วันจันทร์ที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2562

Wound management

Wound management

กระบวนการหายของแผล
  1. Inflammation ขั้นตอนนี้จะเกิด biologic debridement ซึ่ง exudate และ pus ที่เกิดขึ้นจะไปขัดขวางการหายของแผลในขั้นตอนถัดๆไป ในแผลที่มีการปนเปื้อนมากจะเกิดเป็น chronic inflammation ซึ่งทำให้แผลไม่หาย
  2. Epithelialization จะมี epithelial cell เคลื่อนเข้ามาปกคลุม ในแผลเย็บจะมี epithelial มาคลุมแผลภายใน 24-48 ชั่วโมง
  3. Fibroplasia คือ ขั้นตอนการเกิด scar จะเกิดในวันที่ 4-5 จะมีทั้งการสังเคราะห์ collagen ใหม่และการสลาย collagen เก่าเพื่อเชื่อมขอบแผลเข้าหากัน ซึ่งปริมาณของ scar จะขึ้นกับ physical forces ใต้แผล  
  4. Contraction ในแผลที่ไม่ได้เย็บจะมีการเคลื่อนของขอบแผลเข้าหากันจากแรงของกล้ามเนื้อ
  5. Scar maturation ความแข็งแรงของแผลจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในวันที่ 6-17 ยังมี collagen formation ถึง 21-28 วัน และยังเกิด collagen remodeling จนถึง 1 ปี

 แผลแบ่งออกเป็น 6 ประเภท ได้แก่
  1. Abrasions (แผลถลอก)
  2. Lacerations (แผลฉีกขาด)
  3. Crush wounds (แผลถูกบดทับ)
  4. Puncture wounds (แผลโดนแทง)
  5. Avulsions (แผลฉีกขาดถลก)
  6. Combination wounds เช่น laceration หรือ puncture ร่วมกับ crush wound

