ดูเรื่อง arthritis, arthralgia
ข้อบ่งชี้
- วินิจฉัย septic หรือ
crystal-induced
arthritis
- วินิจฉัย traumatic
bony หรือ
ligamentous
injury
- ฉีดยาเข้าข้อในการรักษา acute
หรือ
chronic
arthritis
- ประเมินว่ามีทางติดต่อระหว่าง laceration กับ joint space หรือไม่
- Skin infection ต้องแยกจาก
inflammation
จาก
arthritic
joint
- ควรละเว้นใน bleeding
disorders แต่ในบางสถานการณ์ เช่น hemophilia
ก็สามารถทำ
arthrocentesis
เพื่อ
release
tense hemarthrosis ได้หลังจากให้ clotting
factor
- Coagulopathy มีความเสี่ยงต่อ iatrogenic hemarthrosis ค่อนข้างต่ำ ถ้าจำเป็นก็สามารถทำ arthrocentesis ได้
- ควรหลีกเลี่ยงใน prosthetic
joint ยกเว้นสงสัย
infected
prothesis
การใช้ US
ช่วยวินิจฉัย joint
effusion
- Knee: ใช้
high-frequency
(7.5-10 mHz) probe โดยวางบน patella ชี้
pointer
ไปทางศีรษะเพื่อแยก
prepatella
bursitis (superficial ต่อ patella) จาก
joint
effusion (deep ต่อ patella) แล้วเลื่อน
probe
ไปทาง
medial
หรือ
lateral
เพื่อดู
fluid
ใต้ต่อ
patella
ระหว่าง
femur
และ
tibia
หรือ
fibula
แล้วเลื่อน
probe
ขึ้นด้านศีรษะเพื่อประเมิน
suprapatellar
bursa ซึ่งติดต่อกับ
joint
space
- Shoulder:
anterior approach ให้เอาแขนแนบลำตัว หงายมือ วาง probe
แบบ
transverse
ระดับ
biceps
tendon ถ้ามี
effusion
จะเห็น
fluid ล้อมรอบ
tendon
ที่อยู่ใน
bicepital
groove; posterior approach ให้ผู้ป่วยเอามือจับไหล่อีกข้าง วาง probe
ให้เห็นระหว่าง
humeral
head และ
glenoid
- Ankle: วาง probe ตามยาวระหว่าง tibia และ talus ทำ foot plantar flexion เล็กน้อย
- Elbow: posterior
approach ให้ทำ elbow flexion วาง probe
ที่
olecranon
fossa
- Hip: ใช้ low-frequency (3-5 mHz) วาง probe เอียงตามแนวของ femoral neck ที่ inguinal area ชี้ไปทางสะดือ
วิธีทำ
- คลำ bony landmark
เพื่อดู
joint
anatomy
ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นด้าน extensor surface ของ joints
- ทำความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine และปล่อยให้แห้งหลายๆนาที แล้วเช็ดออกด้วย alcohol แล้วปูผ้า
- ทำ local
anesthesia โดยใช้ 25-, 27-guage needle ฉีด
1-2%
lidocaine ระวังไม่ฉีดเข้า joint
space; หรือทำ
regional
nerve block
- ทำ traction ของ joint จะเพิ่มโอกาสสำเร็จในการแทงเข้าข้อมากขึ้น โดยเฉพาะข้อมือ ข้อนิ้ว
- ทำ arthrocentesis โดยใช้ 18- ถึง 22-guage needle + syringe 30-60 mL +/- 3-way stopcock พยายามดูดเอา fluid หรือ blood ออกให้มากที่สุด เมื่อดูดไม่ออกให้ลองขยับเข็มเข้าออก หมุนเข็ม หรือลองดูดให้เบาลง อาจลองฉีด fluid เข้าไปเล็กน้อยแล้วถ้าสามารถดูดออกได้ง่ายแสดงว่าดูด fluid ออกได้หมดแล้ว ห้ามใส่ needle กลับเข้าไปใน plastic catheter บางครั้งการดูดออกยากสามารถแก้ไขได้โดยการขยับ joint งอเหยียดเล็กน้อย
- Synovial fluid ส่ง cell
count/diff, crystal analysis, C/S, G/S; ไม่แนะนำให้ส่ง protein,
glucose, LDH เพราะไม่สามารถแยกระหว่าง non-inflammation
จาก
inflammation
หรือ
infectious
cause ได้;
ถ้าได้
synovial
fluid ปริมาณน้อยให้ส่ง
G/S,
C/S, wet preparation หรือถ้าได้แค่หยดเดียวให้ส่ง C/S
ตำแหน่งในการทำ joint
aspiration
- First carpometacarpal joint:
ให้ผู้ป่วยเอานิ้วโป้งบีบกับนิ้วก้อยและแพทย์ดึงนิ้วโป้งผู้ป่วยเพื่อเพิ่ม
joint
space ใช้
22-,
23-gauge needle แทงตำแหน่ง proximal ต่อ
base
ของ
first
metacarpal ด้าน palmar ต่อ abductor
pollicis longus tendon
- Interphalangeal, metacarpophalangeal
joints: ดึงและงอนิ้วประมาณ 15-20o
ใช้
22-
ถึง
25-gauge
needle แทงด้าน
dorsal
ของ
joint
space ตำแหน่ง
medial
หรือ
lateral
ต่อ
central
slip ของ
extensor
tendon
- Radiocarpal joint (wrist): ดึงมือ ทำ wrist flexion 20-30o + ulnar deviation ใช้ 22-gauge needle แทงตำแหน่ง distal ต่อ dorsal tubercle ระหว่าง extensor pollicis longus และ common extensor tendons
