Coronavirus
disease 2019 (COVID-19)
- แนวทางการดำเนินงานสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ จากกรมควบคุมโรค
- ดูจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อและเสียชีวิตล่าสุดจาก
WHO
และ European
CDC
การแพร่กระจายเชื้อ
- ผ่านละอองฝอยขนาดใหญ่ (droplet transmission) ทางการไอ จาม และพูดคุย ถ้ามีการสัมผัสกับเยื่อบุโดยตรง ซึ่งโดยปกติละอองฝอยขนาดใหญ่จะเดินทางไปในอากาศไม่ได้เกิน 2 เมตร และการติดต่อทางการสัมผัสกับพื้นผิวที่ปนเปื้อนเชื้อแล้วมาสัมผัสกับตา จมูก หรือ ปาก อีกต่อหนึ่ง
- มีการศึกษาพบว่าการไอ จาม สามารถทำให้เกิดละอองลอย (aerosol) ซึ่งเดินทางในอากาศได้ > 2 เมตร แต่ไม่ได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลทางระบาดวิทยา
- พบเชื้อนอกทางเดินหายใจ เช่น ในอุจจาระ เลือด น้ำตา น้ำอสุจิ แต่ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อ
- ผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ก่อนเกิดอาการ (เฉลี่ย 2.3 วันก่อนเกิดอาการ) สูงสุดที่ 0.7 วันก่อนเกิดอาการ และมักไม่แพร่เชื้อหลัง 7-10 วัน
- ภูมิคุ้มกันที่เกิดหลังติดเชื้อลดลงในเวลาหลายเดือน อย่างน้อยเชื่อว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อซ้ำได้ในช่วง 2-3 เดือนแรก
ลักษณะทางคลินิก
- ระยะฟักตัวส่วนใหญ่ประมาณ 4-5 วันหลังสัมผัสเชื้อ (<
14 วัน)
- พบการติดเชื้อที่ไม่มีอาการ 30-40% (แต่พบความผิดปกติจาก CT 60-70%)
- ความรุนแรงของโรค
- อาการน้อย
81%
- อาการหนัก
(dyspnea, hypoxia) 14%
- อาการหนักวิกฤต (respiratory failure, shock, MOF) 5%
- อัตราการเสียชีวิตรวม 2.3%
- อายุส่วนใหญ่ที่ต้องนอนรพ.ระหว่าง 30-79 ปี และอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นตามอายุ (8% ในคนอายุ 70-79 ปีและ 15% ในคนอายุ > 80 ปี)
อาการและอาการแสดง
- ไอ
(50%) ไข้ (43%) ปวดกล้ามเนื้อ
(36%) ปวดศีรษะ (34%) เหนื่อย (29%)
เจ็บคอ
(20%) ท้องเสีย (19%) คลื่นไส้อาเจียน (12%) อื่น เช่น ไม่ได้กลิ่น
ไม่รู้รส ปวดท้อง น้ำมูก (10%)
- เวลาเฉลี่ยในการเป็น pneumonia คือ 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการ และเป็น ARDS เฉลี่ยหลัง 8 วัน
- ภาวะแทรกซ้อนได้แก่
- RS:
ARDS (20%)
- CVS: arrhythmia (17%), acute cardiac injury (7%), shock (9%)
- Thromboembolic: pulmonary
embolism, acute stroke
- Inflammatory: cytokine release syndrome, GBS, multisystemic inflammatory syndrome (คล้าย Kawasaki, TSS)
- Secondary
infection (8%): bacteria, fungus (aspergillosis)
- ระยะเวลาหายประมาณ 2 สัปดาห์ในรายที่มีอาการเล็กน้อย และ 3-6 สัปดาห์ในรายที่มีอาการหนัก
ความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการและภาพรังสี
- CBC พบ lymphopenia ได้บ่อยที่สุด (90%) แต่สามารถพบ leukopenia หรือ leucocytosis ได้
- Lab ที่มักพบผิดปกติ เช่น AST, LDH, ferritin, CRP, ESR, coagulation tests, D-dimer
- CXR อาจปกติในระยะแรก และพบความผิดปกติสูงสุด 10-12 วันหลังเริ่มมีอาการ ได้แก่ consolidation, ground-glass opacities with bilateral, peripheral, lower lung zone
- CT chest ลักษณะที่พบ คือ ground-glass opacifications (83%) GGO with mixed consolidation (58%), adjacent pleural thickening (52%), interlobular septal thickening (48%), air bronchograms (46%) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ bilateral, peripheral distribution, และ lower lobes
- ทางรังสีแพทย์จะออก report เป็น typical, indeterminate, atypical for COVID-19 ดูเพิ่มเติมจาก Link