การทำความสะอาดแผล

โดยทั่วไปมี 2 เทคนิค คือ 1) compression คือ การใช้ gauze หมาดๆกดลงบนแผลเพื่อเอาสิ่งสกปรกออก อาจตามด้วยการ scrub แผล; 2) irrigation เป็นเทคนิคที่แนะนำมากกว่า
  • เตรียมผู้ป่วย ได้แก่ อธิบายกระบวนการต่างๆให้ผู้ป่วยฟัง ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน ญาติสามารถนั่งอยู่ด้วยได้ (ระวัง  Vasovagal response) ทำ universal precaution ทำ local หรือ regional anesthesia โดยเฉพาะถ้าต้อง scrub แผล ในเด็กเล็กอาจต้องให้ sedation หรือทำ physical restrain
  • Mechanical scrubbing เริ่มจากการถูผิวหนังรอบแผลด้วย antiseptic ส่วนการถูในแผลอาจทำเฉพาะในกรณีที่แผลสกปรกมาก หรือไม่สามารถเอาสิ่งสกปรกออกได้ด้วยการ irrigation แนะนำให้ใช้ fine-pore sponge (90 pores/inch) เพราะจะทำให้ tissue injury น้อยกว่าฟองน้ำที่มีรูใหญ่ๆ
    • Antiseptic ที่สามารถใช้ในแผลได้แก่ < 1% povidone-iodine (ผสม saline 9 mL + 10% povidone iodine 1 mL), Poloxamer 188 (Pluronic polyol)
  • Wound irrigation (ไม่จำเป็นใน low risk, highly vascular uncontaminated facial หรือ scalp wound ) ให้แผลอยู่ในลักษณะที่เมื่อฉีดน้ำล้างแล้วน้ำสามารถไหลออกไปได้ตลอด ให้ใช้ syringe 35 mL กับ needle/catheter no.19 ฉีด warm sterile NSS (หรือใช้ tap water ถ้าต้องใช้ปริมาณมากๆ) ล้างด้วยแรงดัน 25-40 psi (กดด้วยมือทั้งสองข้าง) อย่างน้อย 25-100 mL/แผล 1 ซม. จนกระทั่งไม่เห็นสิ่งสกปรกติดอยู่
    • เทคนิคการป้องกันน้ำกระเด็นตอนฉีด โดยเอา irrigated needle แทงทะลุจากก้นแก้วยาพลาสติกมาช่วยกันน้ำกระเด็น
www.aliem.com
  • Wound preparation
    • Hair removal ใช้กรรไกรตัดเส้นผม/ขนที่จะรบกวนการดูแลแผลออกให้เหลือยาว 1-2 mm หรือใช้ ointment หรือ petroleum jelly หวีให้เส้นผมออกจากขอบแผล
    • Skin disinfection ใช้ 10% povidone-iodine หรือ chlorhexidine เช็ดผิวหนังในลักษณะวนออกจากขอบแผล
    • แพทย์และผู้ช่วยล้างมือ สวม sterile หรือ nonsterile gloves และ face mask (โดยเฉพาะถ้ามี URI) ไม่พูดคุยระหว่างทำแผล ปูผ้า (ผู้ป่วยที่มีแผลที่มือสามารถใช้ถุงมือ sterile สวมให้ผู้ป่วยแล้วตัดบริเวณที่จะทำการเย็บแผลออก)
    • ตรวจดูตลอดความลึกและความยาวของแผล โดยใช้ metal probe หรือใช้ imaging ช่วย หรือถ้าจำเป็นก็ให้ขยายปากแผลเพื่อให้เห็นก้นแผลได้ชัดเจน
  • Debridement ตัดขอบแผลสกปรกมีเนื้อตายให้เป็นขอบแผลที่สะอาด และ undermine แผลเพื่อลด skin tension; ไม่จำเป็นต้องตัดขอบแผลที่ไม่เรียบให้เรียบเป็นเส้นตรง เพราะขอบแผลที่หยักไปมาจะมีพื้นที่ผิวมากกว่า ทำให้มี skin tension น้อยกว่า
    • Excision คือ การเปลี่ยน contaminated wound เป็น clean wound จะใช้ในบริเวณที่มี tissue laxity (trunk, gluteal, thigh) และไม่มี structure ที่สำคัญภายใน (nerve, tendon) โดยให้ขีดขอบที่จะตัดเป็นรูปวงรี (ความยาวเป็น 3-4 เท่าของความกว้าง) โดยคำนึงถึง RSTL (Relaxed skin tension lines) หรือแนวของ hair line แล้วใช้ no. 15 blade + tissue scissors ตัดเอาขอบแผลที่สกปรกออกถึงส่วนที่ลึกที่สุดออก
    • แผลที่สกปรกมาก โดยเฉพาะบริเวณที่มี adipose tissue มาก ให้ debride เอา exposed fat และ contaminated fat ออก;  Large flap ให้เอา subcutaneous adipose tissue ออก
    • Contaminated bone fragments, nerves, และ tendons ไม่เอาออก ให้ทำความสะอาดและให้วางอยู่ในตำแหน่งเดิม
    • การจับแผลให้ทำอย่างนุ่มนวล ใช้ skin hook หรือขาของ tooth forceps ในการจับขอบแผลให้อยู่นิ่ง
  • Hemostasis
    • กดแผลจะช่วยหยุดเลือดที่ออกจาก subdermal plexus และ superficial vein ได้ ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดไปรอบแผล หรือใช้อุปกรณ์ทำแผลช่วยเช่น gelatin (Gelfoam®), cellulose (Oxycel®) หรือ collagen (Actifoam®)
    • เลือดที่ออกจาก small lacerated vessel ให้ใช้นิ้วกด แล้ว clamp และผูกด้วย absorbable synthetic suture (5-0, 6-0 x 3 knots)
    • Bipolar electrocautery สามารถใช้กับ blood vessel < 2 mm (capillary) โดยเลือกชนิด Low-temperature unit (690oC) จะไม่เห็นแสงไฟฟ้าเวลาร้อน
    • ถ้าเลือดออกจากขอบแผล (เส้นเลือดหดหายเข้าไปในแผล) สามารถเย็บ figure-of-8 หรือ horizontal mattress เพื่อหยุดเลือด
    • Scalp lacerations ที่ไม่สามารถหยุดเลือดโดยวิธีอื่น สามารถใช้ Raney clips หนีบขอบแผลเพื่อหยุดเลือด
    • ถ้าไม่สามารถหยุดเลือดออกจากแผลที่แขนขาได้ ให้ยกแขนสูง พันด้วย EB จาก distal to proximal แล้วใช้ tourniquet รัดด้วยแรงดัน 20-30 mmHg ที่มากกว่า SBP (max 250 mmHg) ไม่เกิน 30-45 นาที (Esmarch technique) แล้วทำการรักษาต่อในห้องผ่าตัด (ถ้าใช้ 0.5-inch Penrose drain รัด ให้ดึงไม่เกิน 50% ของความยาวเดิม)


