Wound closure

Wound closure

Wound tape

พบว่า wound tape โอกาสเกิดการติดเชื้อจะน้อยกว่า nylon sutures แต่หลายท่านเชื่อว่า wound tape จะมี cosmetic result ที่ด้อยกว่า เมื่อศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง surgical tape strips ของแต่ละบริษัท ยี่ห้อที่ได้รับการแนะนำ คือ Nichi-strip, Curi-strip, และ Steri-strip

ข้อบ่งชี้

• Superficial straight laceration โดยตำแหน่งที่เหมาะคือ forehead, chin, malar eminence, thorax, non-joint related area ของ extremities
• ชนิดของแผลอื่นๆที่มีการนำมาใช้ เช่น
• แผลที่ไม่สามารถตัดไหมได้ในเวลาที่ต้องการ เช่น แผลใต้ plaster cast
• ใช้ในการยึด flap และ grafts ให้อยู่นิ่ง โดยเฉพาะที่นิ้ว แขนขาที่ผิวราบๆ และที่ลำตัว
• แผลที่ pretibial area โดยเฉพาะในคนสูงอายุที่มี tissue atrophy
• ใช้ติดแผลเย็บหลังจากตัดไหมออกก่อนเวลาปกติ เช่นที่ใบหน้าเพื่อลดโอกาสเกิดแผลเป็น
• ใช้ในคนที่ผิวหนังทนแรงดึงได้น้อย เช่น มี vascular insufficiency หรือ chronic steroid usage

ข้อห้าม

• แผลที่ไม่เหมาะสม ได้แก่ แผลที่มีแรงตึงสูง แผลไม่เรียบ แผลบนพื้นผิวที่เว้าเข้าไป หรือ ผิวหนังที่มี laxity มาก
• ผิวหนังชื้น เช่น รักแร้ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า และที่ perineum หรือ ผิวหนังที่มี exudate, secretion, หรือมี bleeding
• ผิวหนังที่ซอกพับ หนังศีรษะ หรือบริเวณที่มีขน/ผมมากๆ
• ระวังการใช้ในเด็กเล็ก เพราะอาจถูกแกะออกได้
• ห้ามใช้พันรอบนิ้ว เพราะอาจรัดให้นิ้วขาดเลือดได้เมื่อนิ้วบวมมากขึ้น ให้พันเป็น semicircular หรือ spiral แทน

อุปกรณ์

• Tape ขนาดปกติที่ใช้ คือ ¼ x 3-inch strips แต่ในแผลที่ใหญ่กว่า 4 ซม.อาจใช้ขนาด ½-inch-wide

วิธีการ

• ทำความสะอาดแผลตามปกติ ขนเส้นเล็กอาจตัดให้สั้น ทำให้บริเวณที่จะติด tape แห้ง (> 2 นิ้วรอบแผล) ในบริเวณนิ้วมืออาจทำ tourniquet ไว้ก่อนเพื่อให้แผลแห้งสนิท
• ทา tincture of benzoin หรือ Mastisol ที่ผิวหนังเพื่อให้ติดกับ tape ได้ดียิ่งขึ้น
• ตัดเทปให้ได้ความยาวที่ต้องการ (ยาวจากขอบแผลประมาณ 2-3 ซมในแต่ละด้าน)
• เอาส่วนปลายของแผ่นที่ติดเทปออก (จะมีรอยปรุอยู่) แล้วดึงเทปออกด้วย forceps ตามความยาวของเทป
• ติดเทปตรงกลางแผลก่อน โดยดึงขอบแผลให้มาชิดกัน แล้วติดเทปโดยแบ่งแผลไปทีละครึ่ง จำนวนเทปเพียงพอที่ขอบแผลจะมาติดกันทั้งหมด สุดท้ายให้ติดเทปขวางไปตามปลายเทปทั้งสองด้านเพื่อป้องกัน blister
• ห้ามปิดแผลด้วย occlusive dressing เพราะความชื้นจะทำให้เทปหลุดออกก่อนเวลาที่ต้องการ
• หลัง 24-48 ชั่วโมงให้ผู้ป่วยใช้ผ้าหมาดเช็ดทำความสะอาด แนะนำให้ติดเทปทิ้งไว้ > 2 สัปดาห์

Tissue adhesive (tissue glue)

Tissue adhesive มี 2 ประเภท คือ N-2-octylcyanoacrylate (Dermabond) และ N-butyl-2-cyanoacrylate (Indermil) จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า N-2-octylcyanoacrylate มีความแข็งแรงและความยืดหยุ่นสูงกว่า สามารถปิดแผลได้อย่างรวดเร็ว มี cosmetic result ใกล้เคียงกับการเย็บแผล แต่มีความแข็งแรงน้อยกว่าการเย็บแผลใน 4 วันแรก และลอกออกไปเองใน 5-10 วัน