bilateral, multifocal rounded (asterisks) and peripheral GGO (arrows) with superimposed interlobular septal thickening and visible intralobular lines (“crazy-paving”): Link |
เกณฑ์การตรวจหาเชื้อ COVID-19
(กรมการแพทย์ 1/5/63)
- ผู้ป่วยที่มีประวัติไข้ หรือ T > 37.5oC หรือ มีอาการะบบทางเดินหายใจ (ไอ น้ำมูก เจ็บคอ หายใจเร็ว เหนื่อย) + มีประวัติสัมผัสเชื้อในช่วง 14 วัน ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
- เดินทางไปหรือมาในพื้นที่มีการระบาด (ดู Link)
- ประกอบอาชีพที่เกี่ยวข้องกับนักท่องเที่ยว สถานที่แออัด หรือติดต่อกับคนจำนวนมาก
- ไปในสถานที่ชุมชน หรือสถานที่ที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล ขนส่งสาธารณะ
- สัมผัสกับผู้ป่วยที่ยืนยัน COVID-19 โดยไม่ได้ใส่อุปกรณ์ป้องกันตนเองที่เหมาะสม
- ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่แพทย์ผู้ตรวจรักษาสงสัยว่าเป็น COVID-19
- เป็นบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุข ที่มีอาการระบบทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หรือหายใจลำบาก และ/หรือมีประวัติไข้หรือวัดอุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5oC ขึ้นไป ที่แพทย์ผู้ตรวจรักษาสงสัยว่าเป็น COVID-19
- พบผู้มีอาการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเป็นกลุ่มก้อน ตั้งแต่ 5 รายขึ้นไป ในสถานที่เดียวกัน ในช่วงสัปดาห์เดียวกัน โดยมีความเชื่อมโยงกันทางระบาดวิทยา
ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ข้างต้นให้ปฏิบัติดังนี้
- ผู้ป่วยใส่หน้ากากอนามัยบริเวณที่จัดไว้
(ไม่ต้องเป็น
AIIR)
- บุคลากรสวม
PPE ที่เหมาะสม
(air borne precaution + contact precaution ในคนที่ทำ nasopharyngeal
swab) (ดูการถอดและใส่ชุด PPE)
- ถ้าต้องทำ
film chest ให้ทำ portable
CXR
- เก็บตัวอย่างส่งตรวจหา SARS-CoV2 ดังนี้
- ถ้าไม่เป็น
pneumonia ให้
โดยการทำ nasopharyngeal และ
oropharyngeal swab ใส่ทั้งสอง swab ใน
UTM หรือ VTM
เดียวกัน
(ดูเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจใน
biosafety)
- ถ้าเป็น pneumonia ให้เก็บ sputum ใส่ sterile container หรือ ใน UTM หรือ VTM จำนวน 1 หลอด
- ถ้าใส่ ETT ให้เก็บ tracheal suction ใน UTM หรือ VTM จำนวน 1 หลอด
- ในรายที่ตรวจไม่พบเชื้อ แนะนำให้ทำ home-quarantine 14 วันและส่งตรวจซ้ำถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง
- ในรายที่ตรวจพบเชื้อให้ admit
ใน
single isolate room หรือ
cohort ward มีระยะห่างระหว่างเตียง > 1 เมตร
หรือถ้าต้องทำ aerosol generating procedure ให้เข้า AIIR
การรักษาที่โรงพยาบาล (Up-to-date ไม่รวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการน้อย)
Lab
- วันละครั้ง: CBC, metabolic panels, CK, CRP, ferritin
- วันเว้นวัน (ยกเว้นผิดปกติ
หรือ ICU):
PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer
- ตรวจครั้งแรก: LDH (ผิดปกติตรวจทุกวัน), troponin (ผิดปกติตรวจทุก 2-3 วัน), ECG (ตรวจซ้ำก่อนให้ยาที่ทำให้ QTc prolong), portable CXR
- ตรวจถ้าไม่เคยตรวจมาก่อน: hepatitis B serology, anti-HCV, HIV Ag/Ab
- Echocardiography ในรายที่ abnormal troponin, hemodynamic compromise, หรือ suspected cardiomyopathy
- H/C, sputum G/S + C/S เฉพาะในรายที่สงสัย bacterial infection เช่น จาก chest imaging, อาการแย่ลงเฉียบพลัน; procalcitonin (ถ้าต่ำช่วยบอกว่าไม่น่าใช่ bacterial infection แต่ถ้าสูงไม่จำเพาะ)
