Hand extensor tendon injuries
Anatomy
- The six extensor compartment of wrist ประกอบไปด้วย
- abductor pollicis longus (APL) และ extensor pollicis brevis (EPB)
- extensor carpi radialis longus (ECRL) และ brevis (ECRB)
- extensor pollicis longus (EPL)
- extensor digitorum communis (EDC) II to V และ extensor indicis proprius (EIP)
- extensor digiti minimi (EDM)
- extensor carpi ulnaris (ECU).
Hanz, Kevin R et al. “Extensor tendon injuries: acute management and secondary reconstruction.” Plastic and reconstructive surgery 121 3 (2008): 109e-120e . |
การประเมิน
- Wound care (ดูเรื่อง
wound management) ตรวจ
neurovascular และ tendon
function ต้องตรวจทั้ง ROM
และ
strength testing เพื่อ
R/O partial injury แม้ว่าจะมี
complete EDC tendon laceration ก็ยังสามารถทำ
digital extension ได้จาก
juncture tendinum; บ่อยครั้งอาจต้องขยายปากแผลเพื่อดู
tendon
- แนะนำให้ film ทุกรายที่มีแผลจากกระจกบาด เพราะพบ FB ได้บ่อย อาจทำ ultrasound (ในท่าที่เกิดอุบัติเหตุ) ในรายที่สงสัย tendon laceration ที่มือ
- ในรายที่สงสัย tendon injury แต่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่นอน ให้ทำ wound care, skin suture, splint, และ refer เพื่อตรวจซ้ำในอีก 1-3 วัน (โดยปกติ hand surgeon มักไม่นิยม repair ในวันนั้นอยู่แล้ว เพราะแผลยังอาจสกปรก); พิจารณาให้ ATB 3-5 วัน
- การพิจารณารักษา tendon injury ให้พิจารณาจากตำแหน่งซึ่งแบ่งโดย Verdan ดังนี้
เตรียมตัว/อุปกรณ์
- Needle holder, skin hook
x 2, retractors, iris scissors, blunt-nosed scissors, small hemostat x หลายอัน,
Adson forceps x 2
- Suture material
- Completer
injury ใช้ nonabsorbable,
synthetic braided suture แนะนำกลุ่ม polyester
ได้แก่
Ethibond, Mersilene (Nylon ก็สามารถใช้
แต่จะเห็นสีใต้ผิวหนังได้); ขนาด
4-0 หรือ 5-0
สำหรับ
tendon ขนาดเล็ก;
small “plastic repair” tapered needles
- Partial
injury ใช้ synthetic
absorbable suture เช่น polyglactin
(Vicryl)
- Complex
laceration ที่มี tissue
loss และขอบ tendon ลุ่ย
แนะนำให้เย็บปิด skin
และ tendon ด้วยกัน
(dermatotenodesis) ใช้
3-0 หรือ 4-0
nylon suture เย็บ 5-10
mm จากขอบแผล ให้นิ้วอยู่ในท่า full
extension
- ทำ field block หรือ regional nerve block ให้เพียงพอ เผื่อสำหรับการขยายปากแผลด้วย
- Tourniquet พัน
cast padding ที่แขนหลายๆรอบ
ให้ยกแขนไว้ 1 นาที แล้วพัน BP
cuff ที่แขน inflate 260-280 mmHg แล้ว
clamp ไว้ด้วย hemostat
พัน
cast padding รอบ cuff
อีกหลายๆรอบ
โดยปกติผู้ป่วยจะทนได้นานประมาณ 15-20 นาที;
พิจารณาให้
IV sedation
Zone VII, VIII (wrist, distal forearm)
- บริเวณนี้มีโครงสร้างซับซ้อน
(extensor retinaculum, 12 extensor tendons, 6
synovial-lined retinacular compartments) ต้องทำ operative
repair
- เบื้องต้นให้ทำ wound care, primary skin suture, volar splint ในท่า wrist 35o extension + MCP 10-15o flexion, และ refer พบ hand surgeon ภายใน 1 สัปดาห์
- Complete tendon injury ในตำแหน่งสามารถมี
extensor function มาจาก
juncturae tendineae
ผู้ป่วยจะทำ MCP extension ได้แต่จะอ่อนแรงลง
การบาดเจ็บใน zone นี้สามารถ
repair ได้ใน ER