ข้อบ่งชี้

• ใช้กับแผลที่ไม่ต้องการ deep-layer closure และแผลไม่ตึง

วิธีการ

• ทำความสะอาดแผลตามปกติ หยุดเลือด จัดให้แผลอยู่ในแนวราบ
• จับขอบแผลเข้าหากันด้วย forceps, gauze pads, หรือใช้นิ้วจับ อาจใช้ gauze เปียกหรือ petrolatum มาคอยช่วยกันไม่ให้กาวไหลออกไปทางอื่น
• ทากาวอย่างน้อย 3-4 ชั้นตลอดความยาวของแผล ให้เลยขอบแผลมาประมาณ 5-10 มม. จับให้ขอบแผลอยู่นิ่งอย่างน้อย 1 นาที แล้วปิดด้วย nonocclusive bandage (ไม่ทา ointment)
• อาจใช้ร่วมกับ surgical tape โดยใช้เทปดึงขอบแผลเข้าหากันแล้วทากาวทับไปบนเทป (ไม่ควรปิดเทปทับกาว)
• สามารถใช้ปิด skin flap (ลึกไม่เกิน dermis) โดยทากาวให้เลยขอบแผล 1-2 ซม. ทา 2 ชั้น ไม่จำเป็นต้องปิดแผล

ภาวะแทรกซ้อน

• Burn จากกระบวนการ polymerization อาจพบได้ถ้าทากาวปริมาณมากอย่างรวดเร็ว หรือ hemostasis ไม่ดี (กาวโดนน้ำจะยิ่งเกิด polymerization เร็ว)
• ถ้าเปียก หรือเคลื่อนไหวมากเกินไป กาวอาจหลุดออกใน 2-3 วัน
• ถุงมือแพทย์ หรืออื่นๆโดนกาวแล้วไปติดกับผิวหนังผู้ป่วย สามารถเช็ดออกด้วย acetone หรืออาจใช้ ATB ointment, petrolatum jelly
• ไม่ควรใช้กับแผลติดเชื้อ แผลใกล้ตา ข้อต่อ บริเวณที่ชื้น หรือแผลที่ตึง

Wound staples

ยี่ห้อที่นิยม ได้แก่ Precise stapler (3M), อื่นๆ เช่น Proximate 11 (Ethicon), Cricket (US Surgical), Appose (Davis & Geck)

ข้อบ่งชี้

• ใช้กับแผลค่อนข้างเป็นเส้นตรง ขอบเรียบ ที่แขนขา หนังศีรษะ หรือลำตัว (ไม่ควรใช้ที่หน้า คอ มือ เท้า) โดยเฉพาะมักนิยมใช้ในแผลหนังศีรษะในคนที่ไม่ร่วมมือ (เช่นเมา) แต่ไม่แนะนำใน deep scalp laceration หรือในรายที่จะต้องไปทำ MRI หรือ head CT (เกิด artifact)

วิธีการ

• ทำความสะอาดแผลตามปกติ ต้องทำให้ขอบแผลมี eversion ขึ้นมาโดยการให้ผู้ช่วยใช้นิ้วหรือใช้ forceps บีบขอบแผลขึ้นมา
• เย็บจากตรงกลางแผลก่อน ไม่กดแรงมากเกินไป เพราะจะทำให้ลวดเย็บลึกเกินไปและเกิด staple loop ischemia ได้ หลังจากนั้นอาจเย็บโดยแบ่งแผลไปทีละครึ่ง
• ทาด้วย ATB ointment ปิดด้วย sterile dressing หลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถเปิดเพื่อล้างแผลได้ใน 24-48 ชั่วโมง ส่วน scalp laceration สามารถล้างได้ภายใน 2-3 ชั่วโมง
• การถอนลวดเย็บออกต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ โดยการสอด lower jaw ของ stapler remover เข้าไปใต้ลวดแล้วบีบ

ภาวะแทรกซ้อน

• การถอนลวดเย็บออกจะเจ็บมากกว่าการตัดไหม
• โอกาสเกิดแผลเป็นมากกว่าการเย็บแผล โดยเฉพาะถ้าทิ้งไว้เป็นเวลานาน
• การไม่จับให้ขอบแผล evert ทำให้แผลเกิด inversion
• การเย็บแล้วลวดไม่อยู่ตรงกลางระหว่างขอบแผลทั้งสองด้าน

Sutures

อุปกรณ์

Suture material

การเย็บแผลเป็นวิธีที่แข็งแรงที่สุดและ approximate ขอบแผลได้ดีที่สุด แบ่งชนิดของ suture material ออกเป็น 2 ชนิดคือ

