Complication of AMI

Complication of AMI

Cardiogenic shock

• ในรายที่จะไม่ไป revascularization แนะนำให้ aspirin 325 mg แต่ไม่ให้ P2Y₁₂ receptor (clopidogrel, ticagrelor, ticlopidine) และไม่ให้ beta-blocker จนกว่าอาการจะคงที่
• ในรายที่มี severe hypotension (SBP < 80 mmHg) แนะนำให้ norepinephrine มากกว่า dopamine
• แนะนำให้ทำ revascularization มากกว่า fibrinolytic therapy ซึ่งควรทำ CAG ภายใน 120 นาทีหลังมาถึงรพ.
• ถ้ามี mechanical complication ให้ทำ CABG แต่ในรายที่ไม่มี mechanical complication ที่เป็น SVD หรือ DVD แนะนำให้ทำ PCI มากกว่า CABG ส่วนในรายที่เป็น TVD หรือ LM CAD อาจเลือก emergency CABG หรือ PCI ขึ้นกับความพร้อมและอัตราความสำเร็จของแต่ละรพ.

 

Mechanical complication

• ได้แก่ rupture ventricular free wall, rupture IVS, severe MR อาจมาด้วย new murmur, severe acute HF, หรือ cardiogenic shock การรักษา คือ การผ่าตัด ในระหว่างรอผ่าตัดให้การรักษาเบื้องต้น ได้แก่
• Rupture ventricular free wall ให้ IVF, inotrope, vasopressors, และ pericardiocentesis
• Rupture IVS ให้ inotrope และ vasopressors
• Rupture papillary muscle ต้องลด afterload โดยให้ nitrates, sodium nitroprusside, และ diuretic (ถ้า BP stable) และใส่ IABP

 

Conduction abnormalities

• ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ inferior wall MI มักเป็น narrow QRS complex เริ่มจาก first AV เป็น second AV และเป็น third AV block ไปตามลำดับ มักเป็น asymptomatic bradycardia rate 40-60/min และมักหายใน 5-7 วัน
• ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ anterior MI มักเกิด AV block ภายใน 24 ชั่วโมง อาจนำมาด้วย RBBB + (LAHB หรือ LPHB) และมี escape rhythm เป็น wide QRS complex อาการมักไม่คงที่จาก arrythmia หรือ pump failure
• การรักษา (ดูเรื่อง bradycardia with pulse) ถ้าอาการไม่คงที่ให้ atropine และ cardiac pacing ถ้าเป็น inferior MI ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine แนะนำให้ IV aminophylline
• Temporary transvenous pacing ใน AMI ที่มี Mobitz II หรือ third AV block, alternating RBBB/LBBB, RBBB + alternating LAHB/LPHB, asystole, symptomatic bradycardia, bradycardia-induced tachyarrhythmias (เช่น Torsades de pointes)

 

Ventricular arrhythmias

• การป้องกัน (นอกจากการรักษา ischemia) คือ การทำให้ serum K > 4.0 mEq/L และ Mg > 2.0 mg/dL รวมถึงการให้ beta-blocker และการรักษา HF
• PVC หรือ nonsustained VT ให้ beta-blocker ในรายที่อาการไม่ดีขึ้น แนะนำให้ amiodarone
• Accelerated idioventricular rhythm (AIVR) ไม่ต้องรักษา การให้ยารักษาอาจทำให้เกิด profound bradycardia
• Polymorphic VT (no QT prolongation) มักเกิดจาก recurrent MI ถ้าเป็นนาน > 10 วินาที มักกลายเป็น VF แนะนำให้ทำ CAG ซ้ำ ส่วน polymorphic VT ที่มี long QT interval (torsades de pointes) มักสัมพันธ์กับยา
• VF หรือ sustained VT รักษาตาม ACLS protocol

 

LV aneurysm และ pseudoaneurysm

• LV aneurysm ขนาดเล็ก-ปานกลาง รักษาโดยลด afterload ให้ ACEI และถ้ามี significant LV dysfunction หรือมี thrombus ใน aneurysm ให้ anticoagulant (DOAC); ถ้ามี intractable ventricular arrhythmia หรือ HF ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาทำ aneurysmectomy ร่วมกับ CABG
• LV pseudoaneurysm มีโอกาส rupture 30-45% แนะนำให้ผ่าตัด

 

Ref: Up-To-Date