Gastric decontamination
Gastric lavage
ข้อบ่งชี้
- ปัจจุบันมีที่ใช้น้อยมาก พิจารณาทำภายใน 60 นาทีหลังจากที่กินสารพิษในขนาดที่มีอันตรายถึงชีวิตมา และไม่มีการรักษาวิธีอื่นๆทีมีประสิทธิภาพเพียงพอ
- Corrosive หรือ hydrocarbon ingestion
- Unprotected airway
- Esophageal stricture หรือมีประวัติ gastric bypass surgery
- พิจารณา intubation ในรายที่ซึมหรืออาจซึมลงระหว่างทำหัตถการ, IV access; ECG และ oxygen saturation monitoring; ให้ IV BZD ในรายที่กระวนกระวายหรือวิตกกังวลมาก +/- restraint
- นอนตะแคงซ้าย หัวต่ำ 20o (ยกเว้นในรายที่ใส่ ETT)
- ส่วนใหญ่ใช้ OG 36-40F (24-28F ในเด็ก) วัดความยาวที่ต้องใส่ (มุมปากถึง midepigastrium) [สามารถใส่เป็น NG tube ขนาดใหญ่ เช่น 18-Fr Salem sump tube ถ้าเป็นยาน้ำหรือในเด็ก หรือแม้แต่ในเม็ดยาส่วนใหญ่ก็จะแตกเป็นชิ้นๆเมื่อลงสู่กระเพาะภายในไม่กี่นาที]
- หล่อลื่น gastric tubs อาจใส่ bite block หรือ oral airway ในคนที่ไม่รู้สึกตัวอาจดึงกรามมาด้านหน้าเพื่อช่วยในการใส่ เมื่อใส่ลึกถึง pharynx ให้ก้มคางชิดหน้าอกเพื่อให้ tube ลง esophagus ได้ง่ายขึ้น
- ยืนยันตำแหน่ง โดยฉีดลม 50 mL + ฟังเสียงและดูดได้ gastric content ในรายที่ซึม ใส่ ETT หรือในเด็กให้ทำ filmยืนยันตำแหน่ง
- ดูด gastric content ออก ให้ใส่น้ำอุ่น (45oC) ทีละ 200-300 mL (เด็ก 10 mL/kg [max 300 mL] แนะนำให้ใช้ NSS) แล้วปล่อยให้ไหลทิ้งออกมา ถ้าไม่ไหลอาจต้องทำ suction เป็นระยะๆ ทำ lavage จนกว่า fluid จะใส
- ในคนที่รู้สึกตัวที่กำลังจะอาเจียนระหว่าง lavage ให้เอา tube ออกทันที
- หลังจากที่ lavage เสร็จให้ activated charcoal ที่ละลายไว้แล้ว ถ้าจะเอา tube ออกให้ clamp สายระหว่างเอาออก
ภาวะแทรกซ้อน
- Mechanical
trauma ต่อ nasal mucosa,
turbinate, pharynx, esophagus, stomach
- Cardiorespiratory
function disturbance พบ ectopic rhythm (36%), transient STE (4.8%), hypoxia (29%),
laryngospasm
- Electrolytes
disturbance, hypothermia
- Aspiration
pneumonia
- Kinking,
knotting; บางครั้งไม่สามารถเอา tube ออกได้จาก lower esophageal spasm ให้ glucagon 1-2 mg IV
Activated
charcoal (AC)
ข้อบ่งชี้
- กินสารพิษที่สามารถดูดซับได้ด้วย
AC (สารที่ไม่ดูดซับได้แก่
metals, corrosives, alcohols) มาภายใน 1 ชั่วโมง (ยกเว้นสารที่ลด gastric
motility เช่น anticholinergics
หรือสารที่ทำให้เกิด bezoar ถ้ากินมาในปริมาณมาก เช่น salicylates ซึ่งอาจจะได้ประโยชน์ถ้าให้หลัง 1 ชั่วโมง)
- Unprotected
airway
- Corrosive
ingestion, GI perforation
- ที่ไม่ควรให้เพราะไม่มีประโยชน์
เช่น nontoxic ingestion, pure aliphatic petroleum
