วันอาทิตย์ที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2563

Coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Coronavirus disease 2019 (COVID-19)

การแพร่กระจายเชื้อ

  • ผ่านละอองฝอยขนาดใหญ่ (droplet transmission) ทางการไอ จาม และพูดคุย ถ้ามีการสัมผัสกับเยื่อบุโดยตรง ซึ่งโดยปกติละอองฝอยขนาดใหญ่จะเดินทางไปในอากาศไม่ได้เกิน 2 เมตร และการติดต่อทางการสัมผัสกับพื้นผิวที่ปนเปื้อนเชื้อแล้วมาสัมผัสกับตา จมูก หรือ ปาก อีกต่อหนึ่ง
  • มีการศึกษาพบว่าการไอ จาม สามารถทำให้เกิดละอองลอย (aerosol) ซึ่งเดินทางในอากาศได้ > 2 เมตร แต่ไม่ได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลทางระบาดวิทยา
  • พบเชื้อนอกทางเดินหายใจ เช่น ในอุจจาระ เลือด น้ำตา น้ำอสุจิ  แต่ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อ  
  • ผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ก่อนเกิดอาการ (เฉลี่ย 2.3 วันก่อนเกิดอาการ) สูงสุดที่ 0.7 วันก่อนเกิดอาการ และมักไม่แพร่เชื้อหลัง 7-10 วัน
  • ภูมิคุ้มกันที่เกิดหลังติดเชื้อลดลงในเวลาหลายเดือน อย่างน้อยเชื่อว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อซ้ำได้ในช่วง 2-3 เดือนแรก

 

ลักษณะทางคลินิก

  • ระยะฟักตัวส่วนใหญ่ประมาณ 4-5 วันหลังสัมผัสเชื้อ (< 14 วัน)
  • พบการติดเชื้อที่ไม่มีอาการ 30-40% (แต่พบความผิดปกติจาก CT 60-70%)
  • ความรุนแรงของโรค
    • อาการน้อย 81%
    • อาการหนัก (dyspnea, hypoxia) 14%
    • อาการหนักวิกฤต (respiratory failure, shock, MOF) 5%
    • อัตราการเสียชีวิตรวม 2.3%
  • อายุส่วนใหญ่ที่ต้องนอนรพ.ระหว่าง 30-79 ปี และอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นตามอายุ (8% ในคนอายุ 70-79 ปีและ 15% ในคนอายุ > 80 ปี)

 

อาการและอาการแสดง

  • ไอ (50%) ไข้ (43%) ปวดกล้ามเนื้อ (36%) ปวดศีรษะ (34%) เหนื่อย (29%) เจ็บคอ (20%) ท้องเสีย (19%) คลื่นไส้อาเจียน (12%) อื่น เช่น ไม่ได้กลิ่น ไม่รู้รส ปวดท้อง น้ำมูก (10%)
  • เวลาเฉลี่ยในการเป็น pneumonia คือ 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการ และเป็น ARDS เฉลี่ยหลัง 8 วัน
  • ภาวะแทรกซ้อนได้แก่
    • RS: ARDS (20%)
    • CVS: arrhythmia (17%), acute cardiac injury (7%), shock (9%)
    • Thromboembolic: pulmonary embolism, acute stroke
    • Inflammatory: cytokine release syndrome, GBS, multisystemic inflammatory syndrome (คล้าย Kawasaki, TSS)
    • Secondary infection (8%): bacteria, fungus (aspergillosis)
  • ระยะเวลาหายประมาณ 2 สัปดาห์ในรายที่มีอาการเล็กน้อย และ 3-6 สัปดาห์ในรายที่มีอาการหนัก

 

ความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการและภาพรังสี

  • CBC พบ lymphopenia ได้บ่อยที่สุด (90%) แต่สามารถพบ leukopenia หรือ leucocytosis ได้
  • Lab ที่มักพบผิดปกติ เช่น AST, LDH, ferritin, CRP, ESR, coagulation tests, D-dimer
  • CXR อาจปกติในระยะแรก และพบความผิดปกติสูงสุด 10-12 วันหลังเริ่มมีอาการ ได้แก่ consolidation, ground-glass opacities with bilateral, peripheral, lower lung zone
  • CT chest ลักษณะที่พบ คือ ground-glass opacifications (83%) GGO with mixed consolidation (58%), adjacent pleural thickening (52%), interlobular septal thickening (48%), air bronchograms (46%) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ bilateral, peripheral distribution, และ lower lobes
    • ทางรังสีแพทย์จะออก report เป็น typical, indeterminate, atypical for COVID-19 ดูเพิ่มเติมจาก Link 

bilateral, multifocal rounded (asterisks) and peripheral GGO (arrows) with superimposed interlobular septal thickening and visible intralobular lines (“crazy-paving”): Link