- Radiohumeral joint (elbow): ทำ elbow flexion 90o + forearm pronation คว่ำมือวางบนโต๊ะ คลำ anconeus triangle (radial head, lateral epicondyle, lateral aspect ของ olecranon tip) ใช้ 20-gauge needle แทงตำแหน่ง just distal ต่อ lateral epicondyle ชี้เข็มไปทาง medial
- Glenohumeral joint (shoulder): anterior approach นั่ง แขนอยู่ด้านข้าง มือวางบนตัก ใช้ 20-gauge needle แทงเข็มตำแหน่ง inferior และ lateral ต่อ coracoid process ชี้เข้มไปทาง posterior เข้าหา glenoid rim
- Knee: anteromedial approach ให้เหยียดเข่าสุด เท้าตั้งฉากกับพื้น ไม่เกร็ง quadriceps (บางท่านให้ทำ knee flexion 15-20o โดยวางผ้ารองใต้เข่า) ใช้ 18-guage needle แทงด้าน medial ตำแหน่ง medial ต่อ anteromedial patellar edge 1 ซม.ระดับกึ่งกลางของ patella ชี้เข็มขนานกับพื้น ขณะที่ดูดถ้า fluid หยุดไหลอาจบีบบริเวณ suprapatellar area หรืออาจใช้ EB 6 นิ้วพันจาก groin ถึง suprapatellar area ไว้ก่อน
- Tibiotalar joint (ankle): medial (tibiotalar) approach นอนหงาย ทำ foot dorsiflexion เพื่อคลำหาร่องระหว่าง medial malleolus และ tibialis anterior แล้วให้เท้าอยู่ในท่า plantar flexion ใช้ 20- หรือ 22-gauge needle แทงตำแหน่ง just medial ต่อ tibialis anterior ชี้เข็มไปทางร่องที่ขอบหน้าของ medial malleolus อาจต้องแทงลึก 2-3 ซม.ถึงจะเข้า joint space (ถ้าแทง just anterior ต่อ medial malleolus ต้องแทงลึก 2-4 ซม.)
- Metatarsophalangeal,
interphalangeal joints: นอนหงาย
ดึงและทำ toe flexion 15-20o ใช้ 22-gauge
needle แทงด้าน
dorsal
ตำแหน่ง
just
medial หรือ
lateral
ต่อ
central
slip ของ
extensor
tendon
- Hip: ปกติจะทำโดย orthopedist โดยใช้ fluoroscopy หรือ US-guided
ภาวะแทรกซ้อน
- Infection โอกาสเกิดน้อย
(1:10,000)
แต่พบมากขึ้นใน
immunocompromised
โดยเฉพาะใน
rheumatoid
arthritis ภายหลังการทำ steroid injection จะเกิดการปวด
บวม แดงได้ใน 12-24 ชั่วโมง (steroid
flare) โดยเฉพาะใน
methylprednisolone
- Bleeding
โอกาสเกิดน้อย
ใน hemophiliac’s
joint สามารถ
aspirate
ได้หลังให้
clotting
factor; ใน
chronic
warfarin therapy ก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัย (จากการศึกษา
INR
สูงถึง
7.8)
- Allergic reaction
พบ
facial
และ
torso
flushing สัมพันธ์กับ corticosteroid injection อาจเกิดจาก
preservative
ที่ผสมใน
steroid
- Corticosteroid-induced complication
การแปลผล synovial
fluid
- String sign: ใน normal synovial fluid เมื่อหยดใส่นิ้ว สามารถยืดระหว่างนิ้วชี้และนิ้วโป้งได้ 5-10 ซม. ถ้ามี inflammation จะยืดได้ลดลง
- Cell count:
WBC > 2,000/mm3 แสดงถึง inflammatory
joint (sent, spec 84%), ถ้า WBC >
50,000/mm3 จะคิดถึง septic
joint (37% พบ WBC น้อยกว่านี้)
- Polarizing microscope:
สิ่งที่อาจพบได้แก่
calcium
pyrophosphate (positively birefringent), monosodium urate (negatively
birefringent), และอื่นๆ (cholesterol
crystal, collagen fibrils, cartilage fragment, metallic fragment, fat globules,
uric acid spherulites)
Joint arthrography (saline
arthrography หรือ saline
load test)
ข้อบ่งชี้:
ใช้ประเมินในรายที่มีแผลใกล้ข้อว่ามี
penetrating injury เข้าไปใน
joint หรือไม่ มักใช้ใน joint
ขนาดใหญ่
ข้อห้าม:
เช่นเดียวกับการทำ
arthrocentesis และไม่มี open
fracture
วิธีการ
- ทำ aseptic
technique
- ใช้ 20-gauge
needle แทงเข้าไปใน
joint
space แล้วฉีด
saline
เข้าไปให้
joint
โป่งขึ้นมาโดยปริมาณ
saline
ที่แนะนำได้แก่
knee
100-200 mL, elbow 20-30 mL, ankle 20-30 mL, wrist 5 mL, shoulder 40-60 mL
- ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้
methylene
blue เพราะทำให้เกิด
inflammatory
reaction และรบกวน arthroscopic evaluation
- หลังจากนั้นให้คาเข็มไว้ หมุนปิด stopcock แล้วตรวจดูว่ามีน้ำซึมออกมาจากแผลหรือไม่ ถ้าไม่มีให้ลองค่อยๆทำ passive movement ของ joint ถ้าไม่มีน้ำรั่วออกมาให้รอ 2-3 นาทีว่าน้ำค่อยๆหายไปหรือไม่ หลังจากนั้นให้ดูดน้ำออก
Ref: Robert
Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น