Skull Trephination (burr hole)

Skull Trephination (burr hole)

ข้อบ่งชี้

• Acute epidural hematoma (หรือสงสัย แม้จะไม่มี CT) ร่วมกับมี signs ของ brain herniation (GCS drop, anisocoria, hemiparesis) ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นๆ (ดูตารางด้านล่าง) และไม่สามารถทำ definite neurosurgical care ได้ (เช่น อยู่ในพื้นที่ห่างไกล)

ข้อห้าม

• Parietal หรือ occipital epidural hematoma เพราะตำแหน่งนี้จะเสี่ยงต่อ hemorrhage และ air embolism เนื่องจากใกล้กับ dural venous sinuses จึงแนะนำให้ทำเฉพาะ temporal epidural hematoma
• Subdural hematoma เพราะต้องกรีดเปิด dura matter

วิธีการ

• ด้านที่จะทำคือด้านที่มี pupillary dilatation และตรงข้ามกับฝั่งที่มี motor paresis ตำแหน่งเหนือต่อรูหู 2 ซม.และหน้าต่อรูหู 2 ซม. ให้ shave และทำความสะอาดด้วย chlorhexidine หรือ betadine
• ทำ blind approach หรือดูตามผล CT กรีดในแนว vertical ยาว 4 ซม. ผ่าน skin จนถึง periosteum
• ใส่ self-retaining scalp retractor ให้มีพื้นที่กว้างประมาณ 2.5 ซม.
• ใช้ periosteal elevator (ถ้ามี) ยก periosteum ขึ้นจาก skull
• วาง trephine หรือ hand drill ให้ตั้งฉากกับ skull กดและหมุนทวนเข็มสลับกับตามเข็มกลับไปมาจนทะลุ skull คีบเอาชิ้น skull ที่โดนเจาะแช่ลงใน saline
• Epidural blood และ clots มักจะพุ่งออกมา อาจต้องใช้ suction catheter ถ้าเห็น bleeding artery อาจ clamp ไว้
• ประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยทันที ถ้าไม่ดีขึ้นอาจต้องทำซ้ำอีกข้าง

ถ้าไม่มี burr hold bit อาจใช้ 1/2-inch steel drill แทน

Vertical incision

 

 

  

การรักษา IICP Oxygen supplement ในรายที่มี hypoxia Intubation ในรายที่ GCS < 9 หรือ impending respiratory failure โดยทำ RSI ดังนี้ Preoxygenation Pretreatment ให้ lidocaine 1-1.5 mg/kg, fentanyl titrate (3 mcg/kg โดยไม่ทำให้ BP drop) 3 นาทีก่อน intubation Induction agents แนะนำให้ etomidate 0.3 mg/kg IV หรือ propofol 1 mg/kg (แต่ระวังการเกิด hypotension) Paralytic agents ให้ succinylcholine, หรือ nondepolarizing agents ตัวอื่น ถ้ามีข้อห้ามของ succinylcholine Oxygenation เริ่มจาก FiO2 1.0 เพื่อให้ O2 sat > 90%; Ventilation ให้ keep eucapnia (PCO2 35-40 mmHg) ยกเว้นว่ามี signs ของ brain herniation (anisocoria, hemiparesis, asymmetric posturing, Cushing’s reflex, rapid GCS drop) ให้ทำ hyperventilation (PCO2 28-35 mmHg) ในระหว่างรอ surgical intervention Head elevation 30o โดยที่ MAP ต้องสูงกว่า 90 mmHg จัดคอให้ตรงไม่ให้กด jugular vein Keep euvolumia ให้ IV NSS หรือ hypertonic saline (ปกติผู้ป่วยมักจะ hypovolemia จาก bleeding, vomiting, poor intake หรือมี distributive shock จากการ loss ของ vasomotor sympathetic tone); ให้ vasopressor เพื่อให้ได้ CPP 60 mmHg และ MAP > 90 mmHg Diuresis ให้ mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus ทุก 2-6 ชั่วโมง ในรายที่มี signs ของ impending transtentorial herniation; ห้ามให้ถ้ามี SBP < 90 mmHg ซึ่งถ้ามี hypotension จะให้ 3% saline 100-250 mL IV bolus แทน Seizure prophylaxis ในรายที่มี seizure หรือเป็น traumatic brain injury ได้แก่ phenytoin, fosphenytoin, levetiracetam Steroids ในรายที่เป็น vasogenic edema (brain tumor) ให้ dexamethasone 10-20 mg IV loading then 4-10 mg ทุก 6 ชั่วโมง Glucose หลีกเลี่ยง hyper หรือ hypoglycemia Temperature หลีกเลี่ยง hyperthermia

Ref: Robert Clinical Procedure