Podiatric procedure

Non-traumatic foot condition

Footpad use

• ใช้เพื่อกระจายแรงกดที่ฝ่าเท้าไม่ให้กดลงบนจุดที่เจ็บ ได้แก่ plantar wart, hard corns, hyperkeratosis, bunion, metatarsalgia ก่อนที่จะนัด F/U ต่อไป

Heel pain syndrome

• Heel spur pain รักษาโดยใส่ heel pad/cup หรือ doughnut-shaped orthotic, อาจฉีด methylprednisolone 10-20 mg ในจุดที่เจ็บ
• Retrocalcaneal bursitis, Achilles tendinopathy: ดูเรื่อง common foot problems, bursitis & tendinitis
• Calcaneal apophysitis พบในเด็กอายุ 7-10 ปี เป็น overuse syndrome รักษาให้ rest, ice, heel pad

Plantar surface pain

• Plantar fasciitis: ดูเรื่อง common foot problems, bursitis & tendinitis
• Forefoot neuroma: ดูเรื่อง common foot problems
• Ganglion cyst: ดูเรื่อง common foot problems

Traumatic foot conditions

Toe fracture, sesamoid bone fracture

• Great toe fracture ให้ทำ non-weight-bearing ankle splint (ใส่เลยนิ้วโป้ง) + F/U; แนะนำให้ reduction ถ้า displaced fracture ของ proximal phalanx > 2 mm
• Open fracture ให้ทำ wound cleaning, PO ATB, และ F/U
• Lesser toe fracture ให้ทำ immobilization กับนิ้วที่อยู่ติดกันนาน 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยน splint เองทุก 2-3 วัน ใส่รองเท้าพื้นแข็ง (stiff-soled shoe, postoperative shoe) จะช่วยลดอาการปวดได้ในช่วงวันแรกๆ
• Tibial sesamoid bone fracture (อาจ film เปรียบเทียบกับอีกข้างเพื่อแยกจาก bipartite sesamoid) ให้ใส่ aperture bunion-type pad หนา 0.5-0.75 ซม. อาจใส่ hard-sole shoe ช่วยลดอาการปวด

Metatarsal stress fracture

• มักเป็นที่ distal second และ third metatarsal bone ซึ่ง plain film อาจจะปกติ แต่พบความผิดปกติได้จาก bone scan หรือ MRI
• รักษาโดยการพัก

Plantar puncture wound exploration

• แนะนำให้ทำ wound exploration ในรายที่สงสัยว่ามี retained FB เช่น แผลขนาดใหญ่และสงสัย organic FBs, มีอาการสงสัย (ปวด บวม แดง) หลัง 48 ชั่วโมง (สาเหตุ เช่น FBs, deep space infection [osteomyelitis])
• Puncture wound ที่มาใน 24 ชั่วโมงแรก มักให้ดูอาการ ทำแค่ topical wound care + irrigate exposed dermis โดยไม่ให้ PO ATB พบว่าส่วนใหญ่หายได้เอง (88%) มีส่วนน้อยที่เกิดภาวะแทรกซ้อน (12%) ซึ่งไม่สามารถทำนายได้จากการตรวจในวันแรก
• ในรายที่สิ่งแปลกปลอมทะลุพื้นรองเท้ายางจะเสี่ยงมากกว่าปกติ ซึ่ง FB จะเป็นเศษยางจากรองเท้า

วิธีการ

• ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำบนเตียง ทำ local หรือ regional anesthesia
• Coring technique: ใช้ no.11 blade ทำ excision กว้าง 2-3 มม.แล้วใช้ hemostat ดึงออกมา (หรือใช้ punch biopsy instrument) แล้วทำ gauze pack ไว้ 2-3 วัน
• ในรายที่มี cellulitis ให้ PO ATB (gram-positive organism) ถ้าเป็นแผลทะลุในรองเท้ากีฬาต้องสงสัยเชื้อจาก Pseudomonas
• ในรายที่มีอาการหลายวัน-หลายสัปดาห์ (โดยเฉพาะที่ตรวจร่างกายไม่พบอะไรชัดเจน) ควรทำ investigation (CT, bone scan, MRI) เพื่อหาสาเหตุ เช่น retained FB, osteomyelitis, septic arthritis

