CSF shunts procedure

CSF shunts procedure

CSF shunt ประกอบด้วย 3 ส่วนได้แก่ Silastic tube ผ่านเข้าสู่ ventricle ทาง blur hole Valve chamber เชื่อมกับ tube บังคับให้ CSF ไหลออกทางเดียว และอาจมี reservoir สำหรับเป็นจุดใช้ประเมิน shunt patency, pressure measurement, CSF sampling, medication injection valve มีแบบ programmable (ปรับได้ 5 ระดับ) และ nonadjustable (มีแบบ low [2-4 cmH2O], medium [4-6], และ high setting [8-10]) การโดน strong magnetic field อาจทำให้ valve pressure setting เปลี่ยนแปลงได้ Distal tubing ต่อจาก valve chamber มาระบาย CSF เข้าสู่จุดที่ต้องการ ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ peritoneal cavity ที่อื่นๆ เช่น right atrium, gallbladder, pleural cavity, ureter

CSF shunt malfunction

• Obstruction เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ภายใน 1 ปีแรกมักเกิดที่ proximal tubing และหลัง 2 ปี มักเกิดที่ distal tubing มาด้วยอาการของ IICP
• Mechanical failure เกิดจาก fracture (มักเป็นที่ clavicle, lower rib) มาด้วย ปวด บวม แดง และ mild IICP; disconnection มักเกิดหลังใส่ไม่นาน มาด้วย IICP และ fluid leak ใต้ skin ในตำแหน่งนั้น; อื่นๆ ได้แก่ migration, misplacement
• Overdrainage และ slit ventricle syndrome เกิด transient obstruction จาก ventricle collapsed จะมีอาการของ IICP เป็นๆหายๆ นอกจากนี้ยังทำให้ cerebral compliance ลดลง ventricle ไม่สามารถขยายตัวรับกับ ICP และ volume ที่เพิ่มขึ้นได้ มักเป็นมากขึ้นเมื่อยืนหรือออกกำลังกาย ดีขึ้นเมื่อนอน หรืออยู่ในท่า Trendelenburg
• Loculation เกิดจากการไม่สามารถ drain CSF บางตำแหน่งได้ เช่น trapped fourth ventricle syndrome จาก sylvian aqueduct closure ทำให้เกิด IICP และอาการของ brainstem compression (poor feeding, disconjugate gaze, difficult swallowing)
• Abdominal complication ที่พบบ่อยที่สุด คือ pseudocyst ทำให้เกิด localized abdominal fluid collection รอบๆ peritoneal catheter มักเกิดจาก infection มักจะไม่มีอาการ ยกเว้น abdominal pain เมื่อมีขนาดใหญ่

การประเมิน shunt

1. กด valves หรือ reservoir ถ้ากดไม่ลง แสดงว่ามี distal flow obstruction แต่ถ้า refill ช้า > 3 วินาที แสดงว่ามี proximal obstruction
2. Film shunt series (skull AP + lateral skull, chest + abdomen AP) เพื่อประเมิน kinking, migration, disconnection
3. CT brain เพื่อเปรียบเทียบ ventricle size กับ CT เดิม
4. ในรายที่ยังสงสัย shunt malfunction ให้ปรึกษา neurosurgeon เพื่อทำ shunt tap

การรักษา

• รักษา IICP (hyperventilation, osmotic diuresis)
• ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและไม่สามารถทำ surgical intervention ได้ ให้ดูด CSF จาก reservoir ช้าๆ จน ICP เหลือ 10-20 cmH₂O
• Admit และ consult neurosurgeon ในรายที่สงสัย obstruction

Shunt infection

• แบ่งเป็น external infection (subcutaneous tract) และ internal infection (shunt, CSF) ซึ่งมาด้วย shunt obstruction และ meningeal symptoms อาจมาด้วยอาการปวดท้องใน ventriculoperitoneal shunt
• Shunt nephritis พบใน vascular shunt เกิดจาก chronic bacteremia จาก coagulase-negative Staphylococcus มาด้วย nephritis syndrome + fever + urinary sediment
• วินิจฉัยโดยการทำ shunt tap และประเมิน shunt ข้างต้น
• รักษา consult neurosurgeon, admit, IV ATB (cef-3 + vancomycin)

Shunt tapping

ข้อบ่งชี้

• เพื่อวินิจฉัย เมื่อสงสัย shunt infection หรือ shunt malfunction
• เพื่อรักษา ใน distal obstruction เพื่อระบาย CSF ลด IICP

วิธีการ

• ควรทำโดย neurosurgeon ยกเว้นในกรณี CNS emergency
• ตัดผมในตำแหน่ง reservoir และทำความสะอาดด้วย povidone-iodine แล้วปล่อยให้แห้ง ปูผ้า ฉีดยาชา
• ใช้ 25-guage butterfly needle + tubing แทงทำมุม 20-30^o เข้าไปใน reservoir จะมี CSF เข้ามาใน tubing
• ถ้าดูด CSF ได้ง่าย ให้ถือ tube ในแนว vertical เพื่อประเมิน intraventricular pressure
• ถ้า deflated ventricle และดูด CSF ได้เพียงเล็กน้อย ให้ถือปลาย tube ให้ต่ำกว่าระดับ reservoir 5-10 ซม. จะมี  CSF ออกมาในอัตรา 2-3 หยดต่อนาที
• ประเมิน distal runoff โดยกดที่ proximal tubing ต่อ reservoir จะสามารถ deflate reservoir ได้ไม่ยาก แต่ถ้ามี resistance ให้สงสัย distal obstruction
• ส่ง CSF for cell count, protein, glucose, G/S, C/S

Ref: Titinalli ed8th, Robert Clinical Procedure