ข้อบ่งชี้
- เมื่อส่วนที่ถูกตัดขาดสามารถทำ replantation หรือ revascularization โดยที่ยังคงรักษา function ไว้ได้ นอกจากนี้ยังคำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น พิจารณาเรื่องความสวยงาม อาชีพ หรือ ความเชื่อของผู้ป่วย
- Function
recovery หลังการต่อนิ้วมักพบใน multiple
digit amputation, single-digit thumb amputation, transmetacarpal amputation,
single-digit amputation ระหว่าง DIP
joint และ flexor digitorum
superficialis
- Mechanism
of injury เรียงตามลำดับจากดีที่สุด คือ Guillotine-type
injury > crush injury > avulsion injury
- Ischemic
time ยิ่งตำแหน่ง proximal ยิ่งทน
ischemia ได้น้อย ใน warm
ischemia คือ 6-8
ชั่วโมง
แต่ถ้าเก็บที่อุณหภูมิ 4oC อาจทนได้
12-24 ชั่วโมง (distal
amputation)
- การประเมินและรักษา life-threatening injuries ต้องให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก
- แม้ว่าจะไม่สามารถทำ replantation แต่ต้องให้การดูแล amputated tissue เพราะยังสามารถนำมาทำ skin graft ได้
- Primary survey (ABCDE) ประเมินไปตาม
ATLS
- Control hemorrhage โดยทำ
direct pressure และ elevation
หรืออาจทำ
tourniquet ช่วงสั้นๆ (<
30 นาที)
โดย inflate cuff ให้สูงกว่า
SBP 30 mmHg; พยายามหลีกเลี่ยงการทำ
vascular clamps
- Secondary survey ซักประวัติ
AMPLE, ให้ IV
analgesic, tetanus prophylaxis, IV board-spectrum ATB, preoperative workup
- ประเมิน degree ของ tissue injury และ contamination; distal neurovascular status (pinprick, two-point discrimination, vascular, motor, tendon function); ดูการบาดเจ็บร่วม
- Film amputated part และ
proximal stump คลุม joint
above + joint below
- Irrigation ด้วย
NSS; ไม่ debridement
หรือ
dissection
- ห่อ amputated part ด้วย saline-moistened sterile dressing ห้ามแช่ใน saline หรือ hypotonic fluid เป็นเวลานาน
- ใส่ amputated
part ใน watertight plastic bag
แล้วใส่ใน container ที่มี
ice + water อย่างละครึ่ง
(4oC) ติดป้ายบอกชื่อผู้ป่วย ส่วนของ amputated
part เวลาในการเกิดอุบัติเหตุ และเวลาที่เริ่ม cooling
- Partial amputation ที่มี vascular compromise ให้ทำ saline irrigation, saline-moistened sterile dressing, splint, ice pack หรือ cold pack บน dressing ของ devascularized area
Special consideration
- Hand function:
การหยิบจะใช้นิ้วชี้หรือนิ้วกลางกับนิ้วโป้ง
แรงในการจับและการกำมือจะขึ้นกับนิ้วกลางและนิ้วนางเป็นหลัก ร่วมกับนิ้วโป้ง
เพราะฉะนั้นนิ้วโป้งจึงเป็นนิ้วที่สำคัญที่สุด ถ้านิ้วโป้งขาดจึงต้องพยายามต่อ
หรือถ้าไม่สำเร็จก็จะย้ายนิ้วอื่นมาแทนนิ้วโป้ง (pollicization)
- Lower extremity amputation: นิ้วเท้าจะไม่ทำ replant ส่วนขาโดยเฉพาะต่ำกว่า knee การใส่ prosthesis มักจะใช้งานได้ดี เมื่อเทียบกับการ replant ที่ต้องทำ skeletal shortening และ distal nerve regeneration ซึ่งมักได้ผลไม่ดี (ขาสั้น และไม่มีความรู้สึก) ส่วนใหญ่มักโดนจำกัดจากการที่ muscle loss ทำให้ไม่สามารถ replant ได้
- Fingertip amputation, dermal “slice” wounds
- แผลเล็ก < 10 mm2 หรือ incomplete transection ให้ทำ conservative management ได้แก่ การทำ irrigation, debridement (พยายามรักษา nail bed tissue ไว้), occlusive dressing, bandage, และ splint แนะนำให้ ATB แผลจะเกิด contraction และ healing ใน 2-3 สัปดาห์
- แผลขนาดใหญ่ > 10 mm2 ก็สามารถหายได้ด้วย secondary intention (6-8 สัปดาห์) แต่ถ้ามี volar tissue loss (โดยเฉพาะในผู้ใหญ่) มักต้องทำ partial-thickness skin grafts, full-thickness skin graft, V-Y, Kutler, island advancement flaps โดยแพทย์เฉพาะทาง
- Dermal “slice” wound ให้ทำแผล ทา ATB ointment และทำ pressure dressing นัดมาดูแผลใน 48-72 ชั่วโมง หลังจากนั้นให้เปลี่ยนแผลเอง (nonadherent dressing) ทุกวัน 10-14 วัน อาจใส่ finger splint
- Penis, ear, nose
amputation แนะนำให้ทำ replantation
โดย
penis ต้องทำ microsurgery
ทำ
preserved หรือทำ urethra
reconstruction ส่วน ear
และ
nose ต้องอาศัย suture
technique ที่ดี ไม่ต้องทำ microsurgery
- Field amputation ดูจาก VDO ด้านล่าง
Ref:
Robert Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น