- CT chest พิจารณาทำเฉพาะในรายที่อาจเปลี่ยน management
Lab ที่สัมพันธ์กับ severe COVID-19
|
General Mx
- Empirical ATB: ไม่ให้เป็น
routine
เพราะ bacterial superinfection พบไม่มาก
ให้เฉพาะในรายที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน หรือในรายที่สงสัย เช่น
ไข้กลับขึ้นใหม่หลังจากที่ลดลง + imaging มี new consolidation
- VTE prophylaxis แนะนำให้ทุกราย (เช่น enoxaparin 40 mg (CrCl > 30) หรือ 30 mg (CrCl 15-30) SC OD) ถ้าไม่มีข้อห้าม
- Antipyretic แนะนำ paracetamol ส่วน NASIDs ถ้าจำเป็นอาจใช้ในขนาดน้อยที่สุด และสามารถให้ต่อได้ในคนที่มีโรคประจำตัวที่ต้องใช้
- หลีกเลี่ยงการใช้ nebulizer medication ควรให้ในรูป metered dose inhaler แทน
- Chronic medication
- ACEI/ARB สามารถเริ่มหรือใช้ต่อได้โดยไม่ต้องกังวล
- Statins สามารถใช้ต่อได้
Specific therapy
Severe COVID-19 (pneumonia + O2 sat < 94% หรือใช้ ventilator support)
- Low-dose dexamethasone 6 mg PO/IV OD x 10 วันหรือจน D/C แล้วแต่ว่าอันไหนถึงก่อน) ในรายที่ต้องให้ O2 supplement หรือใช้ ventilator support
- ติดตามผลข้างเคียงจาการให้ steroid (hyperglycemia, infection)
และถ้า Strongyloides
เป็นโรคประจำถิ่นให้ยารักษาก่อนเริ่มให้ steroid
- Remdesivir 200 mg IV D1 then 100 mg D2-D5 (ถึง D10 ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือ on mechanical ventilation/ECMO)
- แนะนำให้ในรายที่ on mechanical ventilation หรือ ECMO ที่ intubation มาภายใน 24-48 ชั่วโมง
- ถ้าปริมาณยามีจำกัด ให้ผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ low-flow O2 ก่อน
- ไม่แนะนำถ้า ALT > 5 x UNL, eGFR < 30
- ไม่แนะนำให้ hydroxychloroquine หรือ chloroquine หรือ lopinavir-ritonavir
Non-severe COVID-19
การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
กรณี
mild
case (กรมการแพทย์)
- พักในโรงพยาบาล 2-7 วัน หรือนานกว่าขึ้นกับอาการและความรุนแรงของโรค
- เกณฑ์การพิจารณาจำหน่ายผู้ป่วย
- ผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นและผลถ่ายภาพรังสีปอดไม่แย่ลง
- อุณหภูมิไม่เกิน 37.8oC ต่อเนื่อง 48 ชั่วโมง
- Respiratory rate ไม่เกิน 20 ครั้ง/นาที
- SpO2 at room air 95% ขึ้นไป ขณะพัก
- ย้ายไปหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ COVID-19 หรือโรงพยาบาลที่รัฐจัดให้ (designated hospital) จนครบ 14 วัน เมื่อกลับบ้านแล้วให้ปฏิบัติตาม คำแนะนำการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน หากสภาพแวดล้อมของบ้านหรือที่พักอาศัยไม่เอื้ออำนวยต่อการแยกตัวจากผู้อื่น อาจจะให้พักใน designated hospital จนครบ 30 วันนับจากเริ่มป่วย
- เมื่ออาการดีขึ้น แพทย์จำหน่ายผู้ป่วยได้ โดยไม่ต้องทำ swab ซ้ำ
- หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว หากมีอาการให้พิจารณาตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาตามความเหมาะสม
กรณีที่ผู้ป่วยกลับบ้านก่อน 30 วัน หลังจากเริ่มป่วย ให้ปฏิบัติตัวดังนี้
หลังจากครบ 30 วันนับจากเริ่มป่วย
สามารถกลับเข้าทำงานและอยู่ร่วมกับผู้อื่นได้ตามปกติ โดยต้องรักษาสุขอนามัย ส่วนบุคคลเช่นเดียวกับคนทั่วไปเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ |
***Up-To-Date แนะนำว่าการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากรพ.ได้เมื่ออาการดีขึ้น ถ้าผู้ป่วยสามารถทำ self-isolation ที่บ้านต่อได้ และผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการติดตามอาการ (เช่น telehealth) และแนะนำให้คนที่หายจากโรคบริจาค convalescent
plasma