เกณฑ์การตรวจหาเชื้อ COVID-19 (กรมการแพทย์ 1/5/63)

  1. ผู้ป่วยที่มีประวัติไข้ หรือ T > 37.5oC หรือ มีอาการะบบทางเดินหายใจ (ไอ น้ำมูก เจ็บคอ หายใจเร็ว เหนื่อย) + มีประวัติสัมผัสเชื้อในช่วง 14 วัน ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
    • เดินทางไปหรือมาในพื้นที่มีการระบาด (ดู Link)
    • ประกอบอาชีพที่เกี่ยวข้องกับนักท่องเที่ยว สถานที่แออัด หรือติดต่อกับคนจำนวนมาก
    • ไปในสถานที่ชุมชน หรือสถานที่ที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล ขนส่งสาธารณะ
    • สัมผัสกับผู้ป่วยที่ยืนยัน COVID-19 โดยไม่ได้ใส่อุปกรณ์ป้องกันตนเองที่เหมาะสม
  2. ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่แพทย์ผู้ตรวจรักษาสงสัยว่าเป็น COVID-19
  3. เป็นบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุข ที่มีอาการระบบทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หรือหายใจลำบาก และ/หรือมีประวัติไข้หรือวัดอุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5oC ขึ้นไป ที่แพทย์ผู้ตรวจรักษาสงสัยว่าเป็น COVID-19
  4. พบผู้มีอาการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเป็นกลุ่มก้อน ตั้งแต่ 5 รายขึ้นไป ในสถานที่เดียวกัน ในช่วงสัปดาห์เดียวกัน โดยมีความเชื่อมโยงกันทางระบาดวิทยา

 ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ข้างต้นให้ปฏิบัติดังนี้

  • ผู้ป่วยใส่หน้ากากอนามัยบริเวณที่จัดไว้ (ไม่ต้องเป็น AIIR)
  • บุคลากรสวม PPE ที่เหมาะสม (air borne precaution + contact precaution ในคนที่ทำ nasopharyngeal swab) (ดูการถอดและใส่ชุด PPE)
  • ถ้าต้องทำ film chest ให้ทำ portable CXR
  • เก็บตัวอย่างส่งตรวจหา SARS-CoV2 ดังนี้
    • ถ้าไม่เป็น pneumonia ให้ โดยการทำ nasopharyngeal และ oropharyngeal swab ใส่ทั้งสอง swab ใน UTM หรือ VTM เดียวกัน (ดูเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจใน biosafety)
    • ถ้าเป็น pneumonia ให้เก็บ sputum ใส่ sterile container หรือ ใน UTM หรือ VTM จำนวน 1 หลอด
    • ถ้าใส่ ETT ให้เก็บ tracheal suction ใน UTM หรือ VTM จำนวน 1 หลอด
  • ในรายที่ตรวจไม่พบเชื้อ แนะนำให้ทำ home-quarantine 14 วันและส่งตรวจซ้ำถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง
  • ในรายที่ตรวจพบเชื้อให้ admit ใน single isolate room หรือ cohort ward มีระยะห่างระหว่างเตียง > 1 เมตร หรือถ้าต้องทำ aerosol generating procedure ให้เข้า AIIR

 

การรักษาที่โรงพยาบาล (Up-to-date ไม่รวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการน้อย)

Lab

  • วันละครั้ง: CBC, metabolic panels, CK, CRP, ferritin
  • วันเว้นวัน (ยกเว้นผิดปกติ หรือ ICU): PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer
  • ตรวจครั้งแรก: LDH (ผิดปกติตรวจทุกวัน), troponin (ผิดปกติตรวจทุก 2-3 วัน), ECG (ตรวจซ้ำก่อนให้ยาที่ทำให้ QTc prolong), portable CXR
  • ตรวจถ้าไม่เคยตรวจมาก่อน: hepatitis B serology, anti-HCV, HIV Ag/Ab
  • Echocardiography ในรายที่ abnormal troponin, hemodynamic compromise, หรือ suspected cardiomyopathy
  • H/C, sputum G/S + C/S เฉพาะในรายที่สงสัย bacterial infection เช่น จาก chest imaging, อาการแย่ลงเฉียบพลัน; procalcitonin (ถ้าต่ำช่วยบอกว่าไม่น่าใช่ bacterial infection แต่ถ้าสูงไม่จำเพาะ)
  • CT chest พิจารณาทำเฉพาะในรายที่อาจเปลี่ยน management

