สารบัญ

วันพุธที่ 27 มีนาคม พ.ศ. 2562

Skull Trephination (burr hole)

Skull Trephination (burr hole)

ข้อบ่งชี้
  • Acute epidural hematoma (หรือสงสัย แม้จะไม่มี CT) ร่วมกับมี signs ของ brain herniation (GCS drop, anisocoria, hemiparesis) ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นๆ (ดูตารางด้านล่าง) และไม่สามารถทำ definite neurosurgical care ได้ (เช่น อยู่ในพื้นที่ห่างไกล)

ข้อห้าม
  • Parietal หรือ occipital epidural hematoma เพราะตำแหน่งนี้จะเสี่ยงต่อ hemorrhage และ air embolism เนื่องจากใกล้กับ dural venous sinuses จึงแนะนำให้ทำเฉพาะ temporal epidural hematoma
  • Subdural hematoma เพราะต้องกรีดเปิด dura matter

วิธีการ
  • ด้านที่จะทำคือด้านที่มี pupillary dilatation และตรงข้ามกับฝั่งที่มี motor paresis ตำแหน่งเหนือต่อรูหู 2 ซม.และหน้าต่อรูหู 2 ซม. ให้ shave และทำความสะอาดด้วย chlorhexidine หรือ betadine
  • ทำ blind approach หรือดูตามผล CT กรีดในแนว vertical ยาว 4 ซม. ผ่าน skin จนถึง periosteum
  • ใส่ self-retaining scalp retractor ให้มีพื้นที่กว้างประมาณ 2.5 ซม.
  • ใช้ periosteal elevator (ถ้ามี) ยก periosteum ขึ้นจาก skull
  • วาง trephine หรือ hand drill ให้ตั้งฉากกับ skull กดและหมุนทวนเข็มสลับกับตามเข็มกลับไปมาจนทะลุ skull คีบเอาชิ้น skull ที่โดนเจาะแช่ลงใน saline
  • Epidural blood และ clots มักจะพุ่งออกมา อาจต้องใช้ suction catheter ถ้าเห็น bleeding artery อาจ clamp ไว้
  • ประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยทันที ถ้าไม่ดีขึ้นอาจต้องทำซ้ำอีกข้าง
ถ้าไม่มี burr hold bit อาจใช้ 1/2-inch steel drill แทน
Vertical incision
 
 
  
การรักษา IICP
  • Oxygen supplement ในรายที่มี hypoxia
  • Intubation ในรายที่ GCS < 9 หรือ impending respiratory failure โดยทำ RSI ดังนี้
    • Preoxygenation
    • Pretreatment ให้ lidocaine 1-1.5 mg/kg, fentanyl titrate (3 mcg/kg โดยไม่ทำให้ BP drop) 3 นาทีก่อน intubation
    • Induction agents แนะนำให้ etomidate 0.3 mg/kg IV หรือ propofol 1 mg/kg (แต่ระวังการเกิด hypotension)
    • Paralytic agents ให้ succinylcholine, หรือ nondepolarizing agents ตัวอื่น ถ้ามีข้อห้ามของ succinylcholine
  • Oxygenation เริ่มจาก FiO2 1.0 เพื่อให้ O2 sat > 90%; Ventilation ให้ keep eucapnia (PCO2 35-40 mmHg) ยกเว้นว่ามี signs ของ brain herniation (anisocoria, hemiparesis, asymmetric posturing, Cushing’s reflex, rapid GCS drop) ให้ทำ hyperventilation (PCO2 28-35 mmHg) ในระหว่างรอ surgical intervention
  • Head elevation 30o โดยที่ MAP ต้องสูงกว่า 90 mmHg จัดคอให้ตรงไม่ให้กด jugular vein
  • Keep euvolumia ให้ IV NSS หรือ hypertonic saline (ปกติผู้ป่วยมักจะ hypovolemia จาก bleeding, vomiting, poor intake หรือมี distributive shock จากการ loss ของ vasomotor sympathetic tone); ให้ vasopressor เพื่อให้ได้ CPP 60 mmHg และ MAP > 90 mmHg
  • Diuresis ให้ mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus ทุก 2-6 ชั่วโมง ในรายที่มี signs ของ impending transtentorial herniation; ห้ามให้ถ้ามี SBP < 90 mmHg ซึ่งถ้ามี hypotension จะให้ 3% saline 100-250 mL IV bolus แทน
  • Seizure prophylaxis ในรายที่มี seizure หรือเป็น traumatic brain injury ได้แก่ phenytoin, fosphenytoin, levetiracetam
  • Steroids ในรายที่เป็น vasogenic edema (brain tumor) ให้ dexamethasone 10-20 mg IV loading then 4-10 mg ทุก 6 ชั่วโมง
  • Glucose หลีกเลี่ยง hyper หรือ hypoglycemia
  • Temperature หลีกเลี่ยง hyperthermia


Ref: Robert Clinical Procedure

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น