- บางครั้งต้องหาปลายของ tendon ที่หดเข้าในไปในแผล ให้เตรียม needle holder + 4-0 nylon suture ไว้เมื่อเห็นปลาย tendon จะได้ suture แล้วสามารถดึงไว้ได้ ปลาย tendon ฝั่ง distal มักเห็นได้ง่ายเมื่อทำ digit extension ส่วนปลายฝั่ง proximal มักต้องขยายปากแผล หรือใช้ forceps ยก skin ขึ้นมาอาจเห็น blood-stained tunnel ที่มีปลาย tendon อยู่ภายใน
- Tendon repair ใช้ 3-0 หรือ 4-0 nonabsorbable suture เย็บแบบ modified Kessler หรือ modified Bunnell core suture technique ถ้า tendon มีขนาดเล็กอาจเย็บแบบ figure-of-eight หรือ horizontal mattress suture เมื่อเย็บเสร็จให้ทำ passive test ของ MCP flexion เพื่อดูว่า tendon ไม่ถูก shortening มากเกินไป
- เพื่อเสริมความแข็งแรงของ tendon อาจเพิ่มจำนวนไหมที่เชื่อมระหว่าง tendon 2 ฝั่ง (4 เส้นแทน 2 เส้น) ได้แก่ MGH , Kreckow-Thomas, หรือ four-strand modified Bunnell technique; หรือทำ peripheral suture เสริม โดยใช้ synthetic absorbable material (5-0 polyglycolic, polyglactin) ทำ running cross-stitch suture โดยรอบหรือเฉพาะฝั่ง dorsal
- Partial injury ไม่มีเกณฑ์ตายตัวในการรักษา โดยทั่วไปจะ repair เมื่อ laceration > 50%, splint 3-4 สัปดาห์ (ทุกราย) และ refer ไป F/U ต่อไป
- หลังจาก repair
tendon แล้วให้ใส่ volar
splint ในท่า wrist
30-45o extension + affected MCP neutral position + unaffected MCP 15o
flexion + DIP/PIP free ROM และนัด F/U
2 วัน (อาจเปลี่ยนมาทำ
dynamic extension splint)
- ถ้า injury
ต่อ
EIP (นิ้วชี้)
หรือ
EDM (นิ้วก้อย)
ให้
splint เฉพาะ index
หรือ
little finger
- ตำแหน่งนี้มักสงสัย human
bite injury แนะนำให้ film
เพื่อประเมิน
metacarpal head fracture, air ใน
joint space, หรือ FBs
- Human bite ให้ irrigation มากๆ ทำแผลแบบเปิด ใส่ volar splint ในท่า wrist 45o extension + MCP neutral + hand bulky dressing ให้ ATB 3-5 วัน และ F/U ใน 24-36 ชั่วโมง
- ถ้ามี tendon injury แนะนำให้ ATB 7-10 วัน (มักจะ admit ให้ IV ATB โดยเฉพาะถ้ามี open joint) และ F/U hand surgeon หลังจาก ATB ครบ
- Non-human bite และแผลค่อนข้างสะอาด
ให้ทำ skin closure, splint, และ
refer พบ hand
surgeon ภายใน 1-5
วัน
เพราะในตำแหน่งนี้การ repair จะมีทั้ง
EDC tendon และ sagittal
band ที่จะป้องกันไม่ให้ EDC
tendon subluxation จาก metacarpal
head
- Closed extensor tendon
injury (boxer’s knuckle) เกิดจากการกระแทกซ้ำๆต่อ MCP
joint capsule มักเป็นที่นิ้วกลาง จะมี EDC
subluxation ไปทาง ulnar
side โดยเฉพาะเมื่อทำ MCP
flexion การรักษามัก splint
MCP ในท่า neutral หรือ
slight flexion 6 สัปดาห์
และทำ operative repair ถ้ามาช้ากว่า
3 สัปดาห์ หรือ fail
splint
- ตำแหน่งนี้ extensor
tendon จะแบนและกว้างออก จึงมักจะเป็น incomplete
injury
- Central slip laceration หรือมี
extension lag จะ repair
โดย
hand surgeon
- Partial laceration ให้ปรึกษา
hand surgeon ก่อน โดยทั่วไปถ้าเป็น
single lateral slip laceration อาจแค่
splint หรือ repair
โดยใช้
5-0 nonabsorbable material
เย็บ running suture หรือ
simple interrupted suture with buries knot และ
splint
- Splint จะขึ้นกับ tension ในตำแหน่งที่ repair ถ้าไม่มี tension สามารถใส่ finger guard 7-10 แล้วทำ early ROM แต่ถ้า large laceration หรือมี tension ให้ splint ในท่า wrist 30o extension + MCP 30o flexion + PIP neutral โดย immobilize นิ้วชี้-กลาง หรือ นิ้วกลาง-นาง-ก้อย
