Dislocation management

Shoulder dislocation reduction

ดูเรื่อง shoulder injury

Anterior shoulder dislocation

• ทำ procedural sedation หรือ intraarticular lidocaine 10-20 mL injection (ดูดเลือดจากใน joint ก่อนแล้ว ฉีดเข้าไปในร่องที่เกิดจาก displaced humeral head หรือฉีดใต้ต่อ acromion) ต้องรอ 15-20 นาที

Reduction techniques

• Stimson: ผู้ป่วยนอนคว่ำให้แขนฝั่งที่หลุดห้อยลงข้างเตียง (อาจต้องเอาผ้ามาคล้องตัวผู้ป่วยกันตกเตียง) ถ่วงน้ำหนัก 2.5-5 กก.ที่ข้อมือ รอ  20-30 นาที บางท่านแนะนำให้ทำ elbow flexion (ช่วยให้ bicep relax) หรือใช้วิธี scapula manipulation technique ร่วมด้วย
• Scapular manipulation: ผู้ป่วยนั่ง แพทย์ค่อยๆยกแขนผู้ป่วยมาด้านหน้า 90^o และดึง (หรือให้นอนคว่ำถ่วงน้ำหนักเหมือน Stimson technique) หรือ แพทย์ใช้มือหนึ่งดัน midclavicular region ของผู้ป่วยและใช้อีกมือหนึ่งดึงแขนผู้ป่วยมาด้านหน้า ขณะดึงให้ทำ external rotation ของ humerus เล็กน้อย ผู้ช่วยดัน inferior tip ของ scapula ให้หมุนมาทางด้าน medial โดยใช้มืออีกข้างประคอง scapula ด้านบน
• Best of both (BOB): ผู้ป่วยนั่งห้อยขาลงข้างเตียง ไหล่และสะโพกข้างดีพิงกับฝั่งหัวเตียงที่ยกขึ้น ให้ผู้ป่วยงอศอก แพทย์ใช้มือหนึ่งกดปลายแขนของผู้ป่วยลง อีกมือหนึ่งจับมือผู้ป่วยค่อยๆหมุนแขนทำ internal หรือ external rotate และให้ผู้ช่วยทำ scapula manipulation ร่วมด้วย
• External rotation (Kocher’s technique): ผู้ป่วยนอนหงายให้แขนข้างที่หลุดแนบลำตัว งอศอก 90^o แพทย์ค่อยๆทำ external rotate ช้าๆ (ต้องรอให้ muscle หาย spasm) มักจะสามารถ reduce ได้ก่อนถึง coronal plane (จะไม่รู้สึก ต้องทำ Dugar’s test) มักใช้เวลา 5-10 นาที ถ้าทำ full external rotation แล้วยังไม่เข้า ให้ค่อยๆทำ elbow traction
• Milch: ทำ arm abduction ขึ้นเหนือศีรษะ (180^o) แล้วทำ longitudinal traction ร่วมกับ external rotation เล็กน้อย ถ้ายังไม่ reduce ให้ดัน humeral head ขึ้นไปหา glenoid fossa
• Traction-countertraction (modified hippocratic): ผู้ป่วยนอนหงาย กางแขน งอศอก 90^o ใช้ผ้าผืนหนึ่งคล้องตัวผู้ป่วยไปฝั่งตรงข้ามให้ผู้ช่วยดึง ใช้ผ้าอีกผืนคล้องแขนผู้ป่วยให้แพทย์ดึง ค่อยๆออกแรงดึง ร่วมกับการทำ internal และ external rotation หรือ อาจทำ abduction เล็กน้อยจะช่วยในการ reduction
• Spaso: ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน จับข้อมือผู้ป่วยค่อยๆยกขึ้นหาเพดาน ร่วมกับค่อยๆทำ vertical traction และ external rotaton
• Cunningham: ผู้ป่วยนั่งในท่าสบาย แพทย์เอามือประคอง แล้วค่อยๆขยับให้แขนผู้ป่วยให้มาแนบลำตัว งอศอก เอามือผู้ป่วยวางบนไหล่แพทย์ แพทย์นวด trapezius และ deltoids ของผู้ป่วยจะช่วยให้ relax หลังจากนั้นค่อยๆนวด biceps ให้ผู้ป่วยยักไหล่ขึ้น (จับ scapula ไปด้วย) เมื่อผู้ป่วย relax จะกลับเข้าที่เอง