Lab ที่สัมพันธ์กับ severe COVID-19

  • D-dimer > 1000 ng/mL
  • CRP > 100 mg/L
  • LDH > 245 units/L
  • Troponin > 2 x UNL (หญิง > 9, ชาย > 14 ng/L)
  • Ferritin > 500 mcg/L
  • CPK > 2 x UNL
  • Absolute lymphocyte count < 800/microL

 

General Mx

  • Empirical ATB: ไม่ให้เป็น routine เพราะ bacterial superinfection พบไม่มาก ให้เฉพาะในรายที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน หรือในรายที่สงสัย เช่น ไข้กลับขึ้นใหม่หลังจากที่ลดลง + imaging มี new consolidation
  • VTE prophylaxis แนะนำให้ทุกราย (เช่น enoxaparin 40 mg (CrCl > 30) หรือ 30 mg (CrCl 15-30) SC OD) ถ้าไม่มีข้อห้าม
  • Antipyretic แนะนำ paracetamol ส่วน NASIDs ถ้าจำเป็นอาจใช้ในขนาดน้อยที่สุด และสามารถให้ต่อได้ในคนที่มีโรคประจำตัวที่ต้องใช้
  • หลีกเลี่ยงการใช้ nebulizer medication ควรให้ในรูป metered dose inhaler แทน
  • Chronic medication
    • ACEI/ARB สามารถเริ่มหรือใช้ต่อได้โดยไม่ต้องกังวล
    • Statins สามารถใช้ต่อได้

 

Specific therapy

Severe COVID-19 (pneumonia + O2 sat < 94% หรือใช้ ventilator support)

  • Low-dose dexamethasone 6 mg PO/IV OD x 10 วันหรือจน D/C แล้วแต่ว่าอันไหนถึงก่อน) ในรายที่ต้องให้ O2 supplement หรือใช้ ventilator support
    • ติดตามผลข้างเคียงจาการให้ steroid (hyperglycemia, infection) และถ้า Strongyloides เป็นโรคประจำถิ่นให้ยารักษาก่อนเริ่มให้ steroid
  • Remdesivir 200 mg IV D1 then 100 mg D2-D5 (ถึง D10 ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือ on mechanical ventilation/ECMO)
    • แนะนำให้ในรายที่ on mechanical ventilation หรือ ECMO ที่ intubation มาภายใน 24-48 ชั่วโมง
    • ถ้าปริมาณยามีจำกัด ให้ผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ low-flow O2 ก่อน
    • ไม่แนะนำถ้า ALT > 5 x UNL, eGFR < 30
  • ไม่แนะนำให้ hydroxychloroquine หรือ chloroquine หรือ lopinavir-ritonavir

Non-severe COVID-19

 

การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล กรณี mild case (กรมการแพทย์)

  1. พักในโรงพยาบาล 2-7 วัน หรือนานกว่าขึ้นกับอาการและความรุนแรงของโรค
  2. เกณฑ์การพิจารณาจำหน่ายผู้ป่วย
    • ผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นและผลถ่ายภาพรังสีปอดไม่แย่ลง
    • อุณหภูมิไม่เกิน 37.8oC ต่อเนื่อง 48 ชั่วโมง
    • Respiratory rate ไม่เกิน 20 ครั้ง/นาที
    • SpO2 at room air 95% ขึ้นไป ขณะพัก
  3. ย้ายไปหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ COVID-19 หรือโรงพยาบาลที่รัฐจัดให้ (designated hospital) จนครบ 14 วัน เมื่อกลับบ้านแล้วให้ปฏิบัติตาม คำแนะนำการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน หากสภาพแวดล้อมของบ้านหรือที่พักอาศัยไม่เอื้ออำนวยต่อการแยกตัวจากผู้อื่น อาจจะให้พักใน designated hospital จนครบ 30 วันนับจากเริ่มป่วย
  4. เมื่ออาการดีขึ้น แพทย์จำหน่ายผู้ป่วยได้ โดยไม่ต้องทำ swab ซ้ำ
  5. หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว หากมีอาการให้พิจารณาตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาตามความเหมาะสม

กรณีที่ผู้ป่วยกลับบ้านก่อน 30 วัน หลังจากเริ่มป่วย ให้ปฏิบัติตัวดังนี้

  1. หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ชิดกับบุคคลอื่นในที่พักอาศัย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ เด็กเล็ก ผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่างๆ ควรสวมหน้ากาก อนามัยตลอดเวลาหากยังมีอาการไอจาม
  2. หากจำเป็นต้องเข้าใกล้ผู้อื่นต้องสวมหน้ากากอนามัยและอยู่ห่างอย่างน้อย 1 เมตร
  3. ในกรณีที่เป็นมารดาให้นมบุตร ยังสามารถให้นมบุตรได้ เนื่องจากไม่พบเชื้อในน้ำนม มารดาควรสวมหน้ากากอนามัยและ ล้างมืออย่างเคร่งครัดทุกครั้งก่อนสัมผัสทารกหรือให้นมบุตร
  4. แยกสิ่งของส่วนตัว ไม่ใช้ร่วมกับผู้อื่น เช่น จาน ชาม ช้อนส้อม แก้วน้ำ ผ้าเช็ดตัว โทรศัพท์ คอมพิวเตอร์
  5. ไม่ร่วมรับประทานอาหารกับผู้อื่น ควรแยกรับประทานคนเดียว
  6. แยกซักเสื้อผ้า ผ้าปูเตียง หรือผ้าขนหนู ฯลฯ ด้วยน้ำและสบู่หรือผงซักฟอก
  7. แยกถุงขยะของตนต่างหาก ผูกปากถุงให้สนิทก่อนทิ้งรวมกับขยะทั่วไปหลังจากนั้นต้องล้างมือด้วยน้ำและสบู่ทุกครั้ง
  8. ใช้ห้องน้ำแยกจากผู้อื่น หากจำเป็นต้องใช้ห้องน้ำร่วมกัน ให้ใช้เป็นคนสุดท้าย ให้ปิดฝาชักโครกก่อนกดน้ำทำความสะอาด
  9. ระหว่างการแยกตัว ควรทำความสะอาดพื้นที่ที่พักและวัสดุอุปกรณ์ที่มีการสัมผัสบ่อยๆ ได้แก่ เครื่องเรือน เครื่องใช้ (เช่น เตียง โต๊ะ เก้าอี้ โทรศัพท์บ้าน) ด้วยน้ำและผงซักฟอกอย่างเหมาะสมกับวัสดุอุปกรณ์นั้นๆ
  10. นอนพักผ่อนมากๆ ในห้องที่อากาศไม่เย็นเกินไปและมีอากาศถ่ายเทสะดวก
  11. หากมีอาการป่วยเกิดขึ้นใหม่หรืออาการเดิมมากขึ้น เช่น ไข้สูง ไอมาก เหนื่อย แน่นหน้าอก หอบ หายใจไม่สะดวก เบื่ออาหาร ให้รีบโทรศัพท์ติดต่อสถานพยาบาล หากต้องเดินทางมาสถานพยาบาล ไม่ใช้รถหรือเรือสาธารณะ แนะนำให้ใช้รถยนต์ส่วนตัวและให้เปิดหน้าต่างรถยนต์ไว้เสมอหรือขอรถพยาบาลมารับ

หลังจากครบ 30 วันนับจากเริ่มป่วย สามารถกลับเข้าทำงานและอยู่ร่วมกับผู้อื่นได้ตามปกติ โดยต้องรักษาสุขอนามัย ส่วนบุคคลเช่นเดียวกับคนทั่วไปเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ

***Up-To-Date แนะนำว่าการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากรพ.ได้เมื่ออาการดีขึ้น ถ้าผู้ป่วยสามารถทำ self-isolation ที่บ้านต่อได้ และผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการติดตามอาการ (เช่น telehealth) และแนะนำให้คนที่หายจากโรคบริจาค convalescent plasma

 