- Complex partial tendon
laceration (เช่น lateral
slip โดนเลื่อย) อาจทำให้
gliding layer ระหว่าง tendon
และ
bone เสียหาย
ถ้าผู้ป่วยยังสามารถ active extension ของ
PIP ได้ แนะนำให้ทำ debridement
ขอบ
tendon ที่ลุ่ย และ splint
digit ในท่า extension (ไม่ควรพยายาม
suture) สามารถถอด splint
ใน
10 วัน แล้วทำ active
ROM
- ถ้ามี joint
penetration ต้องทำ exploration
ใน
OR และให้ IV
ATB
- Tendon laceration ให้
refer พบ hand
surgeon
- Complete central slip injury จะมาด้วย acute boutonniere (resting PIP 60o flexion เกิดจาก volar displacement ของ lateral band เพราะโดน flexor digitorum superficialis ดึง) หรืออาจมีแค่ weakened PIP extension หรือ incomplete PIP extension (loss > 15o extension เมื่อ MCP และ wrist full flexion) หรือตรวจ Elson test; ใน open injury หลังจากปรึกษา hand surgeon ถ้ายังไม่ repair tendon ให้ทำ skin suture และ splint เช่นเดียงกับ zone IV injury และนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์
- Occult isolated central
slip rupture ใน closed
injury มักเกิดจาก axial
load เช่น ลูกบอลกระแทกใส่ (“jammed”
finger) ทำให้เกิด forced
PIP flexion ในขณะที่ PIP
extension เพราะฉะนั้นในรายที่สงสัย (PIP
joint swollen, pain on flexion/extension) ให้ทำ
dorsal splint ของ PIP
ในท่า
full extension (aluminium foam, Bunnell [“safety pin”]
splint) โดยให้ MCP
และ
DIP free ROM เพื่อป้องกันการเกิด
boutonniere deformity
- zone 2 จะมี
lateral band มารวมกับเป็น TEM
(terminal extensor mechanism) เกาะที่ base
ของ
distal phalanx ทำให้เกิด DIP
extension
- Complete injury จะทำให้ flexor digitorum profundus (FDP) ดึง DIP ให้อยู่ในท่า flexion (mallet finger) ให้ปรึกษา hand surgeon ซึ่งอาจทำ external splint, K-wire placement, หรือทำ dermatotenodesis (running-type suture รวม skin และ tendon; suture removal ที่ 10-12 วัน) แล้วทำ full extension splint อย่างน้อย 6 สัปดาห์
- Occult partial injury ควรปรึกษา
hand surgeon โดยปกติถ้า laceration
< 50% อาจทำ extension
splint 7-10 วัน +/-
tendon repair; ถ้า laceration
> 50% แต่ไม่มี extension
lag ให้ปรึกษา hand surgeon ก่อน
repair
- ถ้า
repair ใน ER
ให้ใช้
running ร่วมกับ cross-stitch
suture ด้วย 5-0
nonabsorbable (Prolene) suture เพียงให้ tendon
end มา approximate กัน
ไม่ดึงจนแน่น แล้วทำ extension splint 6-8 สัปดาห์
ตามด้วย night splint 2-4 สัปดาห์
แล้วทำ active ROM exercise
- Closed tendon injuries (type I tendon-only, type II small avulsion
fx, type III > 25% articular surface) ใน type I, II ให้ extension
splint ตลอดเวลา 6-8
สัปดาห์
(DIP extension 5-10o, PIP free ROM); type III ให้
refer มักต้อง surgery
โดยเฉพาะในรายที่มี
volar subluxation ของ
distal phalanx
- Swan neck deformity (DIP flexion + PIP hyperextension) อาจเกิดขึ้นใน mallet finger ถ้ามี dorsal + proximal displacement ของ lateral bands พบใน TEM disruption ที่ได้รับการรักษาไม่ถูกต้อง
Foot extensor tendon injuries
- Tibialis anterior injury มักเกิดจาก
forceful dorsiflexion ของ
ankle ขณะที่อยู่ในท่า fixed
plantar flexion จะมี weakness
ของ
foot dorsiflexion ให้