distillate, metal (iron, lithium); หรืออาจเกิดอันตราย
เช่น hydrocarbon จะเกิดอันตรายจาก aspiration
- ขนาดที่ของ AC ที่แนะนำคือ 10:1 (เทียบ mg ของ AC กับ mg ของยาที่กิน) หรือประมาณ 25-100 gm ในคนอายุ > 12 ปี (เด็ก 1 mg/kg) ก่อนให้ให้เขย่ายาที่ตกตะกอนขึ้นมา
- ในคนที่รู้สึกตัวดีและร่วมมือให้กินเอง โดยอาจผสมกับนมช็อกโกแลต น้ำหวาน น้ำอัดลม หรือ ไอศกรีม
- ในคนที่ไม่รู้ตัวให้ทาง
NG tube
- ในคนที่ไม่ร่วมมือและมีอาการเพียงเล็กน้อย โดยปกติจะไม่แนะนำให้ใส่ NG เพื่อ feed AC เพราะประโยชน์ที่ได้ไม่ชัดเจนและยังเสี่ยงต่อการสำลัก
- Constipation,
diarrhea, vomiting
- Bowel
perforation เคยพบในรายที่มี diverticular disease
- Pulmonary
aspiration ทำให้เกิด pneumonitis, respiratory tract obstruction, bronchiolitis
obliterans, ALI, barotrauma
Multidose
activated charcoal (MDAC)
ข้อบ่งชี้
- เพื่อ absorption ยาที่ค้างใน GI tract โดยเฉพาะยาที่เป็น
extended-release หรือ enteric-coated
preparation
- เพิ่ม elimination โดยไปขัดขวาง enterobiliary recirculation และเพิ่ม enterocapillary exsorption (intestinal dialysis) โดยยาที่เหมาะคือมี low intrinsic
clearance, prolonged distribution phase, low protein binding, small volume of distribution
- ยาที่มีการศึกษา ได้แก่ aspirin, caffeine, CBZ, cyclosporine, dapsone, digoxin, disopyramide, nadalol, phenobarbital, phenytoin, quinine, sotalol, sustained-release thallium, theophylline, valproate, vancomycin
- Unprotected
airway, bowel obstruction
- ระวังคนที่อาเจียน
หรือถ้ามี bowel ileus
- ครั้งแรกให้ AC 1 g/kg (< 100 g) ตามด้วย 0.5 g/kg (< 50 g) ทุก 4 ชั่วโมง หยุดให้ถ้าไม่มี bowel sound หรือท้องอืด (ให้ใส่ NG tube ต่อ low intermittent suction) อาจให้ antiemetic เพื่อลดโอกาสอาเจียน
- ปกติไม่แนะนำให้ยาระบายร่วมด้วย แต่ถ้าจะให้ให้พร้อมกับ dose แรกเท่านั้น เพื่อป้องกันการเกิด cathartic-induced electrolyte abnormalities ได้แก่ 70% sorbitol 1-2 mL/kg ในผู้ใหญ่ หรือ 35% sorbitol 4.3 mL/kg ในเด็ก หรือ 10% magnesium citrate 250 mL ในผู้ใหญ่ หรือ 4 mL/kg ในเด็ก
- ให้ต่อไปเรื่อยๆจนอาการดีขึ้น หรือ plasma level ลงมาในระดับปลอดภัย
Whole bowel
irrigation
ข้อบ่งชี้
- พิจารณาทำ WBI ในการกินสารที่อาจมีพิษมาในปริมาณมาก, สารพิษที่ถูกดูดซับด้วย AC ได้น้อย (เช่น iron,
lithium), delayed-release formulations, มาช้า, pharmacobezoars, body stuffers หรือ packers
- ที่พบบ่อยใน ER ได้แก่ iron, CCB, beta-blocker, theophylline, lithium
- Unprotected