Postreduction care

• ตรวจ N/V status, Dugas test; ในรายที่มี axillary nerve injury ส่วนใหญ่ (90%) จะหายได้เอง
• Post-reduction film ถ้ามี greater tuberosity fracture displace > 1 ซม.มักจะมี rotator cuff tear ให้ consult orthopedist
• Simple sling (external rotate 45^o จะดีที่สุด) และ F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์ (คนสูงอายุ 5-7 วัน) ในคนอายุน้อยให้ immobilize ประมาณ 3 สัปดาห์ ในรายที่ปวดอาจต้องมา aspirate hemarthrosis +/- intraarticular lidocaine ที่ 24-48 ชั่วโมง

Other dislocations

• Inferior dislocations (luxation erecta)
• Traction-countertraction: ทำ overhead traction ตามแนวแขน ร่วมกับ countertraction
• “two-step” maneuver: เอามือหนึ่งวางที่ medial condyle ของ elbow ให้อยู่นิ่งและอีกมือหนึ่งวางที่ shaft ของ humerus แล้วดันมาด้านหน้า หมุน humeral head จาก inferior มาตำแหน่ง anterior จะทำให้เป็น anterior dislocation แทน แล้ว reduce ต่อไป
• Scapular dislocation จะมี protrusion ของ lateral border ของ scapula และ swelling ด้าน medial border ให้ทำ traction ในท่า arm abduction และทำ medial pressure ที่ scapula

AC joint subluxation/dislocation

• ดูเรื่อง shoulder injury

Sternoclavicular dislocation

• ผู้ป่วยนอนราบ เอาม้วนผ้ารองระหว่างสะบัก แขนอยู่ในท่า abduction 90^o + extension 10^o และทำ longitudinal traction ร่วมกับกด medial end ของ clavicle (anterior dislocation) หรือ ยก/ดึง clavicle กลับ (posterior dislocation) อาจฉีด local anesthesia และดึงด้วย towel clip
• ใส่ clavicle strap 6 สัปดาห์

Elbow dislocation

• ให้ IV analgesic หรือทำ local anesthesia ที่ elbow joint (2% lidocaine 3-5 mL) [aspirate blood ก่อน]

Posterior dislocation

• Traction-flexion: ผู้ป่วยนอนราบ ให้ผู้ช่วยจับที่ต้นแขนให้อยู่นิ่ง แพทย์จับข้อมือแล้วค่อยๆ traction โดยให้ wrist supination และ flex elbow เล็กน้อย ถ้าไม่สำเร็จใน 10 นาที ให้ค่อยๆ flex forearm หรือทำ downward pressure ที่ proximal volar surface ของ forearm
• Olecanon manipulation: ผู้ป่วยนอนคว่ำ arm abducted, elbow slightly flexed (หรือให้นอนหงายแล้วให้ arm adducted ข้าม torso แทน) ให้ผู้ช่วยทำ longitudinal traction ที่ wrist/forearm แพทย์เอาทั้ง 2 มือจับที่ distal humerus เอานิ้วโป้งสองข้างดันให้ olecranon กลับเข้าตำแหน่งเดิม
• Hanging arm: ผู้ป่วยนอนคว่ำ ให้ elbow งอห้อยลงขอบเตียง เอาผ้ามาหนุน humerus แล้วถ่วงน้ำหนัก 5-Ib ที่ข้อมือ ทิ้งไว้หลายๆนาที

Postreduction care

• หลัง reduction ต้อง full smooth passive ROM ได้
• ใส่ long arm posterior splint ในท่า 90^o flexion + forearm slight pronation
• แนะนำให้ admit หรือ observe 2-3 ชั่วโมง เพราะอาจมี delayed brachial arterial injury

Anterior dislocation

• แพทย์ทำ in-line traction + backward pressure ที่ forearm และผู้ช่วยจับ humerus ทำ countertraction
• Consult orthopedist เพราะมักมี severe associated injury

