Anorectal procedures

Anorectal procedures

Digital rectal examination

• เป็นการตรวจร่างกายอย่างหนึ่ง ต้องทำในที่ที่มีความเป็นส่วนตัว มีผ้าคลุม และผ่อนคลาย แต่ในบางภาวะ เช่น thrombosed หรือ gangrenous hemorrhoid ควรทำหลังจากที่ให้ยาชาแล้ว หรือถ้าสงสัย FBs ที่อาจมีความแหลมคมก็ไม่ควรทำ

วิธีการ

• จัดท่า lateral decubitus สวมถุงมือ หล่อลื่นนิ้วที่จะตรวจ
• ดู perianal area ดู hygiene, มีลักษณะของ trauma, หรือ STDs หรือไม่
• ให้ผู้ป่วยเบ่ง (Valsalva maneuver) มี prolapsing rectal mucosa หรือ hemorrhoids หรือไม่
• ใช้นิ้วกดที่ anal sphincter จะทำให้ relax และสามารถสอดนิ้วเข้าไปได้ หมุนนิ้ว 360^o กวาดโดยรอบว่าผิวของ anorectum และ prostate ขรุขระผิดปกติหรือไม่
• เมื่อดึงนิ้วออกมาดูว่ามีเลือดหรือไม่

ภาวะแทรกซ้อน

• อาจทำ vasovagal depression แต่สามารถทำได้ใน acute myocardial infraction
• มักไม่ทำ DRE ในคนที่มี low absolute neutrophil count โดยเฉพาะการทำ prostate manipulation เพราะเสี่ยงต่อ bacteremia

Anoscopy

• มักใช้ตรวจร่วมกับการทำ DRE เพื่อประเมิน anal pathology ช่วยให้เห็น internal hemorrhoids, tears ของ distal rectal mucosa, FBs, และ distal anorectal mass; ในผู้ป่วยที่วิตกกังวล หรือปวด (เช่น thrombosed hemorrhoid) ควรทำ sedation 

วิธีการ

• จัดท่า prone หรือ lateral decubitus ให้ hip flexion + knee flexion; ใส่ obturator เข้าไปใน anoscope และหล่อลื่น
• ใส่ scope พร้อมกับให้ผู้ป่วยเบ่ง ใช้แรงดันคงที่จนเข้าไปสุด ถ้า obturator หลุดออกมาก่อนให้เอา anoscope ออก ใส่ obturator แล้วค่อยใส่ scope เข้าไปใหม่ เพื่อป้องกันไม่ให้ obturator หนีบ anal mucosa
• เมื่อใส่เข้าไปสุด ให้เอา obturator ออก แล้วค่อยๆถอย scope ออกพร้อมกับดูภายใน anal canal ให้ระวัง reflex spasm ของ anal sphincter อาจดัน anoscope ให้หลุดออกมาอย่างรวดเร็ว

Thrombosed external hemorrhoid excision

ข้อบ่งชี้

• Acute (< 48 ชั่วโมง) thrombosed external hemorrhoid ทำเพื่อบรรเทาอาการและป้องกันการเกิด perianal skin tag

ข้อห้าม

• Multiple painful external hemorrhoids, profuse bleeding, bleeding disorders, serious systemic illness, hemodynamic instability ให้ปรึกษาศัลยกรรม

วิธีการ

• จัดท่า prone หรือ lateral decubitus ติดเทปดึงแก้มก้น 2 ข้างให้แยกจากกัน พิจารณาให้ IV sedative + analgesic เสริมจาก local anesthesia
• ทำ local anesthesia ฉีด buffered 1%lidocaine with epinephrine ใต้ผิวหนังของ external hemorrhoid จะเห็นผิวหนังซีดลงกระจายออกไป ไม่แนะนำให้ทำ deep field block ที่ฐานของ hemorrhoid เพราะไม่จำเป็นและปวดมาก
• จับผิวหนังบน thrombosis ด้วย forceps แล้วทำ elliptical incision รอบ clot ในทิศทางเป็นรัศมีจากรูทวาร
• Remove clot ออก แล้ว pack ด้วย cotton gauze แล้ววาง gauze pad ระหว่างแก้มก้นและติดเทปให้แก้มก้นชิดกันระหว่างเดินทางกลับบ้าน
• แนะนำให้หลีกเลี่ยงการยืนนานๆหรือเบ่งในช่วง 2-3 วันแรก  เมื่อถึงบ้าน (หลังการทำหัตถการ 2-3 ชั่วโมง) ให้ทำความสะอาดโดยการฉีดน้ำอุ่นหรือนั่งแช่น้ำอุ่น แล้วทา soothing cream (เช่น hydrocortisone cream) 2-3 วัน หลีกเลี่ยงการใช้ทิชชูเช็ดหลังถ่ายอุจจาระให้ล้างด้วยสบู่อ่อนและฉีดน้ำล้าง
• ในรายที่ไม่สามารถทำ invasive procedure ได้ อาจใช้ topical nitrates หรือ topical nifedipine จะช่วยลดปวดจากการ relax anal sphincter