Ingrown toenail (เล็บขบ)

Nail spicule removal with hyperkeratosis debridement (สำหรับ minor ingrown toenails)

วิธีการ

• Digital nerve block + tourniquet
• ใช้ English anvil nail splitter, iris scissors, หรืออาจใช้ electrocautery device ในการตัดเล็บ (แช่นิ้วในน้ำอุ่นให้นิ่มก่อน) ในรายที่มีการอักเสบเฉพาะตรงปลายเล็บอาจ remove เฉพาะส่วนของ impacted nail spicule ออก แต่ในรายที่เป็นมากขึ้นให้ตัดเล็บเป็น oblique segment ระยะประมาณ ½ ถึง 1/3 จาก proximal nail fold
• ใช้ forceps หรือ hemostat ยก nail fold ขึ้น เพื่อ remove hyperkeratotic debris ออก ใช้ silver nitrate ในการ control bleeding
• ทำแผลด้วย ATB ointment และ nonadherent dressing 
• ให้แช่น้ำอุ่น 2-3 ครั้ง/วัน และ redressing นัดดูแผลที่ 48-72 ชั่วโมง
• แนะนำไม่ให้สวมรองเท้ารัด การตัดเล็บให้ตัดปลายให้ตรงไม่โค้ง
• ในรายที่เป็นซ้ำหรือมีนิ้วผิดรูปให้ส่งตัวไปหา podiatrist เพื่อทำ permanent nail ablation (surgical excision + phenol ablation)

Toenail removal (สำหรับ complex หรือ extensive ingrown toenails)

วิธีการ

• Digital nerve block + tourniquet
• สอด iris scissor ไปใต้เล็บส่วน lateral third เพื่อเลาะแยก nail ออกจาก nail bed
• ใช้ English anvil nail splitter หรือ iris scissors ตัดเล็บส่วน lateral third ของ nail ลึกเข้าไปใน proximal nail fold (cuticle) หลายๆมิลลิเมตร 
• ใช้ hemostat หรือ forceps บิดเล็บจากด้านนอกเข้าหาด้านใน จะดึง nail root ออกมาจาก cuticle ตรวจสอบดูว่าไม่มีส่วนของเล็บตกค้างอยู่ด้านใน
• Remove hyperkeratotic debris และ heaped-up skin ออก อาจใช้ silver nitrate จี้ที่ nail bed และที่ granulation tissue 2-3 นาที
• ใช้ 10% sodium hydroxide ใส่ปลายไม้พันสำลีจี้ที่ nail bed นาน 1-2 นาที หรือ ใช้ 1% phenol ใส่ปลายไม้พันสำลีหมาดๆจี้ที่ nail matrix ใต้ต่อ lateral nail groove และ proximal nail fold นาน 30 วินาที x 3 อัน เนื้อเยื่อจะเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลหรือสีเทา ระวังไม่ให้โดน nail bed และ lateral nail fold
• ทำแผลด้วย ATB ointment และ nonadherent dressing
• ให้ผู้ป่วยแช่แผลในน้ำอุ่นวันละ 2 ครั้ง แล้วทำ dry dressing แผลจะหายใน 2-4 สัปดาห์

Nail-splinting technique

• ถ้าการอักเสบเล็กน้อย ใช้ hemostat หรือ forceps ยก nail spicule ขึ้น แล้วใช้ cotton pledget หรือ closure strip สอดรองใต้ขอบเล็บด้านข้าง แล้วให้ผู้ป่วยแช่แผลในน้ำอุ่นทุกวัน เอา tape closure เก่าออกแล้วเปลี่ยนอันใหม่ ทำจนกว่า nail spicule จะงอกยาวจาก periungual soft tissue
• ถ้าอักเสบพอประมาณ ให้ใช้ flexible tube เช่น surgical tube ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 2-3 มม.หรือ tube จาก venipuncture kit ยาว 1 ซม.ตัดออกตามยาว แล้วสอดเข้าไปที่ขอบเล็บจนคลุมส่วน nail spicule ใช้ wound closure strip ติดยึดไว้

การตัดเล็บอย่างถูกวิธี

Ref: Robert Clinical Procedure