การตรวจร่างกายที่สนับสนุนว่ามี ascites
ได้แก่
ankle swelling, increase abdominal girth, bulging flank, flank dullness,
shifting dullness
ข้อบ่งชี้
- Therapeutic paracentesis ได้แก่
การทำ large-volume therapeutic paracentesis (LVP)
หรือการเจาะระบายน้ำในช่องท้อง
> 5 ลิตร จะช่วยลดอาการเหนื่อย
ลด hepatic venous pressure gradients, intravariceal
pressure, และ variceal
wall tension ทำให้ลดความเสี่ยงต่อ variceal
bleeding
- Diagnostic paracentesis ใน
new onset ascites, หรือในรายที่สงสัย
infection (เช่น spontaneous
bacterial peritonitis ใน alcoholic-related
cirrhosis) หรือใน
AIDS (non-AIDS related cause)
- พิจารณาเรื่อง coagulopathy
พบว่าโอกาสเกิด
transfusion-requiring abdominal hematoma < 1% จากการศึกษาพบว่าสามารถทำหัตถการนี้ได้อย่างปลอดภัยแม้ว่า
INR สูงถึง 8.7
และ
platelet ต่ำถึง 19,000
(โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจ platelet
count หรือ INR ก่อนทำหัตถการ)
โดยไม่ต้องให้
blood product ยกเว้นในรายที่มี fibrinolysis
และ
DIC
- ด้าน anatomy
มีโอกาส
injury ต่อ bladder,
bowel, และ pregnant
uterus จึงแนะนำให้ปัสสาวะก่อน (หรือ
catheterization) และทำ
US-guided ในรายที่สงสัย adhesion,
bowel obstruction, และใน 2nd-3rd
term pregnancy; แม้ว่าจะใช้ 18-22
gauge needle แทงโดน bowel
ก็จะไม่มี
leakage ของ bowel
content ยกเว้น intraluminal
pressure > 5-10 เท่าของปกติ
- ตำแหน่งในการทำให้พิจารณาจากการเจาะครั้งก่อนๆ โดยตำแหน่งที่แนะนำ (หลีกเลี่ยง large collateral veins, skin infection, scar) คือ
- ในแนวกลางประมาณ
2 ซม.ต่ำกว่าสะดือ
(avascular linea alba)
- ตำแหน่ง
RLQ/LLQ ประมาณ 4-5
ซม.
cephalad + medial ต่อ ASIS
(lateral ต่อ rectus
sheath และ inferior
epigastric artery)
- หรือหาตำแหน่งโดยใช้
ultrasound guide (ดูเรื่อง
basic US in ER)
- จัดท่าผู้ป่วย
- ในรายที่มี ascites มากสามารถทำ RLQ หรือ LLQ approach ในท่านอนหงายและยกศีรษะขึ้นเล็กน้อย
- ในรายที่มี
ascites น้อยกว่า อาจทำ midline
infraumbilical approach ในท่า lateral
decubitus
- Universal protocol,
sterile technique, และ local
anesthesia
- LVP มักใช้
metal needle (16-, 18-gauge needle) หรือ
spinal needle ในคนอ้วน (ไม่แนะนำ
plastic sheath needle เพราะมักจะงอและ
plastic อาจขาดเข้าไปใน peritoneal
cavity) หรือ Caldwell
needle/cannula
- ถ้าทำ diagnostic ให้ใช้เข็มขนาดเล็ก (20-, 22-gauge needle) เพราะโอกาส leak น้อยกว่า
- แทงเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง
หรือใช้ Z-track technique (ดึงผิวหนังให้เลื่อนต่ำลงมา
2 ซม.)
ค่อยๆแทงเข็มสลับกับดูดทีละ
5 มม.
(ไม่ดูดตลอดเพราะอาจทำให้ bowel
หรือ
omentum โดนดูดทำให้เข็มตัน)
เมื่อดูดได้ fluid ให้ติดประคองเข็มไว้ให้อยู่กับที่
ถ้าน้ำหยุดไหลให้ลองหมุนเข็มและแทงลึกเข้าไปอีกทีละ 1-2
มม.
