Abdominal paracentesis

Abdominal paracentesis

การตรวจร่างกายที่สนับสนุนว่ามี ascites ได้แก่ ankle swelling, increase abdominal girth, bulging flank, flank dullness, shifting dullness

ข้อบ่งชี้

• Therapeutic paracentesis ได้แก่ การทำ large-volume therapeutic paracentesis (LVP) หรือการเจาะระบายน้ำในช่องท้อง > 5 ลิตร จะช่วยลดอาการเหนื่อย ลด hepatic venous pressure gradients, intravariceal pressure, และ variceal wall tension ทำให้ลดความเสี่ยงต่อ variceal bleeding
• Diagnostic paracentesis ใน new onset ascites, หรือในรายที่สงสัย infection (เช่น spontaneous bacterial peritonitis ใน alcoholic-related cirrhosis) หรือใน AIDS (non-AIDS related cause)

ข้อควรละเว้น

• พิจารณาเรื่อง coagulopathy พบว่าโอกาสเกิด transfusion-requiring abdominal hematoma < 1% จากการศึกษาพบว่าสามารถทำหัตถการนี้ได้อย่างปลอดภัยแม้ว่า INR สูงถึง 8.7 และ platelet ต่ำถึง 19,000 (โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจ platelet count หรือ INR ก่อนทำหัตถการ) โดยไม่ต้องให้ blood product ยกเว้นในรายที่มี fibrinolysis และ DIC
• ด้าน anatomy มีโอกาส injury ต่อ bladder, bowel, และ pregnant uterus จึงแนะนำให้ปัสสาวะก่อน (หรือ catheterization) และทำ US-guided ในรายที่สงสัย adhesion, bowel obstruction, และใน 2^nd-3^rd term pregnancy; แม้ว่าจะใช้ 18-22 gauge needle แทงโดน bowel ก็จะไม่มี leakage ของ bowel content ยกเว้น intraluminal pressure > 5-10 เท่าของปกติ

วิธีการ

• ตำแหน่งในการทำให้พิจารณาจากการเจาะครั้งก่อนๆ โดยตำแหน่งที่แนะนำ (หลีกเลี่ยง large collateral veins, skin infection, scar) คือ
• ในแนวกลางประมาณ 2 ซม.ต่ำกว่าสะดือ (avascular linea alba)
• ตำแหน่ง RLQ/LLQ ประมาณ 4-5 ซม. cephalad + medial ต่อ ASIS (lateral ต่อ rectus sheath และ inferior epigastric artery)
• หรือหาตำแหน่งโดยใช้ ultrasound guide (ดูเรื่อง basic US in ER)
• จัดท่าผู้ป่วย
• ในรายที่มี ascites มากสามารถทำ RLQ หรือ LLQ approach ในท่านอนหงายและยกศีรษะขึ้นเล็กน้อย
• ในรายที่มี ascites น้อยกว่า อาจทำ midline infraumbilical approach ในท่า lateral decubitus
• Universal protocol, sterile technique, และ local anesthesia
• LVP มักใช้ metal needle (16-, 18-gauge needle) หรือ spinal needle ในคนอ้วน (ไม่แนะนำ plastic sheath needle เพราะมักจะงอและ plastic อาจขาดเข้าไปใน peritoneal cavity) หรือ Caldwell needle/cannula
• ถ้าทำ diagnostic ให้ใช้เข็มขนาดเล็ก (20-, 22-gauge needle) เพราะโอกาส leak น้อยกว่า
• แทงเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง หรือใช้ Z-track technique (ดึงผิวหนังให้เลื่อนต่ำลงมา 2 ซม.) ค่อยๆแทงเข็มสลับกับดูดทีละ 5 มม. (ไม่ดูดตลอดเพราะอาจทำให้ bowel หรือ omentum โดนดูดทำให้เข็มตัน) เมื่อดูดได้ fluid ให้ติดประคองเข็มไว้ให้อยู่กับที่ ถ้าน้ำหยุดไหลให้ลองหมุนเข็มและแทงลึกเข้าไปอีกทีละ 1-2 มม.
• ปริมาณ ascites ที่จะระบายออกขึ้นกับประวัติการเจาะครั้งก่อนๆ ปกติอย่างน้อย 5-6 ลิตร (LVP) บางครั้งได้ถึง 10-12 ลิตร สำหรับการ diagnostic ให้ดูดออก 200-500 mL (หรือมากกว่านี้ถ้า flow ไหลดี)
• เมื่อเสร็จให้เอาเข็มออกและติด adhesive bandage
• LVP แนะนำให้สังเกตอาการ 2-4 ชั่วโมง แนะนำการรักษาอื่นๆ เช่น restrict sodium < 2 mg/d, diuretic (spironolactone, furosemide)