airway, GI perforation/obstruction/ileus, corrosive agents, intractable
vomiting, cardiovascular instability
- Polyethylene glycol electrolyte solution (PEG-ES) 1.5-2 L/h (เด็ก < 12 ปี ให้ขนาด 1 L/h; เด็ก < 6 ปี ให้ขนาด 500 mL/h) อุ่นให้อุณหภูมิประมาณ 37oC และมักต้องให้ทาง NG (เพราะปริมาณมาก)
- หลายท่านแนะนำให้ผสม AC 2-3 ขวด (100-150 gm) ในแต่ละลิตรของ WBI solution
- ช่วง 60 นาทีแรกค่อยๆเพิ่ม rate จนได้ 1.5-2 L/h และให้ IV antiemetic ร่วมด้วย
- ในคนที่รู้สึกตัวให้นั่งบนเก้าอี้นั่งถ่าย ในคนที่ไม่รู้สึกตัวให้ใส่ rectal tube
- ทำ WBI จน
clear
rectal effluent
หรือหายจาก toxic
effect
- คลื่นไส้ อาเจียน ให้ antiemetic และพัก 15-30 นาทีก่อนให้ใหม่ใน rate ที่ช้าลง
- ปวดท้อง
ท้องอืด สำลัก
Dermal decontamination
วิธีการ
- Early recognition
ต้องรับรู้ว่ามีอุบัติภัยสารเคมีเกิดขึ้นก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึงรพ.
โดยมีการติดต่อสื่อสารกับหน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง
(กู้ภัย ตำรวจ ดับเพลิง)
เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเข้าไปในรพ.
- Rapid activation of a plan เตรียมการทำ decontamination ทันที คนที่ได้รับการฝึกให้สวมชุดป้องกัน (PPE) อย่างน้อยเป็น PPE level C (แนะนำ level A ใน hot zone ถ้าไม่ทราบชนิดของสารเคมีหรือเป็น biologic exposure) และพิจารณาประกาศ disaster plan ของรพ.
- Primary triage จะอยู่ใน “warm zone” ทำการ triage และ basic lifesaving treatment (ABC, antidote) ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ป่วยที่เดินทางมาเองจาก “hot zone”
- Patient registration
เบื้องต้นบันทึกชื่อและวันเกิด
(นอกจากนี้จะบันทึกหลังจาก decontamination)
- Decontamination
รพ.ต้องมีแผนไว้แล้ว
มีสถานที่ถาวรสำหรับ decontamination ในสถานการณ์ขนาดเล็ก
(ระบบกักเก็บน้ำ อากาศหมุนเวียนได้ มีความเป็นส่วนตัวจากสายตาคนภายนอก)
และมี portable unit สำหรับ
mass casualty incident (อาจใช้เพียงม่านบังตา/เต็นท์
หัวฉีดน้ำ สระน้ำเด็ก)
- ตัดเสื้อผ้าออกและใส่ของใช้ที่ปนเปื้อนให้ใส่ถุงที่กันน้ำและอากาศได้
- ใช้แปรงขนอ่อนหรือผ้าปัดสิ่งปนเปื้อนที่ติดอยู่ออก
- ฉีดล้างผิวหนังด้วยน้ำอุ่นและสบู่ เริ่มจากหัวไปเท้า ฉีดล้างนาน 10-15 นาที ใช้ soft surgical sponge ขัด
- ฉีดล้างแผลต่างหากอีก 5-10 นาที ด้วยน้ำ หรือ saline
- ถอด contact lens และล้างตา 10-15 นาทีด้วย saline (นานกว่านี้ใน alkaline substance) ล้างและ suction ในจมูกและช่องหู ใช้แปรงขัดใต้เล็บ
- Secondary triage ก่อนเข้าสู่รพ.
Ref:
Robert Clinical Procedures
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น