาะไปแล้วสามารถสังเกตอาการได้ ทำ serial x-ray โดยให้หลีกเลี่ยงโลหะภายนอกร่างกาย
- Multiple magnets ที่ผ่านกระเพาะไปแล้วให้ admit และ monitoring ตรวจร่างกายและ serial x-ray ทุก 4-6 ชั่วโมง; ในรายที่มีอาการหรือทำ x-ray แล้ว magnet ไม่เคลื่อนที่ให้ทำ surgical removal
Ref:
Robert Clinical Procedures
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น