refer พบ orthopedist
- Extensor hallucis longus
(EHL), extensor digitorum longus (EDL) มักเกิดจาก laceration
ที่
dorsum ของ foot
จะมี
weakness ของ toe
extension แนะนำให้ปรึกษา orthopedist
และมักไม่
repair ใน ER
เพราะมักจะเกิด
superficial nerve injury ระหว่างการทำ
wound exploration (เกิด
painful neuroma) มักจะ
repair ถ้าตำแหน่ง laceration
อยู่ที่
ankle, มี significant
pain หรือ flexion deformity, หรือเห็นปลายสองข้างของ
tendon และผู้ป่วยยินดีที่จะทำ prolonged
immobilization หลัง repair
(posterior splint ankle 90o, toe neutral position); ถ้าทำ
repair ใน ER
ให้ทำเหมือน
dorsum hand zone 6 injury
Flexor tendon injuries
- Flexor tendon มีความซับซ้อนทั้งทางด้าน anatomy และ biomechanic เพราะฉะนั้นบทบาทของแพทย์ฉุกเฉิน คือ ให้การวินิจฉัย รักษาเบื้องต้น และส่งต่อภายใน 1-5 วัน
- สงสัยเมื่อ มี weakness
ของ
tendon function, pain ในตำแหน่งที่บาดเจ็บเมื่อทำ
active ROM สู้กับแรงต้าน,
มี
abnormal resting position
- โดยปกติ hand
surgeon จะไม่ repair
ทันที
แต่ให้ทำ wound care, skin suture, splint (wrist 30o
flexion, MCP 70o flexion, IP 10-15% flexion), PO ATB และทำ
delayed primary repair ภายใน
10-21 วัน (มัก
repair ถ้า injury
> 25%)
Achilles tendon rupture
- มักเกิดใน
steroid use, degenerative conditions, หรือในคนสูงอายุ
โดยเฉพาะที่ใช้ fluoroquinolone
- เกิดจาก forceful plantar flexion ของ foot เช่น กระโดด ดันของหนัก มักเป็น complete rupture ตำแหน่ง 2-6 ซม.เหนือต่อตำแหน่ง tendon insertion ที่ calcaneus มักไม่เจ็บที่ tendon แต่มี heel หรือ diffuse ankle pain ผู้ป่วยจะยังขยับข้อเท้าได้ แต่มี ankle weakness และมี ecchymosis หลังจากอุบัติเหตุ 48-72 ชั่วโมง
- วินิจฉัยโดยคลำพบ tendon
defect, calf squeeze test (Thompson’s test); US อาจทำ
sonographic Thompson’s test, อาจพบ
echogenic adipose tissue (Kager’s fat)
- ให้ splint ในท่า foot mild plantar flexion (gravity equinus) และ F/U ใน 1-5 วัน
Knee extensor tendon rupture
- Quadriceps tendon rupture
ซึ่งมักเป็นในคนสูงอายุ,
มี systemic degenerative disease, arthritis, steroid use,
เกิดจาก
strong quadriceps muscle contraction ในท่า
knee partially flexion + fixed foot ที่พบบ่อยคือ
ก้าวลงบันไดพลาด แล้วได้ยินเสียงเปาะ อาจปวดเพียงเล็กน้อย อาจคลำได้ suprapatellar
gap
- ในคนอายุน้อยก็พบได้หลังจาก
basketball jump shot โดยเฉพาะถ้าใช้
steroid
- Patella tendon rupture มักพบในคนอายุ < 40 ปีในการเล่นกีฬา มี excessive load ต่อ flexed knee จะปวดและไม่สามารถเหยียดเข่าหรือเดินได้
- ทั้งสองชนิด มักจะมี large
hemathrosis อาจมี diffuse
swelling ทำให้อาจคลำไม่ได้ defect
ที่
superior หรือ inferior
ต่อ
patella ผู้ป่วยจะทำ knee
extension ไม่ได้ (ถ้าทำ
extension ได้แต่อ่อนแรงแสดงว่า medial
และ
lateral retinacula ยัง
intact อยู่)
ถ้าใส่ knee immobilizer จะเดินได้
ใน partial tear ผู้ป่วยจะเดินแบบ forward-leaning
gait
- Film อาจพบ patella avulsion fracture, low-riding patella (patella baja) หรือ high-riding patella (patella alta); MRI หรือ US ช่วยในการวินิจฉัย
- ให้ใส่ knee immobilizer + crutch และ F/U ใน 1-2 วัน
Ref:
Robert Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น