Radial head subluxation (Nursemaid’s elbow) reduction

• Supination method: แพทย์จับแขนผู้ป่วยให้อยู่นิ่งในท่า adduction แพทย์ใช้มือหนึ่งจับที่ข้อศอก วางนิ้วโป้งที่ radial head ใช้อีกมือหนึ่งจับที่ข้อมือทำ traction เล็กน้อย ค่อยๆทำ supination แล้วงอศอก อาจรู้สึกหรือได้ยินเสียง “กลิ๊ก” เด็กอาจร้องไห้อีกชั่วครู่ เมื่อทำเสร็จแพทย์ควรออกจากห้องแล้วค่อยกลับมาตรวจซ้ำอีกใน 10-15 นาที ถ้าเด็กยังไม่ยอมใช้แขนข้างนั้นให้ทำซ้ำอีกครั้ง (อาจต้องทำซ้ำถึง 4 ครั้ง) ถ้าเด็กยังไม่ยอมใช้มือ อาจ film (เพื่อความสบายใจของพ่อแม่) หรือให้ใส่ arm sling และนัด F/U ใน 24 ชั่วโมง (spontaneous restoration)
• Pronation method: ทำเหมือน supination method แต่ให้ทำ hyperpronation และ flexion พบว่าอัตราการสำเร็จใกล้เคียงกัน

Hand injuries

Thumb IP dislocation: ทำ traction ร่วมกับ IP flexion และ direct pressure ที่ base ของ distal phalanx เมื่อ reduce แล้วให้ splint ในท่า flexion 15-20^o นาน 3 สัปดาห์ นัด F/U orthopedist

Thumb MCP dislocation

• Dorsal dislocation แบ่งออกเป็น simple และ complex MCP dislocation
• Complex dislocation จะมี volar plate ติดอยู่ทางด้าน dorsal ของ metacarpal head ถ้าดูภายนอกจะพบว่า proximal phalanx จะทำมุม < 60^o อาจเห็น dimple ที่ thenar eminence เมื่อ film จะเห็น joint surface จะแยกจากกัน หรือเห็น sesamoid bone ใน joint space ต้องทำ operative reduction
• Simple dislocation สามารถ reduce ได้โดยให้ wrist อยู่ในท่า flexion แล้วทำ hyperextension ของ MCP ให้มากที่สุด แล้วดันที่ base ของ proximal phalanx ไปทาง distal ขณะที่นำ joint กลับมาอยู่ในท่า flexion (การทำ simple traction อย่างเดียวอาจทำให้ volar plate มาติดกลายเป็น complex dislocation ได้) หลังจาก reduce ให้ตรวจ ROM และ collateral ligament ของ MCP ในท่า flexion และใส่ splint MCP moderate flexion นาน 3 สัปดาห์
• Volar dislocation จะ reduce ไม่ได้ ให้ consult orthopedist

Thumb CMC dislocation 

• การ reduction จะไม่ stable ต้องทำ operative stabilization (K-wires)

Finger dislocation

• DIP dorsal dislocation: ทำ digital nerve block แล้ว reduce โดยทำ longitudinal traction, hyperextension, directed dorsal pressure หลังจาก reduce ให้ตรวจ joint stability และใส่ dorsal splint นาน 10-12 วัน
• PIP dislocation
• Dorsal PIP dislocation: รักษาเหมือน DIP dislocation; หลัง reduce ให้ตรวจ ROM และ strength ถ้าปกติ ให้ splint ในท่า 30^o flexion นาน 3 สัปดาห์ หรือทำ buddy splint 3-6 สัปดาห์ และนัด F/U orthopedist (มักหายช้าและมี stiffness)
• Volar PIP dislocation: มักจะมี extensor central slip injury ร่วมด้วย ให้ consult orthopedist หรือถ้า reduce มาแล้ว (ไม่มี central slip attachment fracture และ normal joint surface) ให้ splint PIP ในท่า full extension นาน 3 สัปดาห์ + early F/U orthopedist
• Lateral PIP dislocation: ทำ longitudinal traction ถ้ามี partial tear ของ collateral ligament ให้ใส่ buddy splint 3-6 สัปดาห์ + F/U orthopedist; ส่วน complete tear อาจทำ operation

• MCP dorsal subluxation: ทำเหมือนกับ thumb MCP dislocation ทุกอย่าง หลัง reduction ให้ทำ buddy splint
• CMC dorsal dislocation: มักเป็นที่ 5^th CMC joint อาจวินิจฉัยยาก ให้ refer ไปทำ fixation