การทำแผล
แบ่งเป็น 2 วิธี คือ close wound management และ open wound management
  1. Close wound management ใช้ในแผลสะอาด หรือสามารถทำให้สะอาดโดยการ scrubbing, irrigation, และ debridement ซึ่งสามารถเย็บปิดปากแผลได้เลย (primary closure)
  2. Open wound management สำหรับแผลที่หลังจากที่พยายามทำความสะอาดแล้ว ก็ยังมีสิ่งปนเปื้อนอยู่ แผลที่มีเนื้อเยื่อบาดเจ็บมาก แผลสัตว์กัด หรือ แผลที่มีการติดเชื้อให้เห็นแล้ว ให้ใช้ gauze ชุบ saline หมาดใส่ในแผล แล้วปิดด้วย absorbent sterile dressing หนาๆ และเปลี่ยนแผลทุกวัน
    • ในวันที่ 4-5 ถ้าแผลไม่มีลักษณะการติดเชื้อให้เห็น ก็อาจ debridement เพิ่มเติมและเย็บปิดปากแผลได้ (delay primary closure) หรือทำ wound excision + suture (secondary closure)
    • แผลหลายชนิดจะไม่มีการมาเย็บปิดแผลในภายหลัง เช่น แผลสัตว์กัด ก็จะปล่อยให้แผลปิดด้วยตนเอง (secondary intention)


การปิดแผล
การทำ dressing ประกอบด้วย 3 ชั้น ได้แก่
  • Contact layer
    • Dry dressing คือ การปิดแผลด้วย gauze แห้ง ซึ่งสามารถใช้กับ sutured wound หรือจะทำ wet-to-dry dressing ใน contaminated abrasion wound หรือแผล delayed primary closure เพื่อหวังผลให้เกิด debridement เมื่อเอา gauze ออก แนะนำให้ใช้เป็น fine-mesh gauze (41-47 warp threads/inch) เพราะจะมี granulation หลุดออกมาด้วยเพียงเล็กน้อย
    • Nonadherent dressing (เช่น Bactigras, Sofra-tulle) หรือป้ายด้วย ATB ointment (mupirocin) ช่วยป้องกันแผลมาติดกับ dressing แล้วปิดทับด้วย secondary dressing
    • Occlusive dressing โดยใช้ film dressing เช่น OpSite, Tegaderm เป็น primary dressing ในแผลที่ไม่ค่อยมี exudate ซึ่งจะสามารถรักษาความชุ่มชื้นภายในแผลได้
  •   Absorbent layer ในแผลที่มี exudate ให้ปิดทับด้วย gauze ให้เพียงพอ สามารถเปลี่ยนทุกวันเพื่อหลีกเลี่ยง bacterial overgrowth และปิดทับด้วย occlusive dressing (Op-site, Tegaderm) ทันทีเพื่อรักษาความชุ่มชื้นภายในแผล ทำให้ epidermis เคลื่อนที่มาคลุมชั้น dermis ได้รวดเร็วขึ้น; หรือใช้ผลิตภัณฑ์ในการทำแผลที่เป็นทั้ง contact layer และ absorbent layer (แต่มีราคาแพง) เช่น
    • Hydrocolloid dressing (เช่น Duoderm, Comfeel) เมื่อสัมผัสกับ exudates จากแผลจะกลายเป็น gel ช่วยให้เกิด bacterial barrier ยังช่วยเสริมความชุ่มชื้นใน necrotic และ sloughy wound
    • Foam (เช่น Allevyn) เหมาะกับแผลที่มี exudate มากๆ เช่น granulated wound
  •  Outer wrap เพื่อป้องกัน hematoma กำจัด dead space ภายในแผล และช่วยให้แผลอยู่นิ่ง โดยใช้ stretch gauze หรือ cotton roll พัน ซึ่งแต่ละตำแหน่งก็จะมีเทคนิคต่างๆกันไป เช่นที่ใบหู (ดูเรื่อง ENT procedures), ที่แขนขาพันแบบ circular + overlapping turns หรือพับแบบ reverse spiral (บิด bandage 180o ในแต่ละรอบ), ที่ joint พันแบบ figure-of-eight หรือใส่ splint เพื่อให้อยู่นิ่ง, ที่นิ้วอาจใช้ tube gauze หรือคลุมด้วย surgical glove finger, ที่ scalp มักไม่ต้องปิดแผลและแนะนำให้สระผมทุกวัน