1. Nonabsorbable suture มี tensile strength > 60 วัน ใช้เย็บ skin และ tendon ได้แก่
• Nylon (Ethilon^®, Dermalon^®) คุณสมบัติดีหมดทั้ง knot security, tensile strength, และ tissue reactivity
• Polypropylene (Prolene^®) มี tissue reactivity ต่ำที่สุด มี tensile strength สูง อาจนำมาเย็บ SQ เพราะดึงออกได้ง่าย
• Polybutester (Novafil^®) สามารถยืดได้เมื่อแผลบวม และหดกลับเมื่อแผลยุบบวม
• Silk มี tensile strength ด้อยกว่าและมี tissue reactivity สูง แต่เมื่อผูกแล้วปมมีความมั่นคงสูง
2. Absorbable suture มี tensile strength < 60 วัน ใช้เย็บ dermis, fascia เช่น
• Polyglactin 910 (Vicryl^®), Polyglycolic acid (Dexon^®), Coated glycolide and lactide (Polysorb^®) คุณสมบัติดีหมดทั้ง knot security, tensile strength, และ tissue reactivity
• Chromic gut จะด้อยกว่ากลุ่ม synthetic อาจใช้ใน oral cavity ซึ่งจะอยู่ได้ 7-10 วัน 
• Polydioxanone (PDS II^®) เป็น monofilament ทำให้มี tissue reactivity ต่ำกว่าตัวอื่นที่เป็น multifilament มี tensile strength อยู่ได้นานกว่าตัวอื่น (ได้ถึง 6 สัปดาห์) และเย็บผ่าน tissue ได้ง่ายเหมือน nonabsorbable suture จึงเป็นตัวที่แนะนำสำหรับ subcuticular stitch
• Poliglecaprone 25 (Monocryl^®) เป็น monofilament แต่มี half-life สั้น มักใช้ใน subcuticular dermis closure ของใบหน้า
• ในแผลที่สกปรกจะมีชนิดที่เคลือบ triclosan เช่น Monocryl PLUS ^®, Vicryl PLUS^® หรือเย็บ skin ในเด็กอาจใช้ fast-absorbing gut

***Tip Suture ที่นิยมใช้ใน ER ได้แก่ coated Vicryl® หรือ Dexon® สำหรับเย็บ SQ layers และ synthetic nonabsorbable suture (เช่น nylon, polyprophylene) สำหรับเย็บ skin Natural material suture (chromic gut) ถูกแทนที่ด้วย synthetic suture เนื่องจากเย็บง่ายกว่า ปมมั่นคงมากกว่า และสามารถทนแรงดึงได้มากกว่า จำนวนปมที่แนะนำไม่ให้ knot หลุด คือ 3 square knots สำหรับ multifilament และ 4 square knots สำหรับ monofilament (หรือใช้ surgeon’s knot ตามด้วย square knot) โดยพื้นฐานการมัดปมต้องทำให้ถูกต้อง

ขนาดของ suture ที่แนะนำ ได้แก่

• 3-0, 4-0 absorbable หรือ nonabsorbable suture สำหรับ repair fascia
• 4-0, 5-0 absorbable suture สำหรับ SQ closure
• 4-0, 5-0 nonabsorbable suture สำหรับ skin closure
• 6-0 สำหรับ lips, eyelids, skin layer ของ facial wounds
• 3-0, 4-0 สำหรับบริเวณที่มี dynamic stress (เช่น joint) หรือ static stress (เช่น scalp)

วิธีการ

เตรียมผู้ป่วย

• จัดท่าผู้ป่วยและความสูงให้เหมาะสม แพทย์ยืนหรือนั่งในท่าที่สบายอยู่ที่ปลายแผลด้านในด้านหนึ่ง
• ทำความสะอาดผิวหนังโดยรอบด้วย povidone-iodine แล้วปูผ้า ตำแหน่งที่เป็น landmark อาจไม่ปูผ้าทับ

หลักการเย็บแผล

1. ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุด ได้แก่ การจับเนื้อเยื่ออย่างนุ่มนวล จับขอบแผลโดยใช้ขาข้างหนึ่งของ tooth forceps หรือ hook ยก SQ tissue ขึ้น เลือกขนาด suture size ที่เล็กที่สุดที่เพียงพอ เย็บผิวหนังไม่ตักเอา tissue ที่ไม่จำเป็นเข้ามาด้วย ผูกเพียงแค่ให้ขอบแผลมาประสานกัน ไม่ดึงแน่นจนเกินไป
2. ลดแรงตึงแผล ซึ่งเกิดได้จาก static skin force ที่ผิวหนังถูกยืดไปบนกระดูก หรือ dynamic stress จากกล้ามเนื้อที่ตั้งฉากกับแผล หรือเกิดจากการบวม สามารถแก้ไขดังนี้