Anorectal abscess, pilonidal cyst/abscess management

• ดูเรื่อง incision and drainage

Rectal FBs removal

ข้อห้าม

• Severe abdominal pain, signs of perforation, non-palpable FB, broken glass

วิธีการ

• จัดท่า prone knee-chest, lateral decubitus, หรือ lithotomy (สามารถกดท้องช่วยได้); ให้ IV analgesic + sedation
• ทำ perianal block ฉีด 0.5% bupivacaine หรือ 1%lidocaine with epinephrine รอบ anus ในชั้น submucosal tissue
• ตรวจ DRE เพื่อประเมินลักษณะและการวางตัวของ FB
• ทำ suprapubic pressure + ผู้ป่วยทำ Valsalva maneuver อาจจะสามารถใช้นิ้วเอา FB ออกมาได้ ถ้า FB ติดกับ sacrum ทางด้านหลังอาจใช้สองนิ้วดันให้ FB เปลี่ยนทิศทางมาด้านหน้าระหว่างที่ผู้ป่วยเบ่งลงมา
• ถ้า FB มีขอบหรือมีส่วนให้เครื่องมือจับได้ ให้ใส่ anoscope, rigid sigmoidoscope, vaginal speculum, หรือ retractor เข้าไปใน anus แล้วใช้เครื่องมือ (ring forceps, tenaculum forceps, obstetric forceps) เข้าไปจับ FB พร้อมกับค่อยๆดึงออกพร้อมกับ anoscope หรือ speculum
• FB เช่น แก้ว อาจทำให้เกิด vacuum effect ในตำแหน่ง proximal ต่อมัน อาจใช้ rigid sigmoidoscope ซึ่งสามารถเป่าอากาศเข้าไปได้ หรือใช้ Foley catheter/ETT สอดผ่าน FB แล้วเป่าลม แล้ว inflate balloon/cuff แล้วดึงเอา FB ออกมา
• Hollow glass อาจใช้ ETT หรือ small chest tube ใส่เข้าไปในปากแก้ว แล้วใช้ syringe ฉีด plaster of Paris เข้าไป รอจนเย็นจะได้ที่จับในการดึง FB ออกมาได้
• หลังจาก remove FB ให้ทำ sigmoidoscopy เพื่อประเมินการบาดเจ็บ ก่อน D/C

Rectal prolapsed reduction

วิธีการ

• Mucosal prolapse ในเด็ก อาจให้ IV sedation หรือให้เด็กอยู่บนตักผู้ปกครอง ใช้แรงดันคงที่ 2-3 นาที แล้วทำ pressure dressing และให้ stool softener แนะนำวิธีป้องกันไม่ให้ท้องผูก และนัด F/U
• Complete prolapse ให้อยู่ในท่า prone หรือ lateral decubitus อาจให้ IV sedation ติดเทปดึงแก้มก้น 2 ข้างให้แยกจากกัน ถ้าบวมมากอาจใช้ gauze ชุบน้ำผสมน้ำตาลคลุมไว้ให้ยุบลง ใช้นิ้วโป้ง 2 ข้างดันส่วน distal สุด (ส่วนที่ติดกับ lumen) และนิ้วอื่นๆประคองอยู่ด้านข้าง นิ้วโป้งค่อยๆดันผนังลำไส้ให้ค่อยๆม้วนกลับเข้าไปใน anus

Ref: Robert Clinical Procedures