Splint
  • การ splint (plaster, aluminium splint) สามารถช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น และช่วยลดการกระจายของเชื้อโรคไปตาม lymphatic channel
  • ตำแหน่งแผลที่จะได้ประโยชน์ ได้แก่ fingers, hands, wrists, volar aspect ของ forearm, extensor surface ของ elbow, posterior aspect ของ legs, plantar surface ของ feet, หรือบริเวณที่ใช้ skin grafts

Elevation
  • แนะนำให้ยกสูงเพื่อลดบวม จะช่วยให้หายเร็วขึ้น และช่วยลด throbbing pain
  • Forearm และ hand ให้ใช้ slings หรือใช้หมอนพันรอบมือในการยกสูง

Systemic ATB
  • แผลทั่วไปการให้ ATB ไม่มีประโยชน์
  • แผลที่อาจได้ประโยชน์จาก PO ATB ได้แก่
    • Heavily contaminated wound, tissue injury มาก, หรือแผลที่ไม่สามารถทำความสะอาดได้เพียงพอ
    • Extremity bite wound, puncture-type bite wound
    • Sutured intraoral lacerations, orocutaneous lip wound
    • แผลที่เกี่ยวกับ tendons, bones, joints, หรือต้องทำ extensive debridement
    • Lymphedematous tissue
    • Delayed treatment 12-24 ชั่วโมงใน distal extremity wound
    • มี orthopedic prostheses หรือคนที่เสี่ยงต่อ infective endocarditis
  • ถ้าต้องให้ ATB ควรให้ให้เร็วที่สุดและให้แค่ 2-3 วัน (animal bite ให้ 72 ชั่วโมง) ถ้าไม่มีการติดเชื้อเกิดขึ้น
แผลทั่วไป
1st gen. cephalosporin (cephalexin 250-500 mg PO q 6 h), dicloxacillin, macrolide, clindamycin
Grossly contamination, retained FB หรือ Immunodeficiency หรือ Impaired local defenses (PAD, lymphedema)
Amoxicillin-clavulanate หรือ 2nd gen. cephalosporin (cefuroxime 250-500 mg PO q 12h, cefaclor 250-500 mg  PO q 8 h) หรือ clindamycin + FQ
Saltwater exposure (Vibrio)
3rd gen. cephalosporin (cefdinir 300 mg PO bid, cefixime 400 mg PO OD, cefpodoxime 400 mg PO q 12h, ceftibuten 400 mg PO OD) + doxycycline
Freshwater exposure (Aeromonas)
Ciprofloxacin + doxycycline
Bite wounds
Amoxicillin-clavulanate; Cat: azithromycin, doxycycline, cefuroxime; Dog: clindamycin + FQ
Plantar puncture wound
Ciprofloxacin หรือ 1st gen. cephalosporin หรือ dicloxacillin

Tetanus prophylaxis
  • Tetanus prone wound ได้แก่ แผล > 6 ชั่วโมง, แผลลึก > 1 ซม., แผลสกปรก (saliva, faeces, soil), High risk infection, retained FB, denervated/ischemic tissue, penetrating bowel injuries, extensive devitalized tissue (stellate, crush, explosion, major burns, frostbite)
  • ถ้าเป็น tetanus prone wound และถ้าเคยได้วัคซีนครบ 3 เข็มนาน > 5 ปี ให้กระตุ้น 1 เข็ม แต่ถ้าไม่เคยได้หรือเคยได้แต่ไม่ครบ 3 เข็ม ให้ tetanus vaccine ให้ครบ course + TIG 250-500 IU 
    • ถ้าอายุ > 7 ปีให้ Td; ถ้าอายุ < 7 ปีให้ DT; ถ้าอายุ > 11 ปี และไม่เคยได้รับวัคซีนนี้มาก่อนให้ Tdap 
  • Non-tetanus prone wound ถ้าได้วัคซีนครบ 3 เข็มนาน > 10 ปี หรือเคยได้แต่ไม่ครบให้กระตุ้น 1 เข็ม
  • ข้อห้ามในการให้ tetanus vaccine ได้แก่ มีประวัติ anaphylaxis หรือ neurologic event จาก tetanus vaccine


คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วย
  • ให้ความคาดหวังที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ทุกๆแผลย่อมจะเกิดแผลเป็นเสมอ แผลที่เสี่ยง ได้แก่ แผลที่ข้ามข้อ ข้าม Kraissel line (lines of minimum tension) แผลที่หดมากกว่า 5 มม. แผลที่อยู่ในบริเวณโค้งออก เช่น หน้าอกส่วนบน หลัง ไหล่ ส่วนแผลที่อยู่บริเวณส่วนโค้งเข้าอาจทำให้เกิด scar depression ซึ่งป้องกันโดยการทำ Z-plasty
  • ช่วงแรกแผลเป็นจะสีเข้มและนูนขึ้น ก่อนที่จะจางลง แผลเป็นสุดท้ายต้องรอดูที่ 6-12 เดือน
  • ผู้ป่วยอาจรู้สึกเจ็บหรือคันรอบๆแผลเป็น และอาจรู้สึกชาผิวหนังที่อยู่ไกลกว่าตำแหน่งแผล ซึ่งจะกลับเป็นปกติใน 6 เดือน – 1 ปี
  • ใน 24-48 ชั่วโมงแรกต้องดูแลให้แผลแห้งและสะอาด ยกสูง ทำความสะอาดแผลเฉพาะเมื่อผ้าปิดแผลสกปรกหรือชุ่มน้ำเหลือง
  • ในแผลทั่วไปหลัง 48 ชั่วโมงอาจให้ผู้ป่วยเปิดผ้าปิดแผลออกและดูว่ามีลักษณะของการติดเชื้อหรือไม่
  • ในแผลที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือ แผลที่รุนแรงกว่าแผลทั่วไปควรนัดมาดูแผลในอีก 2-3 วัน หลังจากนั้นถ้าไม่มีลักษณะของการติดเชื้อเกิดขึ้น ผู้ป่วยสามารถดูแลแผลเองจนกระทั่งตัดไหมได้
  • ให้ล้างแผลด้วยสบู่อ่อนและน้ำสะอาดอย่างนุ่มนวลเพื่อล้างเอาคราบเลือดและน้ำเหลืองออก ไม่ควรแช่น้ำเป็นเวลานาน โดยปกติจะแนะนำให้ปิดแผลไว้ในช่วงสัปดาห์แรก แต่อาจเปิดไว้ก็ได้ถ้าไม่สกปรกหรือแผลที่หนังศีรษะ
  • แผลที่แขนหรือนิ้วที่ใส่ splint ไว้ ไม่ต้องทำอะไรกับแผลจนถึงวันที่ตัดไหม
  • แผลในปากให้บ้วนน้ำเกลือวันละ 3 ครั้ง
Secondary wound care

Reexamination
  • ในแผลที่มีความเสี่ยงให้นัดดูแผลใน 2-3 วัน และประเมินแผลที่คาดว่าจะทำ delayed primary closure ใน 4-5 วัน
  • แผลที่มี extensive dissection ของ subcutaneous tissue จะมี inflammation คล้าย cellulitis ได้ ถ้าแผลบวมตึงอาจตัดไหมออก 1-2 stitches ให้ล้างด้วยน้ำสะอาดและสบู่อ่อน ประคบอุ่น ปกติการอักเสบจะหายไปภายใน 24-48 ชั่วโมง
  • แผลที่มี infection เกิดขึ้น ให้หาว่ามี FB หรือไม่ ให้ตัดไหมออก (ใน minor infection อาจตัดออกบางส่วน) ให้ล้างแผลทุกวัน ประคบอุ่น และให้ PO ATB (lymphadenitis ไม่จำเป็นต้องให้ IV ATB) แผลจะหายแบบ secondary intention

Suture removal
  • ระยะเวลาในการตัดไหมมีคำแนะนำทั่วไป คือ face 5 วัน (อาจตัดไหมอันเว้นอันที่ 3 วันก่อน), eyelid 3 วัน; extremities, anterior trunk 7 วัน; scalp, back, feet, hands, joint 10-14 วัน
  • การตัดไหมควรตัดออก 1-2 stitches ก่อนแล้วประเมินว่าขอบแผลแข็งแรงพอหรือไม่
  • เอาสะเก็ดแผลออกและเช็ดด้วย alcohol swab และใช้ปลายของ no.11 scalpel blade ตัดไหมส่วนที่ติดกับผิวหนังแล้วใช้ forceps ดึงออกในทิศทางที่ไหมจะโดนดึงลงไปใต้แผลน้อยที่สุด
  • อาจติด skin tape หลังจากที่ตัดไหมออกแล้วเพื่อลดการเกิด scar ซึ่งสามารถติดได้นานถึง 5 สัปดาห์ และหลีกเลี่ยงแสงแดด (หรือทา sunscreen) 4 เดือน