การป้องกันในโรงพยาบาล
- ทำการคัดกรองที่จุดทางเข้าโรงพยาบาล (อาจมีจุดคัดกรองก่อนเข้าตรวจแต่ละแผนกเพิ่ม) ในคนที่มีอาการ (ไข้ ไอ เหนื่อย) ให้สวม facemask และให้แยกไปจุดพักคอยที่อยู่ห่างจากจุดพักคอยปกติอย่างน้อย 2 เมตร ทำการประเมินตามเกณฑ์การตรวจหา COVID-19 ข้างต้น
- บุคลากรให้ทำ
standard, contact, และ droplet precaution ร่วมกับ
eye/face protection และให้ทำ airborne
precaution เฉพาะเมื่อต้องทำ aerosol-generating
procedures เช่น tracheal
suction, non-invasive ventilation, tracheotomy, CPR, manual ventilation,
bronchoscopy
- บุคลากรทางการแพทย์ที่อาจสัมผัสโรคให้ทำ self-monitoring คือ ให้วัดไข้วันละสองครั้ง และสังเกตว่ามีอาการทางเดินหายใจหรือไม่ เช่น ไอ เหนื่อย เจ็บคอ เป็นต้น และในรายที่มีความเสี่ยงปานกลาง-สูงให้หยุดทำงานเป็นเวลา 14 วันหลังจากสัมผัสโรค
- High
risk ได้แก่ บุคลากรไม่ได้ป้องกันตา
จมูก ปาก ในขณะที่ทำ aerosol-generating procedures
- Medium
risk ได้แก่ บุคลากรใกล้ชิดกับผู้ป่วยเป็นเวลานาน
(> 1-2 นาที)
โดยที่เยื่อบุหรือมืออาจสัมผัสกับ secretion/excretion
- Low risk ได้แก่ บุคลากรใส่ PPE ทั้งหมด (respirator, eye protection, gloves, gown) เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นเวลานาน
- Environmental
disinfection ดู CDC
หรือ biosafety
การป้องกันในชุมชน
- ล้างมือบ่อยๆ (น้ำ + สบู่ > 20 วินาที) หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี alcohol > 60% ถูมือจนแห้ง โดยเฉพาะเมื่อสัมผัสสิ่งของในที่สาธารณะ หรือหลังจากไอ จาม สั่งน้ำมูก
- หลีกเลี่ยงการใช้มือที่ไม่ได้ล้างจับใบหน้า โดยเฉพาะตา จมูก ปาก
- หลีกเลี่ยงการไปในที่คนมาอยู่รวมกัน โดยเฉพาะในที่ที่อากาศถ่ายเทไม่ดี
- ในชุมชนที่มีคนติดเชื้อ SAR-CoV2 ควรกระตุ้นให้ทำ social distancing โดยอยู่ห่างกัน 2 เมตร
- ทุกคน (ยกเว้นเด็ก < 2 ปี หรือคนที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้)
ควรสวมหน้ากากผ้าเมื่อออกไปในที่สาธารณะเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อให้คนอื่น
(เราอาจติดเชื้อโดยที่ไม่มีอาการ)
- ไม่แนะนำให้คนที่ไม่มีอาการสวม medical mask ยกเว้นคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อภายในบ้าน (เนื่องจากการจำกัดของทรัพยากร)
- ถ้าไม่ได้สวมหน้ากากผ้าในขณะอยู่ในที่สาธารณะ ให้ปิดปาก/จมูกเมื่อไอ หรือจามด้วยกระดาษชำระ หรือใช้ด้านในของข้อศอก หลังจากนั้นให้ทิ้งกระดาษชำระในถังขยะ แล้วล้างมือทันที
- การทำความสะอาดของใช้
- เช็ดพื้นผิวที่ต้องสัมผัสบ่อยๆ เช่น โต๊ะ ลูกบิดประตู สวิตซ์ไฟ มือถือ คีย์บอร์ด
- ของใช้ประเภทผ้าให้ซักโดยตั้งอุณหภูมิไว้สูงสุด (สามารถซักผ้าของคนติดเชื้อร่วมกับของคนอื่นได้) ไม่สะบัดผ้าก่อนซัก
- Self-Isolation สำหรับคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 หรือกำลังรอผลตรวจ หรือมีอาการป่วย (ไข้ ไอ เหนื่อย) โดยการให้อยู่แต่ภายในบ้าน (ดูกรณีผู้ป่วยกลับบ้านก่อน 30 วันในตารางข้างต้น)
- Self-Quarantine คือ คนที่เดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง หรือใกล้ชิดคนที่สงสัยติดเชื้อ ให้อยู่แต่ในบ้าน 14 วัน สังเกตอาการ และวัดอุณหภูมิกายวันละ 2 ครั้ง
- Self-Monitor คือ ถ้ามีคนภายในบ้านที่อาจสัมผัสเชื้อ
ให้สังเกตอาการไข้ ไอ หายใจเหนื่อย วัดอุณหภูมิกายเมื่อมีอาการ
และทำ social distancing
- การดูแลจิตใจในวิกฤติโควิด-19 โดยกรมสุขภาพจิต
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น