Spinal puncture

Spinal puncture

ดูเรื่อง CNS infection, pediatric acute fever, SAH/ICH, headache

ข้อบ่งชี้

• สงสัย acute meningitis เช่น
• คนที่ดูป่วย หรือซึม ร่วมกับมี meningeal signs เช่น ไข้ อาเจียน กระสับกระส่ายในเด็ก < 3 ปี หรือ physical signs (อายุ > 3 ปี) เช่น nuchal rigidity, Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, jolt accentuation test
• ไข้ (> 38.2^oC) ในทารกอายุ < 56 วัน
• Fever of unknown origin ร่วมกับ altered mental status หรือ immunocompromised แม้จะไม่มี meningeal signs
• สงสัย spontaneous SAH แต่ negative CT brain  
• สงสัย CNS syphilis
• สงสัย idiopathic intracranial hypertension

ข้อห้าม

• Soft tissue infection
• สงสัย brain abscess
• ควรละเว้นในรายที่มี IICP จาก space-occupying lesion (hemiparesis, unilateral third nerve palsy with altered mental status), thrombocytopenia (แนะนำว่าควร > 40,000), coagulopathy

วิธีการ

• ขอ informed consent ในรายที่ไม่เร่งด่วน พิจารณาให้ sedation หรือ analgesia
• ให้ผู้ป่วยนอนตะแคง ศีรษะหนุนหมอนให้ vertebral axis อยู่ในแนวตรง ไม่ต้องก้มคอ ไหล่และสะโพกตั้งฉากกับเตียง งอสะโพกและเข่าขึ้นมาชิดหน้าอก
• หรือทำในท่านั่งเอนตัวมาด้านหน้า แขนและศีรษะหนุนบนแท่นข้างเตียง อาจให้เท้าวางบนม้านั่งเพื่อให้งอสะโพกและเข่ามาใกล้หน้าอกมากขึ้น (ท่านี้วัด open pressure ไม่ถูกต้อง)
• คลำหา L4 spinous process ซึ่งจะอยู่ระหว่าง posterior-superior iliac crest ซึ่งในผู้ใหญ่และเด็กโตตำแหน่งที่เจาะหลังจะอยู่ระหว่าง L2-L3 interspace และ L5-S1 interspace ส่วนในทารกจะอยู่ที่ L4-L5 หรือ L5-S1 interspace
• ใช้ sterile technique เช่นเดียวกับการทำ central line (caps, gowns, gloves, masks) ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic แบบ circular motion ปูผ้า
• ทำ local anesthetic ที่ skin และ deep SQ (interspinous ligament) บางท่านฉีดแบบ fanning ไปถึง spinous process ทั้งสองด้านใกล้ lamina
• ใช้ 3.5-inch, 20-guage needle ในผู้ใหญ่ (2.5-inch, 22-guage ในเด็กและ 1.5-inch, 22-guage ในทารก) จับด้วยนิ้วโป้งและนิ้วชี้ แทงตั้งฉากกับผิวหนัง ขนานกับเตียง หลังจากแทงเข้าไปถึง SQ ให้เปลี่ยนทิศไปทางสะดือ ด้านเอียงของปลายเข็มให้ชี้ไปด้านข้างของลำตัว (ชี้ขึ้นเพดานในท่า lateral decubitus) ถ้าชนกระดูกให้ถอยออกมาที่ SQ แล้วดูว่าเข็มอยู่ในแนว midline หรือไม่ ให้ลองเอียงเข็มไปทางศีรษะมากขึ้น
• เมื่อถึง ligamentum flavum จะมีแรงต้าน จะรู้สึกได้เมื่อทะลุ (อาจไม่รู้สึกถ้าเข็มแหลมมาก) ให้เลื่อนเข็มเข้าไปทีละนิดและลองถอย stylet ออกว่าเข้าสู่ subarachnoid space หรือไม่ โดยปกติจะลึกประมาณ ½ หรือ ¾ ของเข็ม
• ต่อ stopcock กับ manometer วัด open pressure (ไม่ต้องเหยียดขา) ถ้าเห็นการเคลื่อนไหวของระดับ CSF ใน column ตามการหายใจแสดงว่าอยู่ในตำแหน่งที่ดี อาจลองหมุนเข็มเพื่อแก้ปัญหานี้
• CSF ปกติจะเก็บ 4 ขวด คือ 1) protein, glucose, electrophoretic studies; 2) microbiologic, cytologic studies; 3) serology tests; 4) ขวดสุดท้ายเก็บใส่ตู้เย็นเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมหลังจากได้ผล CSF เบื้องต้นแล้ว; ส่วน cell count จะตรวจจากขวด 1 และ 3 เพื่อดูว่ามี traumatic tap หรือไม่ (มักเกิดจากใส่เข็มเข้าไปลึกจนโดน ventral epidural space)
• ใส่ stylet กลับก่อนดึงเข็มออก

Lateral approach

• มักใช้ในคนสูงอายุที่มี supraspinal ligament calcification หรือทำ lateral cervical puncture ตำแหน่ง 1 ซม. inferior และ 1 ซม. dorsal ต่อ mastoid process

LP ในทารก

• ทำในท่านั่งจะหาตำแหน่ง midline ง่ายกว่า และใน small infant นิยมใช้ needle without stylet (อาจทำให้เกิด intraspinal epidermoid tumor) แต่โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ stylet ตอนแทงผ่าน skin และตอน withdrawal
• ถ้าก้มคอมากเกินไปอาจทำให้ CSF ไม่ไหล แต่การก้มกลางๆมักจะไหลดี ถ้า CSF ไม่ไหลอาจใช้ 1-mL syringe ค่อยๆดูด (exclude low-pressure syndrome) ปกติจะไม่วัด pressure ในทารกและเด็กเล็ก

