Arthrocentesis

Arthrocentesis

ดูเรื่อง arthritis, arthralgia

ข้อบ่งชี้

• วินิจฉัย septic หรือ crystal-induced arthritis
• วินิจฉัย traumatic bony หรือ ligamentous injury
• ฉีดยาเข้าข้อในการรักษา acute หรือ chronic arthritis
• ประเมินว่ามีทางติดต่อระหว่าง laceration กับ joint space หรือไม่

ข้อห้าม

• Skin infection ต้องแยกจาก inflammation จาก arthritic joint
• ควรละเว้นใน bleeding disorders แต่ในบางสถานการณ์ เช่น hemophilia ก็สามารถทำ arthrocentesis เพื่อ release tense hemarthrosis ได้หลังจากให้ clotting factor
• Coagulopathy มีความเสี่ยงต่อ iatrogenic hemarthrosis ค่อนข้างต่ำ ถ้าจำเป็นก็สามารถทำ arthrocentesis ได้
• ควรหลีกเลี่ยงใน prosthetic joint ยกเว้นสงสัย infected prothesis

การใช้ US ช่วยวินิจฉัย joint effusion

• Knee: ใช้ high-frequency (7.5-10 mHz) probe โดยวางบน patella ชี้ pointer ไปทางศีรษะเพื่อแยก prepatella bursitis (superficial ต่อ patella) จาก joint effusion (deep ต่อ patella) แล้วเลื่อน probe ไปทาง medial หรือ lateral เพื่อดู fluid ใต้ต่อ patella ระหว่าง femur และ tibia หรือ fibula แล้วเลื่อน probe ขึ้นด้านศีรษะเพื่อประเมิน suprapatellar bursa ซึ่งติดต่อกับ joint space
• Shoulder: anterior approach ให้เอาแขนแนบลำตัว หงายมือ วาง probe แบบ transverse ระดับ biceps tendon ถ้ามี effusion จะเห็น fluid ล้อมรอบ tendon ที่อยู่ใน bicepital groove; posterior approach ให้ผู้ป่วยเอามือจับไหล่อีกข้าง วาง probe ให้เห็นระหว่าง humeral head และ glenoid
• Ankle: วาง probe ตามยาวระหว่าง tibia และ talus ทำ foot plantar flexion เล็กน้อย
• Elbow: posterior approach ให้ทำ elbow flexion วาง probe ที่ olecranon fossa
• Hip: ใช้ low-frequency (3-5 mHz) วาง probe เอียงตามแนวของ femoral neck ที่ inguinal area ชี้ไปทางสะดือ

วิธีทำ

• คลำ bony landmark เพื่อดู joint anatomy ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นด้าน extensor surface ของ joints 
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine และปล่อยให้แห้งหลายๆนาที แล้วเช็ดออกด้วย alcohol แล้วปูผ้า
• ทำ local anesthesia โดยใช้ 25-, 27-guage needle ฉีด 1-2% lidocaine ระวังไม่ฉีดเข้า joint space; หรือทำ regional nerve block
• ทำ traction ของ joint จะเพิ่มโอกาสสำเร็จในการแทงเข้าข้อมากขึ้น โดยเฉพาะข้อมือ ข้อนิ้ว
• ทำ arthrocentesis โดยใช้ 18- ถึง 22-guage needle + syringe 30-60 mL +/- 3-way stopcock พยายามดูดเอา fluid หรือ blood ออกให้มากที่สุด เมื่อดูดไม่ออกให้ลองขยับเข็มเข้าออก หมุนเข็ม หรือลองดูดให้เบาลง อาจลองฉีด fluid เข้าไปเล็กน้อยแล้วถ้าสามารถดูดออกได้ง่ายแสดงว่าดูด fluid ออกได้หมดแล้ว ห้ามใส่ needle กลับเข้าไปใน plastic catheter บางครั้งการดูดออกยากสามารถแก้ไขได้โดยการขยับ joint งอเหยียดเล็กน้อย
• Synovial fluid ส่ง cell count/diff, crystal analysis, C/S, G/S; ไม่แนะนำให้ส่ง protein, glucose, LDH เพราะไม่สามารถแยกระหว่าง non-inflammation จาก inflammation หรือ infectious cause ได้; ถ้าได้ synovial fluid ปริมาณน้อยให้ส่ง G/S, C/S, wet preparation หรือถ้าได้แค่หยดเดียวให้ส่ง C/S

ตำแหน่งในการทำ joint aspiration

• First carpometacarpal joint: ให้ผู้ป่วยเอานิ้วโป้งบีบกับนิ้วก้อยและแพทย์ดึงนิ้วโป้งผู้ป่วยเพื่อเพิ่ม joint space ใช้ 22-, 23-gauge needle แทงตำแหน่ง proximal ต่อ base ของ first metacarpal ด้าน palmar ต่อ abductor pollicis longus tendon
• Interphalangeal, metacarpophalangeal joints: ดึงและงอนิ้วประมาณ 15-20^o ใช้ 22- ถึง 25-gauge needle แทงด้าน dorsal ของ joint space ตำแหน่ง medial หรือ lateral ต่อ central slip ของ extensor tendon
• Radiocarpal joint (wrist): ดึงมือ ทำ wrist flexion 20-30^o + ulnar deviation ใช้ 22-gauge needle แทงตำแหน่ง distal ต่อ dorsal tubercle ระหว่าง extensor pollicis longus และ common extensor tendons