Carpal dislocation/dissociation

• Scapholunate dissociation และ lunate/perilunate dislocation ให้ splint ในท่า neutral position + wrist 10-15^o dorsiflexion และ refer
• ในรายที่มี soft tissue swelling มาก แต่ดู film แล้วยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ควร splint และ F/U 2-3 วัน

Hip dislocation

Posterior hip dislocation

• Stimson technique: ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนคว่ำ สะโพกห้อยลงจากขอบเตียง งอสะโพก-เข่า-ข้อเท้า 90^o แล้วกด proximal tibia ลงล่าง (อาจจับข้อเท้าและวางเข่าลงบนน่องของผู้ป่วย แล้วใช้น้ำหนักตัวกดลง) ทำ internal และ external rotate ของ hip เพื่อช่วย reduce อาจให้ผู้ช่วยช่วยกดตรง femoral head ลงตรงๆ
• Allis technique: ผู้ป่วยนอนหงาย ให้ผู้ช่วยกดที่ ASIS 2 ข้างให้อยู่นิ่ง  แพทย์ใช้มือ 2 ข้างจับที่เข่าทำ in-line traction และงอสะโพก 90^o ร่วมกับค่อยๆทำ internal และ external rotation จน reduce ได้ อาจยืนบนเตียงผู้ป่วยจะได้ใช้น้ำหนักตัวช่วย บางท่านแนะนำให้ทำ lateral traction ที่ upper part ของ femur เพื่อช่วยให้ femoral head หลุดจาก acetabulum

• Whistler technique: ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่าสองข้าง 130^o  แพทย์ใช้แขนหนึ่งสอดใต้เข่าข้างที่หลุดแล้วมาจับบนเข่าข้างที่ดี และมืออีกข้างจับที่ข้อเท้าข้างหลุดไว้กับเตียง แขนที่สอดใต้เข่าผู้ป่วยจะเป็นจุดหมุน แพทย์ยกไหล่ตัวเองเพื่อให้เข่าของผู้ป่วยยกขึ้นงัด femoral head กลับเข้าที่

• Captain Morgan technique: ผู้ป่วยนอนหงาย แพทย์สอดเข่าไว้ใต้เข่าของผู้ป่วยเพื่อเป็นจุดหมุน ใช้มือหนึ่งจับข้อเท้าผู้ป่วยกดลงและแพทย์เกร็งข้อเท้าเหยียดขึ้นเพื่อทำ femur traction ทำ internal/external rotate ร่วมด้วยเพื่อช่วยให้ femoral head กลับเข้าที่

• Post-reduction ให้ immobilize ในท่า abduction เล็กน้อย โดยวางหมอนคั่นระหว่างเข่าสองข้าง

Dislocations of prosthetic hips

• ให้ consult orthopedist ที่ใส่ prosthesis สามารถทำ reduction เหมือนกับ native posterior hip dislocation วิธีที่นิยม คือ ยืนบนเตียงทำ traction ร่วมกับ external rotation เพื่อหมุน femoral head ออกจาก metallic cup หลังจากนั้นให้ใส่ knee immobilizer

Anterior hip dislocation

• Stimson gravity method: ไม่แนะนำสำหรับ pubic type
• Modified Allis maneuver: ผู้ป่วยนอนหงาย ให้ผู้ช่วยกดที่ ASIS 2 ข้างให้อยู่นิ่ง ทำ lateral countertraction ที่ thigh งอสะโพกเล็กน้อยและทำ traction ตาม long axis ของ femur ค่อยๆ adduction และ internal rotation ของขาช่วยในการ reduce
• Reverse Bigelow technique: ผู้ป่วยนอนหงาย ให้ hip อยู่ในท่า partial flexion + abduction แล้วทำ in-line traction + adduction แล้วทำ internal rotate + extend hip ทันที (อาจทำให้ femoral neck fracture ได้ใน osteoporosis)

Knee dislocation

• ทำ longitudinal traction อย่างเดียวก็มักจะ reduce ได้ (เพราะมี severe disruption ของ ligament support รอบเข่า) อาจยก distal end ของ femur ช่วย (anterior dislocation) หรือยก proximal end ของ tibia ช่วย (posterior dislocation) หรือ กดที่ medial หรือ lateral direction ช่วย (medial, lateral, rotatory dislocation)
• หลังจากนั้นให้ splint ในท่า knee flexion 15^o หรือใส่ knee immobilizer และทำ serial neurovascular exam
• Posterolateral dislocation: มักจะ reduce ไม่ได้