• Undermining เพื่อลด static tension โดยการทำ undermine จากขอบแผลประมาณเท่ากับความกว้างของปากแผล โดยใช้ no.15 scalpel blade กรีดขนานกับผิวหนังในชั้น adipose layer หรือ dermal layer
• Layered closure แผลใน ER โดยทั่วไปจะเย็บไม่เกิน 3 ชั้น ได้แก่ fascia (+ muscle), SQ tissue, และ skin (papillary layer ของ dermis + epidermis) เพื่อปิด dead space ภายในแผล ลด skin tension ป้องกัน wound surface deformity จาก scarring ของ muscle และ wound depression จากช่องว่างในชั้น SQ; ยกเว้นไม่ต้องทำ layered closure ใน adipose layer, scalp wound, ตำแหน่งที่ SQ layer บาง ( finger, hands, toes, feet, nasal tip), แผลที่ไม่มี tension, poor vascularity, หรือ high risk ต่อ infection 

Suture placement

SQ layer closure (reticular layer of dermis)

• อาจเริ่มเย็บจากตรงกลางแผลก่อน แทงเข็มเข้าที่ก้นแผลก่อนแล้วออกที่ชั้น dermis แล้วย้ายไปขอบแผลฝั่งตรงข้าม โดยแทงเข็มที่ชั้น dermis ที่ตรงกัน แล้วแทงออกทางก้นแผล แล้วผูกปม ซึ่งปมจะถูกฝังอยู่ที่ก้นแผล
• ตัดไหมโดยเลื่อนกรรไกรลงมาตามเส้นไหมจนถึงปม เอียงกรรไกรออกจากปม แล้วตัด จะช่วยป้องกันไม่ให้กรรไกรไปตัดโดนปม โดนที่จะเหลือปลายไว้ประมาณ 3 มม.
• เมื่อเย็บ SQ layer แล้วแต่ปากแผลยังกว้างอยู่ อาจทำ horizontal dermal stitch ก่อนทำ surface suture

Surface closure (epidermis + superficial dermis)

• การเลือกขนาดของไหม จำนวนเข็ม และความลึกในการเย็บจะขึ้นกับ skin tension (หลังจากที่ทำ SQ closure แล้ว) ถ้าขอบแผลอยู่ใกล้กัน ก็อาจใช้ไหมขนาดเล็ก (5-0, 6-0) เย็บให้ epidermis มาติดกินก็เพียงพอ ในแผลที่ยิ่งมี tension มากยิ่งต้องเย็บถี่ อาจต้องใช้ไหมขนาดใหญ่และเย็บให้ลึกขึ้น (ในแผลที่ไม่ได้ทำ SQ closure)
• การเย็บต้องให้เย็บให้ความลึกและความกว้างของไหมทั้งสองฝั่งเท่ากัน และระยะห่างระหว่างเข็มควรประมาณเท่ากับระยะที่แทงเข็มออกจากขอบแผล เริ่มเย็บจากตรงกลางแผลแล้วเย็บแบ่งไปทีละครึ่งของความยาวแผล
• คนที่ถนัดขวาให้แทงเข็มด้านขวาของแผลก่อน ใช้การงอข้อมือและการบิดของปลายแขนในการควบคุมให้เข็มผ่านเนื้อเยื่อโค้งไปตามความโค้งของเข็ม มุมที่แทงเข็มเข้าเท่ากับมุมที่แทงเข็มออก ซึ่งจะทำให้ปริมาณของเนื้อเยื่อทั้งสองฝั่งเท่าๆกัน ให้ความลึกของเข็มมากกว่าความกว้างที่ผิวหนัง
• เมื่อเข็มแทงขึ้นมาจากผิวหนัง ให้จับด้วย needle holder (ไม่บดเข็มด้วย needle holder และ forceps ไม่ได้ออกแบบมาไว้จับเข็ม)

Eversion technique

• ในทางทฤษฎีเชื่อว่า scar สุดท้ายจะแบนลง (dynamic force, contraction) ถ้าแผลหลังเย็บ inversion เข้าไปจะทำให้ scar ใหญ่ขึ้น (ถ้า eversion มากเกินไปจนเห็น dermis ก็ทำให้ scar ใหญ่ขึ้น)
• เทคนิคในการป้องกัน inversion ได้แก่
• เย็บให้ลึกกว่าความกว้าง (bottle-shaped stitch)
• ยกขอบแผลขึ้นด้วย skin hook หรือ fine-toothed forceps (หรือแค่กดผิวหนังใกล้ๆกับแผล) ก่อนแทงเข็มแต่ละด้านของแผล
• ทำ vertical mattress suture (หรืออาจเย็บสลับกับ simple interrupted suture)
• แผลที่ทำ undermine ให้เย็บ SQ โดยแทงเข็มในชั้นลึกผ่าน base ของ flap ในแต่ละด้าน

Interrupted stitch

• เป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุด ข้อดี คือ ถ้าเข็มใดเข็มหนึ่งหลุด ก็ยังมีเข็มอื่นๆช่วย แต่ข้อเสีย คือ ใช้เวลามาก