• Radiohumeral joint (elbow): ทำ elbow flexion 90^o + forearm pronation คว่ำมือวางบนโต๊ะ คลำ anconeus triangle (radial head, lateral epicondyle, lateral aspect ของ olecranon tip) ใช้ 20-gauge needle แทงตำแหน่ง just distal ต่อ lateral epicondyle ชี้เข็มไปทาง medial

• Glenohumeral joint (shoulder): anterior approach นั่ง แขนอยู่ด้านข้าง มือวางบนตัก ใช้ 20-gauge needle แทงเข็มตำแหน่ง inferior และ lateral ต่อ coracoid process ชี้เข้มไปทาง posterior เข้าหา glenoid rim

• Knee: anteromedial approach ให้เหยียดเข่าสุด เท้าตั้งฉากกับพื้น ไม่เกร็ง quadriceps (บางท่านให้ทำ knee flexion 15-20^o โดยวางผ้ารองใต้เข่า) ใช้ 18-guage needle แทงด้าน medial ตำแหน่ง medial ต่อ anteromedial patellar edge 1 ซม.ระดับกึ่งกลางของ patella ชี้เข็มขนานกับพื้น ขณะที่ดูดถ้า fluid หยุดไหลอาจบีบบริเวณ suprapatellar area หรืออาจใช้ EB 6 นิ้วพันจาก groin ถึง suprapatellar area ไว้ก่อน

• Tibiotalar joint (ankle): medial (tibiotalar) approach นอนหงาย ทำ foot dorsiflexion เพื่อคลำหาร่องระหว่าง medial malleolus และ tibialis anterior แล้วให้เท้าอยู่ในท่า plantar flexion ใช้ 20- หรือ 22-gauge needle แทงตำแหน่ง just medial ต่อ tibialis anterior ชี้เข็มไปทางร่องที่ขอบหน้าของ medial malleolus อาจต้องแทงลึก 2-3 ซม.ถึงจะเข้า joint space (ถ้าแทง just anterior ต่อ medial malleolus ต้องแทงลึก 2-4 ซม.)

• Metatarsophalangeal, interphalangeal joints: นอนหงาย ดึงและทำ toe flexion 15-20^o ใช้ 22-gauge needle แทงด้าน dorsal ตำแหน่ง just medial หรือ lateral ต่อ central slip ของ extensor tendon
• Hip: ปกติจะทำโดย orthopedist โดยใช้ fluoroscopy หรือ US-guided

ภาวะแทรกซ้อน

• Infection โอกาสเกิดน้อย (1:10,000) แต่พบมากขึ้นใน immunocompromised โดยเฉพาะใน rheumatoid arthritis ภายหลังการทำ steroid injection จะเกิดการปวด บวม แดงได้ใน 12-24 ชั่วโมง (steroid flare) โดยเฉพาะใน methylprednisolone
• Bleeding โอกาสเกิดน้อย ใน hemophiliac’s joint สามารถ aspirate ได้หลังให้ clotting factor; ใน chronic warfarin therapy ก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัย (จากการศึกษา INR สูงถึง 7.8)
• Allergic reaction พบ facial และ torso flushing สัมพันธ์กับ corticosteroid injection อาจเกิดจาก preservative ที่ผสมใน steroid
• Corticosteroid-induced complication

การแปลผล synovial fluid

• String sign: ใน normal synovial fluid เมื่อหยดใส่นิ้ว สามารถยืดระหว่างนิ้วชี้และนิ้วโป้งได้ 5-10 ซม. ถ้ามี inflammation จะยืดได้ลดลง
• Cell count: WBC > 2,000/mm³ แสดงถึง inflammatory joint (sent, spec 84%), ถ้า WBC > 50,000/mm³ จะคิดถึง septic joint (37% พบ WBC น้อยกว่านี้)
• Polarizing microscope: สิ่งที่อาจพบได้แก่ calcium pyrophosphate (positively birefringent), monosodium urate (negatively birefringent), และอื่นๆ (cholesterol crystal, collagen fibrils, cartilage fragment, metallic fragment, fat globules, uric acid spherulites)

Joint arthrography (saline arthrography หรือ saline load test)

ข้อบ่งชี้: ใช้ประเมินในรายที่มีแผลใกล้ข้อว่ามี penetrating injury เข้าไปใน joint หรือไม่ มักใช้ใน joint ขนาดใหญ่

ข้อห้าม: เช่นเดียวกับการทำ arthrocentesis และไม่มี open fracture

วิธีการ

• ทำ aseptic technique
• ใช้ 20-gauge needle แทงเข้าไปใน joint space แล้วฉีด saline เข้าไปให้ joint โป่งขึ้นมาโดยปริมาณ saline ที่แนะนำได้แก่ knee 100-200 mL, elbow 20-30 mL, ankle 20-30 mL, wrist 5 mL, shoulder 40-60 mL
• ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ methylene blue เพราะทำให้เกิด inflammatory reaction และรบกวน arthroscopic evaluation
• หลังจากนั้นให้คาเข็มไว้ หมุนปิด stopcock แล้วตรวจดูว่ามีน้ำซึมออกมาจากแผลหรือไม่ ถ้าไม่มีให้ลองค่อยๆทำ passive movement ของ joint ถ้าไม่มีน้ำรั่วออกมาให้รอ 2-3 นาทีว่าน้ำค่อยๆหายไปหรือไม่ หลังจากนั้นให้ดูดน้ำออก

Ref: Robert Clinical Procedure