- ปริมาณ ascites
ที่จะระบายออกขึ้นกับประวัติการเจาะครั้งก่อนๆ
ปกติอย่างน้อย 5-6 ลิตร (LVP)
บางครั้งได้ถึง
10-12 ลิตร สำหรับการ diagnostic
ให้ดูดออก
200-500 mL (หรือมากกว่านี้ถ้า flow
ไหลดี)
- เมื่อเสร็จให้เอาเข็มออกและติด
adhesive bandage
- LVP แนะนำให้สังเกตอาการ 2-4 ชั่วโมง แนะนำการรักษาอื่นๆ เช่น restrict sodium < 2 mg/d, diuretic (spironolactone, furosemide)
ภาวะแทรกซ้อน
- Postparacentesis
circulatory dysfunction (PCD) พบได้หลัง LVP
15-20% มี hypotension
(มัก asymptomatic),
hyponatremia, impaired renal function, hepatic encephalopathy, hepatorenal
syndrome
- อาจให้
postparacentesis plasma volume expansion ในรายที่
paracentesis > 6-8 L
อาจให้ colloid infusion (dextran 70) หรือ
albumin 50 g (6-8 g ต่อ
ascites 1 L) [25% albumin ใน
hypervolumia; 5% albumin ใน
dehydration]
- Persistent ascites
leakage ให้ทำ suture
- Abdominal wall hematoma ให้สังเกตอาการ
มักไม่ต้องการ transfusion
- Intraperitoneal
complication เช่น organ
หรือ
vessel perforation มักหายได้เอง
แต่มีรายงานการเกิด peritonitis และ
abdominal wall abscess
การแปลผล
- ในรายที่มาทำ therapeutic LVP โดยที่ไม่มีอาการสงสัย infection หรือไม่มี cloudy fluid ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ
- Gross inspection:
ปกติจะมีสีเหลืองใส
(straw colored) ลักษณะผิดปกติ เช่น
cloudy (WBC > 5000/mcL), purulent (WBC >
50,000/mcL), milky (high TG), blood-tinged (iatrogenic complication,
malignancy, hemorrhagic pancreatitis, tuberculous peritonitis)
- Cell count:
cirrhotic ascites ปกติ WBC
< 250/mcL (แต่ระหว่างระบายน้ำออก cell
จะออกมาช้ากว่า
fluid ทำให้อาจพบ WBC
สูงได้ถึง
500/mcL แต่ต้องไม่มีอาการและมี lymphocyte
predominate); SBP มี WBC
> 250/mcL + PMN > 50%
- Albumin
ใช้ในการประเมิน
serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG)
- High
gradient (> 1.1) แสดงว่ามี
portal HT สาเหตุได้แก่ cirrhosis,
alcoholic hepatitis, cardiac ascites, metastatic liver metastases, fulminant
hepatic failure, Budd-Chiari syndrome, portal vein thrombosis, venous occlusive
disease, fatty liver of pregnancy, myxedema, mixed ascites
- Low
gradient (< 1.1) สาเหตุได้แก่
peritoneal carcinomatosis, tuberculous peritonitis,
pancreatic ascites, biliary ascites, nephrotic syndrome, serositis in CNT
- Culture
ในรายที่สงสัย
infection ให้ใส่ในขวด blood
culture ทันที;
G/S เฉพาะในรายที่สงสัย bowel
perforation
- อื่นๆในรายที่สงสัย เช่น total
protein, glucose, LDH, tuberculosis, cytology analysis, TG, bilirubin
Chronic ambulatory peritoneal
dialysis
- Peritonitis ถ้าพบ
cloudy fluid + WBC > 100/mm3 + PMN >
50%, ให้ทำ G/S (อาจพบ
yeast), C/S
- แนะนำให้ intraperitoneal
therapy ได้แก่ first-generation
cephalosporin + aminoglycoside, ceftazidime, cefepime, หรือ
carbapenam
Ref:
Robert Clinical Procedure
ความรู้มากมายคะ
ตอบลบ