Continuous stitch

• เหมาะสำหรับแผลเรียบ ไม่ตึง สะอาด ไม่ควรเย็บบริเวณใกล้ข้อ ข้อดี คือ สามารถเย็บได้เร็ว แข็งแรง หยุดเลือดได้ดี แต่ข้อเสีย คือ ถ้าต้องตัดไหมก่อนเวลา (เช่น ติดเชื้อ) ก็ทำให้แผลทั้งหมดเปิด และมีโอกาสเกิด suture mark ถ้าแผลใหญ่ (ยกเว้นทำ SQ suture ไว้) หรือ ทิ้งไว้นาน > 5 วัน
• Interlocking loop technique อาจใช้เพื่อป้องกัน loop ของไหมเลื่อนระหว่างเย็บ และใช้ในกรณีที่แผลไม่เรียบ

Continuous subcuticular stitch

• สถานการณ์ที่ใช้ เช่น ไม่ต้องการกลับมาตัดไหม (เช่น เด็ก), ต้องการ support นานมากกว่าที่จะทำ surface stitches, ถ้าต้องใส่ cast ทับ sutured wound, หรือในรายที่เสี่ยงต่อ keloid
• ใช้ 4-0 หรือ 5-0 absorbable (เย็บฝังไว้ในแผล) หรือ nonabsorbable (เย็บแบบดึงออกได้ในภายหลัง) synthetic monofilament; ให้เย็บ SQ layer ก่อน
• Pullout subcuticular stitch (ใช้ Prolene^®) ให้เริ่มแทงเข็มที่ผิวหนัง 1-2 ซม.จากปลายแผลด้านหนึ่ง เข็มออกมาที่ชั้น dermis ที่มุมแผล แล้วเย็บในชั้น dermis ต่ำกว่าผิวลงมา 1-2 มม. โดย intradermal bite ควรเป็นคำเล็กๆ ขนาดและระดับเท่ากันทั้งสองฝั่ง จุดปักเข็มเข้าควรอยู่หลังจุดที่เข็มออก 1-2 มม.เพื่อป้องกันไม่ให้รูเข้าและออกตรงกันพอดี เมื่อเย็บจนถึงปลายอีกด้านหนึ่งให้แทงเข็มออกมาที่ผิวหนังห่างจากแผล 1-2 ซม. แล้วติดเทปยึดไหมไว้หรือมัดเป็นปมทั้ง 2 ด้าน (ไหมอาจหย่อนในอีก 48 ชั่วโมงเพราะแผลยุบบวมลง อาจรอมาดึงให้ตึงแล้วค่อยมัดปม) บางท่านอาจทำ (6-0) skin suture เพื่อให้แผลมี approximation ดียิ่งขึ้น และตัดไหมออกใน 3-4 วัน

• Buries subcutaneous stitch (ใช้ PDS II^®) ให้ทำ dermal หรือ SQ suture ทำเป็นปมไว้ที่ปลายแผลด้านหนึ่ง แล้วเย็บในชั้น dermis เช่นเดิม จนมาถึงปลายแผลอีกด้านหนึ่งให้มัดเป็นปมฝังไว้ในเนื้อเยื่อชั้นลึก

Mattress stitch

• Vertical mattress stitch เป็นวิธีที่ทำให้ขอบแผลมี eversion ปกติจะปักเข็มทำ deep loop (ไกลขอบแผล) ก่อนแล้วจึงมาที่ superficial loop (ใกล้ขอบแผล) แต่ก็สามารถเย็บ superficial loop ก่อนแล้วดึงไหมขึ้นขณะที่เย็บ deep loop จะช่วยทำให้มั่นใจว่าขอบแผลยกขึ้นและเย็บได้เร็วกว่า ระยะระหว่างทางเข้าและทางออกของเข็มห่างกันประมาณ 5 มม.

• Horizontal mattress stitch เป็นวิธีที่ทำให้มี eversion ในบริเวณที่มี SQ tissue น้อย ระยะระหว่างทางเข้าและทางออกของเข็มประมาณ 5 มม.

• Half-buried horizontal mattress stitch เป็นวิธีเย็บมุมของ V-shaped flap

Figure-of-eight stitch

• การเย็บแบบนี้จะมีเกิดแรงตึงในเนื้อเยื่อน้อยกว่า ใช้กับบริเวณที่เนื้อเยื่อบอบบาง โดยถ้าเย็บแบบ simple suture จะทำให้ผิวหนังฉีกตามเส้นไหม

• Parallel laceration สามารถใช้ figure-of-eight stitch แบบ vertical variation หรือใช้ผสมกับ vertical mattress stitch

Correction of Dog-eats

• เกิดเมื่อขอบแผลฝั่งหนึ่งมีผิวหนังเหลือมากกว่าอีกฝั่งหนึ่ง ให้ขยายปากแผลเอียงไปทางฝั่งที่มี dog-ear ทำ undermine แล้วดึงผิวหนังให้ตึง ตัดผิวหนังส่วนเกินทิ้ง
• อีกวิธีหนึ่ง คือให้ดึง dog-ear ข้ามปากแผล แล้ว excision dog-ear ออก หรือถ้า dog-ear เป็นทั้ง 2 ฝั่งของขอบแผลก็ให้ excision ออกเป็น elliptical shape เลย

