Allergic rhinitis

Allergic rhinitis

Pathogenesis

• คนที่เป็นโรคภูมิแพ้จะตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen) โดยการสร้าง allergen-specific IgE ขึ้น และ IgE เหล่านี้จะไปจับกับ IgE receptor บน mast cells ที่ respiratory mucosa และ basophils ที่  peripheral blood หลังจากนั้นเมื่อสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้เดิมอีก allergen จะถูกจับและทำให้เกิด cross-linking ของ IgE บนผิวของ mast cell ซึ่งจะกระตุ้นและเกิดการหลั่ง inflammatory mediators ต่อไป
• Nasal mast cells จะหลั่ง histamine, prostaglandins, leukotrienes, platelet-activating factors (PAF), และ bradykinin ทำให้เกิดอาการต่างๆตามมา นอกจากนี้ยังพบว่ามี tissue eosinophilia และ eosinophil-derived mediators ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด nasal epithelial injury, desquamation, subepithelial fibrosis, และ hyper-responsiveness
• Allergic nasal response ประกอบด้วย immediate phase ระดับสูงสุดที่ 15-30 นาทีหลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ เกิดจาก mast cell degranulation และ mediator release; และ late phase ระดับสูงสุดที่ 6-12 ชั่วโมง เกิดจาก nasal tissue infiltration จาก eosinophil, basophils, และ inflammatory cells อื่นๆ

H&P

• จะมาด้วยอาการจาม คัดจมูก น้ำมูกไหล คันตา คันจมูก คันเพดานปาก
• ถ้าไม่ได้รักษาจะส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตอย่างมาก โดยเฉพาะการนอน ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง ในเด็กและวัยรุ่นพบว่าสัมพันธ์กับกระบวนการรับรู้และจิตใจ เช่น โรคสมาธิสั้น การเรียนและการกีฬาไม่ดี และขาดความภูมิใจในตนเอง ส่วนในผู้ใหญ่พบว่าสัมพันธ์กับความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า ประสิทธิภาพการทำงานและทางเพศลดลง
• รูปแบบของอาการแบ่งออกเป็น
• Intermittent (มีอาการ < 4 วันต่อสัปดาห์ หรือต่อเนื่อง < 4 สัปดาห์) หรือ Persistent (> 4 วันต่อสัปดาห์ หรือต่อเนื่อง > 4 สัปดาห์)
• Mild (ไม่รบกวนชีวิต) หรือ Moderate-severe (รบกวนการนอน รบกวนการเรียน/การทำงาน รบกวนกิจวัตรประจำวัน/งานอดิเรก/การออกกำลังกาย หรืออาการที่มีรบกวนชีวิต)
• ในคนที่ได้รับสารก่อภูมิแพ้อย่างต่อเนื่อง ทำให้มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกตลอดเวลา พบว่าร่างกายจะยิ่งมีความไวขึ้น (priming effect) จะมีอาการแม้ได้รับสารก่อภูมิแพ้ในขนาดต่ำๆหรือเมื่อสัมผัสกับสิ่งกระตุ้นอื่นๆที่ไม่จำเพาะ (hyper-reactivity) เช่น ควันบุหรี่ สารระเหย กลิ่นแรงๆ น้ำหอม เป็นต้น
• ตรวจร่างกาย
• ใน active allergic rhinitis อาจตรวจพบ infraorbital edema and darkening (allergic shiners), line below lower lids (Dennie-Morgan lines), transverse nasal crease (allergic salute), high arched palate/mouth breathing/dental malocclusion (allergic facies)
• HEENT อาจตรวจพบ pale nasal mucosa และ turbinate edema, clear rhinorrhea, hyperplastic lymphoid tissue ที่ posterior pharynx (cobblestoning), retracted TM หรือ serous fluid อยู่หลัง TM
• โรคร่วมที่พบได้แก่ allergic conjunctivitis, sinusitis, asthma, atopic dermatitis, oral allergy syndrome (contact urticaria จาก pollen-related protein ในผัก/ผลไม้บางอย่าง), eustachian tube dysfunction, sleep-disordered breathing, anosmia, migraine headache เป็นต้น

Ix:

• Imaging ในรายที่สงสัยโรคร่วม เช่น chronic rhinosinusitis, หรือสงสัย anatomical anomaly (facial trauma, unilateral congestion)
• Allergen-specific testing (prick skin tests, serum testing for IgE) พิจารณาทำในรายที่การวินิจฉัยไม่แน่นอน รักษาแล้วยังคุมอาการได้ไม่ดี หาสิ่งกระตุ้นไม่พบ หรือ อยากหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้มากกว่าการใช้ยา

DDx โรคที่ทำให้เกิดอาการทางจมูก เช่น infectious rhinitis, chronic nonallergic rhinitis, chronic rhinosinusitis, rhinitis medicamentosa, rhinitis from systemic medication (OCP, antihypertensive, erectile dysfunction drugs, NSAIDs, psychiatric medication), atrophic rhinitis, rhinitis from hormonal changes (pregnancy, hypothyroidism), unilateral rhinitis (FB, tumor, nasal polyp [NARES]), rhinitis from immunologic disorders (Wegener’s, relapsing polychondritis)

Tx:

• หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ จากการซักประวัติ +/- specific allergy testing
• เด็กอายุ < 2 ปี ที่มีอาการมักไม่ใช้ allergic rhinitis เพราะธรรมชาติของโรคต้องใช้เวลาสัมผัส allergen 2-3 ปีก่อนจะเกิดอาการ ให้หาความผิดปกติอื่นก่อน เช่น adenoid hypertrophy, chronic rhinosinusitis
• Mild symptoms แนะนำให้ 2^nd gen-antihistamines (ยาที่ได้รับ approve ในเด็ก > 6 เดือน ได้แก่ cetirizine, fexofenadine) หรือ cromolyn sodium nasal spray 1-2 sprays TID-QID
• Severe symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น แนะนำให้ glucocorticoid nasal spray (ยาที่ได้รับ approve ในเด็ก > 2 ปี ได้แก่ mometasone furoate, fluticasone furoate, triamcinolone acetonide) ใช้ 1 spray per nostrils OD [อาจเพิ่มเป็น 2 spray per nostril แต่ไม่เกิน 2 สัปดาห์]
• เด็กอายุ > 2 ปีและผู้ใหญ่
• Mild หรือ episodic symptoms แนะนำ
• 2^nd gen-antihistamines ใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ 2-5 ชั่วโมง ได้แก่ cetirizine, fexofenadine, loratadine
• Antihistamine nasal spray ได้แก่ azelastine (> 5 ปี), olopatadine (> 12 ปี)
• Glucocorticoid nasal spray ใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ 2-3 วัน ถึงหลัง 2 วัน
• Cromolyn sodium nasal spray ใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ 30 นาที (ถ้าสัมผัสเป็นเวลาไม่นาน) หรือ 4-7 วัน (ถ้าสัมผัสเป็นเวลานาน)
• Persistent หรือ moderate-severe symptoms
• Glucocorticoid nasal spray เป็นยาหลัก (ดูด้านล่าง)
• ยาเสริมตัวที่สอง ได้แก่ antihistamine nasal spray (โดยเฉพาะใน breakthrough symptoms), 2^nd gen-antihistamines/decongestant combination, montelukast (ในรายที่มี asthma หรือ nasal polyposis ร่วมด้วย), antihistamine eye drop (ในรายที่มี allergic conjunctivitis)
• Breast feeding ยาที่ให้ได้อย่างปลอดภัย ได้แก่ nasal saline, intermittent topical decongestant, intranasal budesonide, cromolyn, cetirizine, loratadine
• Glucocorticoid nasal spray มีประสิทธิภาพมากกว่า PO antihistamine ยาพ่นจะเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 2-3 ชั่วโมง แต่ออกฤทธิ์เต็มที่ใช้เวลาหลายวัน
• ยาในกลุ่ม 2^nd generation (fluticasone propionate, mometasone furoate, ciclesonide, fluticasone furoate) จะมีการดูดซึมยา (bioavailability) ต่ำกว่ากลุ่ม 1^st generation (beclomethasone, triamcinolone, budesonide) มาก จึงเสี่ยงต่อ systemic effects น้อยกว่า
• แนะนำให้เริ่มยาขนาดสูงสุดตามอายุ เมื่อควบคุมอาการได้ให้ค่อยๆลดขนาดยาลงทุก 1 สัปดาห์ จนถึงขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล ยาทุกตัวเป็นแบบใช้วันละครั้ง (ยกเว้น flunisonide)
• แนะนำ mometasone furoate หรือ fluticasone furoate ในเด็กหรือถ้ามี allergic conjunctivitis ร่วมด้วย
• Oral antihistamines ลดอาการคัน จาม น้ำมูก แต่มีผลกับอาการคัดจมูกน้อย
• แนะนำกลุ่ม 2^nd gen antihistamine (loratadine, cetirizine, azelastine, olopatadine) หรือ 3^rd gen antihistamine (fexofenadine, desloratadine, levocetirizine) เพื่อหลีกเลี่ยง CNS side effects; cetirizine พบ sedating SE ประมาณ 10%
• Nasal decongestant (phenylephrine, oxymetazoline) อาจใช้ร่วมกับ topical corticosteroid หรือใช้ก่อนขึ้นเครื่องบิน ถ้าใช้ตัวเดียวอาจทำให้เกิด rhinitis medicamentosa หลัง 3-7 วัน
• Nasal saline irrigation สามารถใช้ในรายที่มีอาการเล็กน้อย หรือใช้ก่อนพ่น topical medication โดยอุปกรณ์ที่ใช้ล้างจมูกควรมีความจุ > 200 mL ในการล้างจมูกแต่ละข้าง สามารถล้างวันละ 1-2 ครั้งหรือตามต้องการ
• Allergen immunotherapy พิจารณาทำในรายที่มีอาการของ allergic rhinitis, allergic conjunctivitis, หรือ allergic asthma และตรวจพบ specific IgE ที่เข้าได้กับอาการ ร่วมกับเงื่อนไขอื่นๆ ได้แก่ ตอบสนองต่อยาไม่ดี (ต้องหาภาวะอื่นๆ เช่น chronic rhinosinusitis ก่อน) ทนผลข้างเคียงยาไม่ได้ ไม่ต้องการใช้ยาระยะยาว หรือ ต้องการป้องกัน allergic asthma  

Ref: Up-To-Date