Fibula head dislocation

• Anterolateral dislocation: ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่า 90^o ทำ dorsiflexion + external rotation ของ foot และทำ direct pressure ที่ fibular head
• Posterior dislocation: ทำเช่นเดียวกัน ยกเว้นให้ direct pressure มาด้านหน้า
• ไม่ให้ลงน้ำหนัก 2 สัปดาห์ ไม่ต้อง immobilization และให้นัด F/U orthopedist

Patellar dislocation

• มักไม่ต้องให้ premedication ยกเว้นถ้าวิตกกังวลมาก
• Lateral dislocation: ทำ knee extension แล้วค่อยๆดัน patella กลับมาด้าน medial ร่วมกับยก lateral edge ของ patella ข้าม femoral condyle แล้วใส่ splint หรือใส่ knee immobilizer และ F/U ภายใน 1 สัปดาห์
• Intracondyle, superior, horizontal dislocation: ต้องทำ operative reduction

Ankle dislocation

• มักจะปวดมาก จึงควรให้ IV sedation + analgesic ก่อนที่ขยับหรือก่อนไป film
• Posterior dislocation: ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่าเล็กน้อย (อาจห้อยขาลงขอบเตียง) ใช้มือข้างหนึ่งจับที่ heel และมืออีกข้างหนึ่งจับที่ forefoot ทำ traction โดยเท้าอยู่ในท่า slightly plantar-flexed foot ผู้ช่วยจับที่ distal tibia ทำ downward pressure และเลื่อน heel มาด้านหน้า
• Anterior dislocation: ทำเช่นเดียวกัน แต่เปลี่ยนจาก plantar flexion เป็น dorsiflexion ผู้ช่วยจับที่ distal tibia ทำ upward pressure และเลื่อน heel ไปด้านหลัง
• Lateral dislocation: จะเป็น fracture-dislocation ให้ consult orthopedist ถ้าต้อง reduce ใน ER (extreme deformity, vascular compromise) ให้ทำเช่นเดียวกับ posterior ankle dislocation
• หลัง reduction ใส่ long leg posterior splint ท่า ankle 90^o +/- stirrup splint

Foot dislocation

Subtalar dislocation

• Medial dislocation (basketball foot, acquired clubfoot), lateral dislocation (acquired flatfoot): ผู้ป่วยนอนหงาย งอสะโพกและเข่าเหมือนกับการทำ posterior ankle dislocation reduction ใช้มือหนึ่งจังที่ forefoot และอีกมือหนึ่งจับที่ heel ทำ longitudinal traction (อาจห้อยลงข้างเตียงจะได้ใช้น้ำหนักตัวช่วยดึง) แล้ว increase deformity (inversion ใน medial dislocation; eversion ใน lateral dislocation) แล้ว reverse เพื่อ reduction

Talus dislocation

• Anterior dislocation: มักเป็น open injury และจะกลายเป็น avascular necrosis ต่อไป ต้อง refer พบ orthopedist

Forefoot dislocation

• ทำเช่นเดียวกับ finger และ hand MCP joint dislocation

MTP dislocation

• มีทั้ง simple และ complex dislocation เช่นเดียวกับ MCP dislocation
• ใน simple MTP dislocation reduction โดยให้เท้าอยู่ในท่า plantar flexion ทำ hyperextension (increase deformity) แล้วทำ traction ขณะที่ใช้นิ้วโป้งกดที่ base ของ proximal phalanx
• ถ้ามี crepitus ตอบขยับ มี joint unstable หรือมี intraarticular loose body ต้องทำ operative intervention

IP dislocation

• ส่วนใหญ่เป็น dorsal dislocation ทำการ reduce เช่นเดียวกับ hand IP dislocation โดยทำ toe dorsiflexion (increase deformity) แล้ว traction และตามด้วย plantar flexion
• ทำ buddy splint สำหรับ 1^st toe นาน 2-3 สัปดาห์ ส่วน 2^nd-5^th นาน 10-14 วัน

Ref: Robert Clinical Procedure