การป้องกันในโรงพยาบาล

  • ทำการคัดกรองที่จุดทางเข้าโรงพยาบาล (อาจมีจุดคัดกรองก่อนเข้าตรวจแต่ละแผนกเพิ่ม) ในคนที่มีอาการ (ไข้ ไอ เหนื่อย) ให้สวม facemask และให้แยกไปจุดพักคอยที่อยู่ห่างจากจุดพักคอยปกติอย่างน้อย 2 เมตร ทำการประเมินตามเกณฑ์การตรวจหา COVID-19 ข้างต้น
  • บุคลากรให้ทำ standard, contact, และ droplet precaution ร่วมกับ eye/face protection และให้ทำ airborne precaution เฉพาะเมื่อต้องทำ aerosol-generating procedures เช่น tracheal suction, non-invasive ventilation, tracheotomy, CPR, manual ventilation, bronchoscopy
  • บุคลากรทางการแพทย์ที่อาจสัมผัสโรคให้ทำ self-monitoring คือ ให้วัดไข้วันละสองครั้ง และสังเกตว่ามีอาการทางเดินหายใจหรือไม่ เช่น ไอ เหนื่อย เจ็บคอ เป็นต้น และในรายที่มีความเสี่ยงปานกลาง-สูงให้หยุดทำงานเป็นเวลา 14 วันหลังจากสัมผัสโรค
    • High risk ได้แก่ บุคลากรไม่ได้ป้องกันตา จมูก ปาก ในขณะที่ทำ aerosol-generating procedures
    • Medium risk ได้แก่ บุคลากรใกล้ชิดกับผู้ป่วยเป็นเวลานาน (> 1-2 นาที) โดยที่เยื่อบุหรือมืออาจสัมผัสกับ secretion/excretion
    • Low risk ได้แก่ บุคลากรใส่ PPE ทั้งหมด (respirator, eye protection, gloves, gown) เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นเวลานาน
  • Environmental disinfection ดู CDC หรือ biosafety


การป้องกันในชุมชน

  • ล้างมือบ่อยๆ (น้ำ + สบู่ > 20 วินาที) หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี alcohol > 60% ถูมือจนแห้ง โดยเฉพาะเมื่อสัมผัสสิ่งของในที่สาธารณะ หรือหลังจากไอ จาม สั่งน้ำมูก

  • หลีกเลี่ยงการใช้มือที่ไม่ได้ล้างจับใบหน้า โดยเฉพาะตา จมูก ปาก
  • หลีกเลี่ยงการไปในที่คนมาอยู่รวมกัน โดยเฉพาะในที่ที่อากาศถ่ายเทไม่ดี
  • ในชุมชนที่มีคนติดเชื้อ SAR-CoV2 ควรกระตุ้นให้ทำ social distancing โดยอยู่ห่างกัน 2 เมตร
  • ทุกคน (ยกเว้นเด็ก < 2 ปี หรือคนที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้) ควรสวมหน้ากากผ้าเมื่อออกไปในที่สาธารณะเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อให้คนอื่น (เราอาจติดเชื้อโดยที่ไม่มีอาการ)
    • ไม่แนะนำให้คนที่ไม่มีอาการสวม medical mask ยกเว้นคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อภายในบ้าน (เนื่องจากการจำกัดของทรัพยากร)
    • ถ้าไม่ได้สวมหน้ากากผ้าในขณะอยู่ในที่สาธารณะ ให้ปิดปาก/จมูกเมื่อไอ หรือจามด้วยกระดาษชำระ หรือใช้ด้านในของข้อศอก หลังจากนั้นให้ทิ้งกระดาษชำระในถังขยะ แล้วล้างมือทันที

  • การทำความสะอาดของใช้
    • เช็ดพื้นผิวที่ต้องสัมผัสบ่อยๆ เช่น โต๊ะ ลูกบิดประตู สวิตซ์ไฟ มือถือ คีย์บอร์ด 
    • ของใช้ประเภทผ้าให้ซักโดยตั้งอุณหภูมิไว้สูงสุด (สามารถซักผ้าของคนติดเชื้อร่วมกับของคนอื่นได้) ไม่สะบัดผ้าก่อนซัก
  • Self-Isolation สำหรับคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 หรือกำลังรอผลตรวจ หรือมีอาการป่วย (ไข้ ไอ เหนื่อย) โดยการให้อยู่แต่ภายในบ้าน (ดูกรณีผู้ป่วยกลับบ้านก่อน 30 วันในตารางข้างต้น)
  • Self-Quarantine คือ คนที่เดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง หรือใกล้ชิดคนที่สงสัยติดเชื้อ ให้อยู่แต่ในบ้าน 14 วัน สังเกตอาการ และวัดอุณหภูมิกายวันละ 2 ครั้ง
  • Self-Monitor คือ ถ้ามีคนภายในบ้านที่อาจสัมผัสเชื้อ ให้สังเกตอาการไข้ ไอ หายใจเหนื่อย วัดอุณหภูมิกายเมื่อมีอาการ และทำ social distancing
  • การดูแลจิตใจในวิกฤติโควิด-19 โดยกรมสุขภาพจิต




Ref: Up-To-Date; Healthcare Personnel with Potential Exposure to COVID-19 (CDC), Clean & Disinfection (CDC); กรมการแพทย์

เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)