US-guided LP

• ใช้ในคนอ้วนที่ไม่สามารถคลำ landmark ได้

ภาวะแทรกซ้อน

• Headache มักเกิดภายใน 48 ชั่วโมงแรก เป็นนาน 1-2 วัน เริ่มปวดตอนลุกขึ้น และดีขึ้นเมื่อนอนลง
• การศึกษาที่พบว่าช่วยลดโอกาสเกิด postpuncture headache ได้แก่
• การหันด้านเอียงของปลายเข็มขนานกับ longitudinal axis
• การใช้ noncutting needle (Sprotte, Whitacre) แต่จะมีปัญหาในการแทงผ่าน skin (อาจใช้ noncutting แทงผ่าน skin ถึง interspinal ligament นำไปก่อนแล้วดึงออก)
• ใช้ small needle โดยขนาดที่แนะนำ คือ 20- ถึง 22-gauge needle
• ส่วน longer bedrest ไม่มีผลในการป้องกัน
• การรักษาได้แก่ bedrest, oral analgesic, oral caffeine drinks, caffeine (sodium benzoate) 500 mg + NSS 1000 mL drip in 1-2 h; ในรายที่ไม่ดีขึ้นหรือเป็นรุนแรงให้ทำ epidural blood patch (1-2 mL ทุก 10 วินาที 10-20 mL ให้นอนราบ 1 ชั่วโมง + IV hydration จะดีขึ้นใน 20-30 นาที แต่จะไม่ได้ผลถ้าเป็นมา > 2 สัปดาห์)
• Infection สาเหตุของ puncture-induced meningitis ส่วนใหญ่เกิดจาก contamination โอกาสจาก direct spread หรือ hematogenous spread เป็นไปได้น้อยที่สุด เพราะฉะนั้น bacteremia จึงไม่เป็นข้อห้ามในการตรวจ
• Herniation syndromes
• กลุ่มที่สงสัย brain lesion ต้องทำ brain imaging ก่อน เช่น อายุ > 60 ปี, immunocompromised, GCS drop, papilledema, focal neurological deficit, Hx CNS disease, recent seizure ใน 1 สัปดาห์
• Bacterial meningitis พบ brain herniation ได้ประมาณ 5% โดยกลุ่มที่อาจสัมพันธ์กับการทำ LP คือ กลุ่ม critically ill โดยเฉพาะการที่มี focal neurological deficit, severely depressed LOC, papilledema อาจชะลอการทำ LP โดยให้การรักษาด้วย IV ATB ไปก่อน
• Head CT สามารถแสดงว่ามี unequaled pressure ในแต่ละ compartment ซึ่งจะเสี่ยงต่อ herniation ได้แก่ lateral shift of midline, loss of suprachiasmatic และ perimesencephalic cisterns, shift หรือ obliteration ของ fourth ventricle, no visualize the superior cerebellar และ quadrigeminal plate cisterns with sparing of the ambient cisterns
• Epidermoid tumor เกิดจากการไม่ใช้ stylet ทำให้ epidermoid tissue เข้าไปอยู่ใน spinal canal มาด้วยปวดหลัง และขา จะเกิดขึ้นหลายปีหลังจากการทำ LP ส่วนการไม่ใช้ stylet ตอนดึงเข็มออกอาจดูด nerve root เข้ามาใน epidural space ได้
• Backache, radicular symptoms พบ minor backache หรือ transient sensory symptoms จาก irritation ต่อ cauda equine ได้บ่อย อื่นๆที่มีรายงานการพบ เช่น disk herniation, sixth nerve palsies, SAH, subdural, epidural hematoma, epidural CSF collection, cauda equine syndrome, anaphylactoid, cord tumor, retroperitoneal abscess
• Spinal epidural hemorrhage พบได้น้อย สามารถทำให้เกิด spinal cord compression ได้

การแปลผล CSF

• ดูเรื่อง CNS infection

Traumatic tap

• Absolute number of RBCs: ใน tube ที่ 4 ถ้า RBCs < 500 cells/µL เป็น traumatic tap, ถ้า 500-10,000 cells/µL ต้องทำ study เพื่อหา SAH; ถ้า > 10,000 cells/µL ต้องเห็นความผิดปกติจาก imaging แล้ว
• RBC clearance: จาก tube 1 เทียบกับ tube 3 หรือ 4 ไม่สามารถบอกได้ ยกเว้นจะไม่พบ RBCs เลยใน tube หลังๆ ในกรณีที่สงสัย traumatic tap และไม่พบ xanthrochromia ควรเจาะซ้ำในตำแหน่งอื่น; ขณะที่เจาะถ้าเห็น blood steak ไหลปนออกมา ควรเลื่อนตำแหน่งของเข็มจนเห็น CSF ใสและทิ้ง CSF ใน 2-3 mL แรกไปก่อน
• Xanthochromia เกิดจาก hemolysis ภายใน 2-3 ชั่วโมง และอยู่นานถึง 4 สัปดาห์ ใน traumatic tap สามารถเกิด xanthochromia ได้ทันทีถ้า RBC > 30,000 อาจพบ blood clot และจะมี WBC: RBC ประมาณ 1:700

Ref: Robert Clinical Procedure