Stellate laceration

• ให้จัดเรียง flap ให้อยู่ในตำแหน่งแล้วเย็บด้วย half-buried mattress stitches ถ้าเย็บด้วย interrupted stitches ใน thin flap ให้ตักคำเล็กที่ flap และตัดคำใหญ่ที่ฐานของแผล
• บางครั้งอาจติดด้วย Steri-strip ไปก่อน แล้วจึงค่อยมาแก้แผลเป็นภายหลัง ใน stellate laceration ขนาดเล็กอาจทำ excision ออกกลายเป็น linear wound แทน

Special structures

Facial wound

• แผลจะเกิดแผลเป็นน้อยกว่าถ้าไปตาม skin tension line 
• การ debridement ควรรักษา SQ fat และ facial skin ไว้ให้มากที่สุด
• ทำ layer closure โดยเย็บ dermis ด้วย SQ stitch ให้ขอบแผลมาชิดกัน (หรือห่างกัน 1-2 มม.) ให้เข็มออกมาที่ dermal-epidermal junction หรือ 1-2 มม.จากผิว ดึงไหมไปทางเดียวกันก่อนผูก ถ้าหลังจากทำ SQ stitch แล้วปากแผลยังเปิด > 2-4 มม.ให้ทำ subcuticular suture ด้วย 5-0 หรือ 6-0
• อาจใช้ guide stitches เพื่อดึงของแผลเข้าหากัน เพื่อให้ surface stitches มีแรงตึงน้อยที่สุด และไม่ให้ SQ stitches แยก มักเย็บตรงกลางแผลและแบ่งเย็บอีกครึ่งแผล เมื่อเย็บ surface stitches แล้ว ถ้า guide stitch หย่อน ก็ให้ตัดออก
• ในแผลตรงให้ดึงแผลให้ตึง ถ้าขอบแผลฝั่งหนึ่งสูงกว่าอีกฝั่งหนึ่งให้ตัดคำตื้นกว่า ถ้าเริ่มเย็บจากฝั่งที่ต่ำกว่าให้ยกเข็มขึ้นเมื่อจะมาเย็บอีกฝั่งหนึ่งเพื่อให้ระดับ epithelial ตรงกัน
• การเย็บให้ขอบแผลตรงกันให้ดีที่สุด ให้แทงเข็มใกล้กับขอบแผลให้มากที่สุดโดยไม่ทำให้ผิวหนังขาด (< 2-3 มม. และตักลึก < 2-4 มม.) แนะนำให้ใช้ 6-0 synthetic nonabsorbable suture เย็บแบบ continuous stitch จะดีที่สุด หลังจากเย็บเสร็จถ้ามีขอบแผลบางจุดที่สูงต่ำไม่เท่ากันให้ทำ interrupted suture หรือ tape แก้ไข
• หลังจากเย็บเสร็จอาจติด surgical tape เพื่อลดแรงตึงเพิ่มเติม ทำ pressure dressing และ cold compression   

Skin tension line: (From Kaminer M, Arndt K, Dover J, et al: Atlas of cosmetic surgery, ed 2, St. Louis, 2009 Saunders.)

Forehead

• Vertical laceration มีโอกาสจะเห็นแผลเป็นได้มาก แต่ใน midline laceration แผลเป็นมักจะยอมรับได้ ส่วน laceration ที่ไม่ได้อยู่ตรงกลางอาจใช้ S-plasty หรือ Z-plasty technique มาช่วย
• Deep laceration ต้องทำ layer closure (periosteal, frontalis muscle fascia)
• U-shaped flap laceration ที่ฐานอยู่ด้านบน มีโอกาสเกิด “trapdoor” effect คือ flap ด้านบนบวมและนูนขึ้นมา ให้ทำ excision ขอบแผลที่เฉียงให้ตรงตั้งฉากกับผิวแล้วเย็บ SQ แล้วเย็บ skin ให้อยู่ในระดับเดียวกัน ทำ compression dressing
• แผลที่อยู่ระหว่าง scalp และ forehead ที่ผิวหนังหนาไม่เท่ากัน ให้เย็บ horizontal หรือ vertical mattress stitch ร่วมกับ intradermal component (half-buried horizontal mattress stitch)
• Forehead contusion หรือ laceration มักมี subcutaneous bleeding ซึ่งเลือดจะเซาะลงมาเป็น raccoon eye ได้ใน 2-3 วัน
• Windshield injury มักมีหลายแผลและมีเศษแก้วภายในแผล ให้ทำ supraorbital blocks แล้วหาเศษแก้วโดยรู้สึกผ่าน forceps หรือ hemostat ส่วนเศษเล็กๆจะสะท้องแสงให้เห็น  