Specific wound care

Puncture wounds
  • การรักษาโดยทั่วไป คือ ทำความสะอาดภายนอก ประเมินว่ามี FB หรือไม่ ตัดขอบแผลที่ขรุขระออก และ พิจารณาให้ ATB; ไม่แนะนำ aggressive irrigation หรือการทำให้ puncture track ใหญ่ขึ้น
  • Through-and-through punctures ให้ใช้ gauze ดึงเข้าออกระหว่าง 2 ด้าน เพื่อ debride แผลภายใน

Gunshot wounds
  • อัตราการติดเชื้อต่ำ แม้ว่า missile จะถูกทิ้งไว้ หรือมี minor fracture ร่วมด้วย
  • อาจ debride ปากแผลทางเข้าและออก และสอด sterile gauze ผ่านเข้าออก มักให้ ATB ร่วมด้วย

Animal bites
  • ให้ amoxicillin-clavulanate (875/125) BID x 3-5 วัน (หรือ metronidazole 500 mg TID + (moxifloxacin 400 mg OD หรือ doxycycline 100 mg BID หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID)) ใน puncture wound หรือแผลนาน > 8 ชั่วโมง
  • ไม่ควรให้ ATB ที่ไม่ครอบคลุม P. multocida ได้แก่ 1st-gen cephalosporin (cephalexin), penicillinase-resistant penicillin (dicloxacillin), macrolide, clindamycin
  • พิจารณาให้ anti-rabies ตามเกณฑ์ (ดูเรื่อง rabies)

Human bites
  • Clenched fist injury จะมี laceration ที่ 3rd-4th MCP joint หรือ proximal IP joint มักจะมี joint penetration และเมื่อผู้ป่วยคลายจากการกำมือจะมีการกระจายเชื้อโรคเข้าไปสู่ deep tendon space และ deep compartment ให้ทำ irrigation แผลมากๆ อาจขยายปากแผล ดูว่ามีเศษฟัน มี tendon injury หรือ joint penetration หรือไม่
  • ไม่ควรเย็บแผล (ยกเว้นที่ใบหน้า) ใส่ gauze ไว้ในแผล และอาจพิจารณา delay primary closure ได้ในภายหลัง ที่มือให้ใส่ short-arm volar splint ในท่า position of function  2-3 วัน ร่วมกับยกตำแหน่งที่บาดเจ็บสูง
  • ให้ amoxicillin-clavulanate (875/125) BID x 3-5 วัน (หรือ (metronidazole 500 mg TID หรือ clindamycin 450 mg TID) + (penicillin VK 500 mg QID หรือ ciprofloxacin 500 mg BID หรือ doxycycline 100 mg BID หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID))
  • ไม่ควรให้ ATB ที่ไม่ครอบคลุม E. corrodens ได้แก่ 1st-gen cephalosporin (cephalexin), penicillinase-resistant penicillin (dicloxacillin), macrolide, clindamycin, aminoglycosides

Serious wound infections
  • พิจารณา admit ในรายที่มี systemic symptoms เช่น ไข้ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หรือในรายที่ infection เป็นมากขึ้นเมื่อมาติดตามอาการ หรือผู้ป่วย immunocompromised หรือ การติดเชื้อที่อาจรุนแรง เช่น subgaleal infection ใน scalp laceration
  • Digital nerves injury สงสัยในรายที่มี numbness หรือมี digital artery injury ร่วมด้วย (flash, pulsatile bleeding) หรือมี electrical shock sensation ขณะที่ explore แผล ให้ปรึกษา hand surgeon (ในรายที่ไม่มี digital artery injury ร่วมด้วย อาจทำความสะอาด ทำ skin closure และ splint แล้วนัด F/U 24-36 ชั่วโมงเพื่อทำ delayed nerve repair)

Accidental Epipen injection
  • ถ้า epinephrine ฉีดโดนนิ้ว อาจทำให้นิ้วซีด 1-2 ชั่วโมง ให้ลองจับ pulse oximetry เพื่อประเมินภาวะ ischemia
  • Phentolamine 5 mg + 1%lidocaine ในอัตราส่วน 1:1 ฉีดตำแหน่งที่เป็น (หรือฉีดแบบ digital nerve block) จะสามารถ reverse ischemia ได้ภายใน 5-10 นาที


Ref: Robert Clinical Procedure
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)