ภาวะแทรกซ้อน

• Postparacentesis circulatory dysfunction (PCD) พบได้หลัง LVP 15-20% มี hypotension (มัก asymptomatic), hyponatremia, impaired renal function, hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome
• อาจให้ postparacentesis plasma volume expansion ในรายที่ paracentesis > 6-8 L อาจให้ colloid infusion (dextran 70) หรือ albumin 50 g (6-8 g ต่อ ascites 1 L) [25% albumin ใน hypervolumia; 5% albumin ใน dehydration]
• Persistent ascites leakage ให้ทำ suture
• Abdominal wall hematoma ให้สังเกตอาการ มักไม่ต้องการ transfusion
• Intraperitoneal complication เช่น organ หรือ vessel perforation มักหายได้เอง แต่มีรายงานการเกิด peritonitis และ abdominal wall abscess

การแปลผล

• ในรายที่มาทำ therapeutic LVP โดยที่ไม่มีอาการสงสัย infection หรือไม่มี cloudy fluid ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ
• Gross inspection: ปกติจะมีสีเหลืองใส (straw colored) ลักษณะผิดปกติ เช่น cloudy (WBC > 5000/mcL), purulent (WBC > 50,000/mcL), milky (high TG), blood-tinged (iatrogenic complication, malignancy, hemorrhagic pancreatitis, tuberculous peritonitis)
• Cell count: cirrhotic ascites ปกติ WBC < 250/mcL (แต่ระหว่างระบายน้ำออก cell จะออกมาช้ากว่า fluid ทำให้อาจพบ WBC สูงได้ถึง 500/mcL แต่ต้องไม่มีอาการและมี lymphocyte predominate); SBP มี WBC > 250/mcL + PMN > 50%
• Albumin ใช้ในการประเมิน serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG)
• High gradient (> 1.1) แสดงว่ามี portal HT สาเหตุได้แก่ cirrhosis, alcoholic hepatitis, cardiac ascites, metastatic liver metastases, fulminant hepatic failure, Budd-Chiari syndrome, portal vein thrombosis, venous occlusive disease, fatty liver of pregnancy, myxedema, mixed ascites
• Low gradient (< 1.1) สาเหตุได้แก่ peritoneal carcinomatosis, tuberculous peritonitis, pancreatic ascites, biliary ascites, nephrotic syndrome, serositis in CNT
• Culture ในรายที่สงสัย infection ให้ใส่ในขวด blood culture ทันที; G/S เฉพาะในรายที่สงสัย bowel perforation
• อื่นๆในรายที่สงสัย เช่น total protein, glucose, LDH, tuberculosis, cytology analysis, TG, bilirubin

Chronic ambulatory peritoneal dialysis

• Peritonitis ถ้าพบ cloudy fluid + WBC > 100/mm³ + PMN > 50%, ให้ทำ G/S (อาจพบ yeast), C/S
• แนะนำให้ intraperitoneal therapy ได้แก่ first-generation cephalosporin + aminoglycoside, ceftazidime, cefepime, หรือ carbapenam

Ref: Robert Clinical Procedure