Eyebrow

• Debridement ควรทำให้น้อยที่สุด ถ้าจำเป็นต้องกรีด ให้กรีดเฉียงเป็นแนวเดียวกับขนคิ้ว (ขนขึ้นในแนวเฉียง)
• ห้ามโกนขนคิ้ว ให้ทำ percutaneous stitch ที่ขอบของคิ้วก่อนจะทำ SQ closure ใช้ 6-0 (หรือเล็กกว่า) ในการทำ skin closure

Eyelid

• consult ophthalmologist ถ้า (1) extensive/complex laceration (2) แผลข้าม lid margins, (3) injuries ต่อ lacrimal duct หรือ medial canthal ligament (ภายใน 6-8 mm ต่อ medial canthus), (4) deep horizontal laceration (ถึง levator palpebrae muscle) อาจมี ptosis ร่วมด้วย, (5) injuries ลึกถึง tarsal plate, (6) มี adipose tissue ออกมาจากแผล (retrobulbar fat herniation) 
• แผลตื้น ให้เย็บด้วย 6-0, 7-0 nonabsorbable monofilament suture; แผล < 1mm ไม่ต้อง suture

Ear laceration

• ให้ตัด cartilage ที่ขรุขระ ตาย หรือส่วนที่ไม่สามารถดึงผิวหนังมาคลุมได้ออก (อาจเอาออกได้ถึง 5 มม.โดยไม่ดูผิดรูป) เย็บ cartilage ด้วย 4-0 หรือ 5-0 absorbable suture (ต้องมี perichondrium อยู่ด้วย เพราะ cartilage จะฉีกจากเข็ม) โดยออกแรงดึงเพียงแค่ให้ขอบมาติดกัน
• Through-and-through ear laceration หลังจากเย็บ cartilage ให้เย็บ posterior skin ด้วย 5-0 nonabsorbable synthetic suture แล้วจึงเย็บ anterior surface ด้วย 5-0 หรือ 6-0 โดยดูตาม landmark ต่างๆของใบหู
• พยายามให้ขอบแผล evert และผิวหนังคลุม cartilage ทั้งหมด เมื่อเย็บเสร็จให้ทำ compression dressing (ดู ENT procedures)

Nose laceration

• ดูเรื่อง nose anesthesia
• เย็บแผลที่ขอบรูจมูกก่อนด้วย 5-0 nonabsorbable suture ปล่อยปลายไว้ยาวไว้คอยดึง อาจใช้ 6-0 absorbable suture เย็บ SQ stitch ที่ fibrofatty junction ก่อนทำ skin closure
• เย็บ mucosa ด้วย 5-0 rapidly absorbable suture แล้ว irrigation แผลจากภายนอก ส่วนใหญ่ cartilage ไม่ต้องเย็บ (ถ้าจำเป็นให้เย็บด้วย 5-0 nonabsorbable suture เท่าที่จำเป็น) แล้วเย็บ epidermis ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture และพิจารณา anterior nasal packing ด้วย ATB-impregnated gauze x 2 วัน

Lip, intraoral laceration

• Consult surgeon ในรายที่ loss > 25% ของ lip, extensive laceration ผ่าน commissure ของปาก, deep scars ที่ vermilion ของ upper lip
• แนะนำให้ทำ regional anesthesia ตรวจดูว่ามี retained tooth fragment หรือไม่
• Intraoral laceration ที่ต้องเย็บ ได้แก่ เป็น flap ระหว่าง occlusion surface ของฟัน หรือ ขนาดใหญ่ > 2-3 ซม. (อาหารอาจเข้าไปติดข้างใน) ใช้ 4-0 Dexon หรือ Vicryl เย็บแยกระหว่าง muscle และ mucosa เย็บปมอย่างน้อย 4 ครั้ง (มักหลุดง่าย จะหลุดไปเองภายใน 1 สัปดาห์)
• Through-and-through laceration ในแผลขนาดเล็กสามารถเย็บ 2 ชั้นได้เลย (skin, mucosa) หรือเย็บแค่ skin ถ้า mucosa defect มีขนาดเล็ก แต่ใจแผลขนาดใหญ่ให้เย็บ 3 ชั้น โดยเย็บ muscle ด้วย 4-0 หรือ 5-0 absorbable suture ยึดกับ fibrous tissue ที่อยู่หน้าและหลังต่อกล้ามเนื้อ
• Vermilion border ให้เย็บก่อนด้วย 5-0 หรือ 6-0 nonabsorbable suture แล้วเย็บ vermilion surface ของริมฝีปากและ buccal mucosa ให้เย็บด้วย 4-0 หรือ 5-0 absorbable suture แล้วเย็บ skin ด้วย 6-0 nonabsorbable suture
• Oral mucosal laceration ต้องหา tooth fragment เสมอ โดยเฉพาะในรายที่มี infection ใน sutured wound ตามมา การ probe ด้วย forceps อาจรู้สึกถึง tooth fragment ได้โดยที่ตามองไม่เห็น

Tongue laceration

• แผลที่ต้องเย็บได้แก่ laceration ที่ขอบลิ้นหรือทะลุ, flap laceration, bisecting the tongue; small flaps ที่ขอบลิ้นอาจตัดออก
• ให้บ้วนปากด้วย dilute peroxide mouth rinse และกิน soft diet 2-3 วัน แผลมักหายเองได้อย่างรวดเร็ว
• การเย็บต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วย อาจใส่ Denhardt-Dingman side mouth gag แล้วประคบ gauze ชุบด้วย 4%lidocaine ทิ้งไว้ 5 นาที ในแผลขนาดใหญ่ให้ทำ local anesthesia หรือ lingual nerve block อาจเย็บปลายลิ้นเพื่อใช้ดึงในคนที่ไม่ร่วมมือ
• ใช้ 4-0 absorbable sutures เย็บรวบทุกชั้น (inferior mucosa, muscle, superior mucosa) รวมกับ ควรตักลึกครึ่งหนึ่งของความหนาของลิ้น ปมที่ลิ้นมักหลุดง่าย อาจเย็บแบบฝังปมไว้ในแผลแทน; อาจเย็บ muscle layer ด้วย deep absorbable suture เพื่อหยุดเลือดแล้วปล่อยให้ mucosa หายเอง

Scalp laceration

• แบ่งชั้นในการรักษาได้เป็น 3 ชั้น คือ outer layer (skin + superficial fascia + galea), subaponeurotic layer, และ periosteum
• แผลที่เปิดอ้าออกแสดงว่าแผลทะลุผ่านชั้น galea; ในชั้น subgaleal layer มี “emissary vein” ถ้าแผลลึกถึงชั้นนี้เชื้อโรคอาจเข้าสู่ meninges และ intracranial sinuses ได้ เพราะฉะนั้นจึงจำเป็นต้องเย็บปิดชั้น galeal laceration
• ใน shear-type injuries อาจเกิดการแยกชั้นของ superficial layer จาก galeal layer ซึ่งสิ่งสกปรกอาจฝังอยู่ลึกเข้าไปได้หลายซม.
• แผลที่เลือดออกมาก สามารถหยุดเลือดได้หลายวิธี ได้แก่ ให้ผู้ช่วยกดรอบแผลระหว่างที่เย็บแผล, ใช้ rubber band หรือ Penrose drain รัดรอบจาก forehead ไปถึง occiput, จับชั้น galea และ dermis ด้วย hemostat แล้วดึงยกขึ้นมาบนขอบแผล, ฉีด lidocaine with epinephrine, Raney scalp clip หรือ hemostat บีบไว้ที่ขอบแผล
• ตรวจแผลตลอดความลึก คลำว่ามี skull fracture หรือไม่ ในแผลที่ exposed bone และเห็นกระดูกตายให้เอา bone ออกโดยใช้ rongeurs จนเห็น active bleeding
• Clip ผมรอบแผลออก และใช้ Vaseline ทาเส้นผมไม่ให้เข้ามาในแผล เส้นผมที่เข้ามาในแผลจะทำให้แผลหายช้าลง
• การเย็บแผลให้เย็บ skin, SQ fascia, และ galea รวมกับเป็นชั้นเดียว ยกเว้นในแผลที่ใหญ่มากอาจต้องเย็บ galea แยกโดยใช้ 3-0 หรือ 4-0 absorbable suture เย็บแบบ inverted stitch ให้ปมอยู่ด้านล่าง galea;  ส่วน periosteum ไม่ต้องเย็บ
• Superficial wound ใช้ 3-0 nylon หรือ polypropylene suture แบบ simple interrupted หรือ vertical mattress stitches เหลือปลายไหมยาว > 2 ซม.
• ให้ผู้ป่วยล้างผมในอีก 2 ชั่วโมง ถ้ามีเลือดซึมให้ทำ compression dressing ด้วย elastic bandage + gauze sponge

Nail bed laceration

• ดูเรื่อง nail bed laceration
• Tuft facture ที่มี nail bed laceration เป็น open fracture มักหายได้ดี บางที่อาจทำ debridement ใน OR และให้ IV ATB หรือบางที่ล้างทำความสะอาดใน ER และให้ PO ATB + F/U + splint

Fingertip amputation

• มีวิธีรักษาหลายแบบ ตั้งแต่ complicated grafts + flaps หรือ conservative treatment (primary healing) จะใช้เวลาหาย 6-12 สัปดาห์
• แนะนำ ATB 7-10 วัน

Flap lacerations

• หลักการที่เพิ่มโอกาสรอดของ flaps ได้แก่ undermining the flap เพื่อลด tension, compression dressing เพื่อป้องกัน interstitial edema (ทำให้ capillary collapsed) และลดการเคลื่อนไหว, อาจทำ defatting ที่ก้นแผล, อาจใช้ tissue adhesive แทน multiple suture

Ref: Robert Clinical Procedures